尿路結石藥物地圖
結石的藥物證據有一個其他病種少見的現象：指南推薦與最大規模隨機試驗之間存在公開的張力。藥物排石這邊，SUSPEND 與 STONE 兩項大型試驗主要終點都是陰性，EAU 把推薦收緊到遠端結石 >5 mm，AUA 2026 版卻仍給出 Strong、Grade A；防復發這邊，噻嗪類用了幾十年，2023 年最大規模的 NOSTONE 試驗結果是陰性且無劑量-反應。這一頁不替任何一方站隊，把試驗與指南口徑並列擺出來：哪項試驗陰性就標陰性，哪部指南沒改就註明沒改，讀者自己權衡。相對沒有爭議的部分是飲水與枸櫞酸鹽：Borghi 1996 只靠多喝水就把 5 年復發減半，枸櫞酸鹽有兩項方向一致的雙盲試驗。
8 項試驗專頁1986–2023 年試驗跨度4 項主要終點陰性單列（SUSPEND · STONE · Furyk · NOSTONE）2 部現行指南對照（EAU 2026 · AUA 2026/醫學管理）
一、治療格局總覽
| 治療目標 | 藥物與劑量 | 作用與邊界 | 指南定位 |
|---|---|---|---|
| 促進排石（MET） | 坦索羅辛 0.4 mg 每日 1 次（α 阻斷劑類效應）；硝苯地平 30 mg 僅見於試驗，無指南推薦 | 兩項大型安慰劑對照試驗（SUSPEND、STONE）主要終點陰性；Furyk 總體陰性、5–10 mm 亞組陽性。合理定位收斂為遠端、>5 mm 結石；α 阻斷劑用於 MET 屬超說明書用藥 | EAU 2026：（遠端）輸尿管結石 >5 mm，Strong · AUA 2026：遠端 ≤10 mm、約 30 天，Strong（Grade A）；兩部指南不一致，並列於此 |
| 溶石與鹼化尿液（尿酸結石） | 鹼性枸櫞酸鹽 3–10 g/d，或碳酸氫鈉 1.5 g 每日 3 次；枸櫞酸鉀緩釋片按低枸櫞酸尿程度 30–60 mEq/d 起始 | 口服化學溶石無隨機對照試驗支援，屬長期沿用療法；尿 pH 目標 EAU 內部兩處表述不一致（正文溶石 7.0–7.2，演算法圖溶石 6.5–7.2、預防 6.2–6.8），引用須註明出處；pH 過高有磷酸鈣成石風險；患者需自測試紙調量 | EAU 2026（配套推薦 Strong） · AUA 宣告 18：枸櫞酸鉀鹼化（Expert Opinion） |
| 一般預防 · 飲水 | 飲水 2.5–3.0 L/d（EAU），以尿量達標為準 | Borghi 1996 隨機證據：只增飲水、不改飲食，5 年復發 12/99 對 27/100；是所有防復發措施裡證據最乾淨、成本最低的一項 | EAU 2026：尿量 2.0–2.5 L/d · AUA 宣告 8：尿量至少 2.5 L/d（Standard，Grade B）；兩部指南目標數字不同 |
| 高鈣尿 · 噻嗪類 | 氫氯噻嗪 25 mg/d 起始、可至 50 mg/d；氯噻酮 25 mg/d；吲達帕胺 2.5 mg/d（EAU 圖 4） | NOSTONE（2023，n=416）三劑量均未優於安慰劑、無劑量-反應，指南推薦目前未改寫；用藥需監測血鉀、血糖、尿酸，氫氯噻嗪另有皮膚癌風險提示（EAU 圖 4 注） | EAU 2026：高鈣尿 Strong · AUA 宣告 14：Standard（Grade B） |
| 低枸櫞酸尿 · 枸櫞酸鹽 | 枸櫞酸鉀 30–60 mEq/d（說明書口徑分層起始）；或鹼性枸櫞酸鹽 3–10 g/d | Barcelo 1993（低枸櫞酸尿人群）形成速率 0.1 對 1.1 顆/患者年；Ettinger 1997 枸櫞酸鉀鎂新結石形成 12.9% 對 63.6%；兩項均為小樣本試驗 | EAU 2026：Strong · AUA 宣告 15：Standard（Grade B） |
| 高尿酸尿 · 別嘌醇 | 別嘌醇 100 mg/d（EAU 圖 4）；合併高尿酸血症時 100–300 mg/d，非布司他 80 mg/d 為二線 | Ettinger 1986 的證據只限高尿酸尿且尿鈣正常者；尿酸結石本身的一線是鹼化，不是別嘌醇 | EAU 2026：Strong · AUA 宣告 16：Standard（Grade B） |
| 胱胺酸結石 | 大量飲水（成人 >3.0 L/d）＋鹼化至尿 pH 7.5–8.5；硫普羅寧 250 mg/d 起、最高 2,000 mg/d（EAU 圖 8），說明書起始 800 mg/d；D-青黴胺 2 g/d 為同類替代（說明書） | 巰基藥物不良反應不輕，只用於飲食調整與鹼化無效或結石負荷大、反覆發作者；目標尿胱胺酸濃度 <250 mg/L（說明書） | AUA 宣告 20：巰基藥物（Expert Opinion）；EAU 圖 8 未標註強度（未核實） |
| 感染性結石（鳥糞石） | 根本治療是手術儘量完全清除結石＋抗菌治療；乙醯氧肟酸 10–15 mg/kg/d（最大 1.5 g/d，說明書） | 乙醯氧肟酸不良反應發生率可達 30%（說明書），只在手術選擇窮盡後考慮；EAU 2026 口袋指南未收錄此藥；尿液酸化（氯化銨或蛋氨酸）為弱推薦 | EAU 2026：手術清除與抗生素 Strong · AUA 宣告 21：乙醯氧肟酸 Option（Grade B） |
劑量核對自 EAU《尿路結石指南》（2026 年版）演算法圖、AUA 指南宣告與 FDA 說明書（DailyMed）；指南之間、指南與試驗之間不一致處已在表中並列標註。國內獲批狀態（NMPA）逐藥核對中，本表暫不含該欄。
二、藥物試驗思維導圖
從中心向右展開三條主枝：促進排石、防復發的飲水與枸櫞酸鹽、防復發的噻嗪與別嘌醇。灰色節點為主要終點陰性試驗，本圖 8 個節點裡有 4 個，點任意節點直達專頁看陰性細節。
促進排石（MET）防復發 · 飲水與枸櫞酸鹽防復發 · 噻嗪與別嘌醇
三、試驗專頁名單
促進排石（MET）
防復發 · 飲水與枸櫞酸鹽
防復發 · 噻嗪與別嘌醇
四、怎麼讀結石的藥物證據
- MET 的分歧在指南之間，不只在試驗之間。同樣的證據庫，EAU 2026 收緊到遠端 >5 mm，AUA 2026 仍對遠端 ≤10 mm 給 Strong、Grade A。引用「指南推薦 MET」時必須註明是哪一部、哪一年，否則等於沒說。
- 亞組陽性不能改寫主要終點。Furyk 的 5–10 mm 亞組是預設亞組，可以支援「較大結石才用」的門檻，但試驗結論仍是總體陰性；亞組只有 77 例，效應量的置信區間寬達 3.1–41.6 個百分點。
- 防復發試驗要先看安慰劑組降了多少。結石活動度有自然波動，入組又常發生在發作高峰，迴歸均值會讓安慰劑組也大幅改善（Ettinger 1986 中安慰劑組結石數下降 63.4%，作者親自提醒）。拿治療前後對比、沒有平行對照的資料，在這個領域基本不可信。
- NOSTONE 之後，噻嗪要按代謝指徵用。最大規模試驗陰性且無劑量-反應，但它未限於高鈣尿人群，終點又含無症狀影像學復發。合理的讀法：無代謝評估的常規預防失去依據；尿鈣確實高、能監測副作用的患者，指南推薦目前仍在，個體化權衡。
- 溶石是經驗療法，數字都帶出處才有效。口服溶石沒有 RCT，pH 目標在 EAU 指南內部就有兩個版本。本頁表格裡每個數字都標了來源（正文/演算法圖/說明書），照著引用不會串。
- 老試驗的效應量要配著樣本量讀。Barcelo 完成者 38 例、Ettinger 1986 年 60 例，方向可信，幅度要留餘地；這也是枸櫞酸鹽類證據等級長期停在「小樣本陽性試驗加指南共識」的原因。
說明與更新日誌
本頁為藥物地圖活頁，隨新證據與指南更新修訂。全部數字以主論文摘要、試驗登記與 FDA 說明書（DailyMed）核對，指南定位核對自 EAU《尿路結石指南》（2026 年版）與 AUA 相關指南原文；摘要未載的數字不引用二手轉述；主要終點陰性的試驗（SUSPEND、STONE、Furyk、NOSTONE）在圖、表、名單三處均已標明。
- 2026 年 10 月 28 日：本頁首建，非腫瘤領域第四張藥物地圖，8 個試驗專頁同步上線。
醫學審校：麥圈醫學編輯部 · 泌尿外科專科醫師
審校日期：2026年10月28日 | 編輯政策