電切病理寫「高階別尿路上皮癌」，下一步怎麼辦？

電切手術做完，病理報告上寫著高階別尿路上皮癌，很多人第一反應是慌，第二反應是上網查，越查越亂。站內《病理報告怎麼看》講過報告的通讀方法，《膀胱腫瘤的分期與分級》講過分期和分級的定義。這篇只回答一個問題：拿到這份報告之後，接下來一步一步要做什麼。

高階別意味著什麼，要和分期合起來看

高階別描述的是細胞形態：和正常尿路上皮差別大，生長和浸潤的傾向更強。它單獨不能決定治療，必須和 T 分期合起來判讀：

• Ta 高階別：腫瘤還在黏膜表面，沒有向壁內浸潤
• T1 高階別：已經浸潤到黏膜固有層，還沒有到達肌層
• 合併原位癌（CIS）：平坦貼附在黏膜上，本身按高階別對待

按歐洲泌尿外科學會（EAU）的風險分組，T1 高階別和原位癌直接歸入高危組；Ta 高階別再疊加年齡超過 70 歲、腫瘤多發、直徑超過 3 釐米這三項中的兩項以上，同樣歸入高危組。高危組在沒有接受卡介苗灌注的人群裡，進到肌層的機率 1 年約 3.5%，5 年約 9.6%。少數人還會落進極高危組，5 年進展機率約 40%，判斷條件見後面第四節。這組數字說明兩件事：眼下多數人仍是非肌層浸潤階段，膀胱保得住；同時復發和進展的風險真實存在，後面的每一步都不能拖。

第一步：確認分期準不準，部分人要做二次電切

高階別病理出來後的第一個動作，是回頭核對第一次電切的標本夠不夠。出現下面三種情況，醫生通常會安排二次電切，時間在第一次手術後 2 到 6 周內：

• 病理分期是 T1
• 第一次電切沒有切完整，或者報告寫標本未見肌層組織
• 切除範圍或深度存疑，單憑現有標本定不準分期

二次電切的目的有兩個。一是把可能殘留的腫瘤切乾淨，T1 腫瘤第一次電切後有殘留並不少見。二是補取肌層組織，確認腫瘤到底有沒有進肌層。如果二次電切發現已經是 T2，治療路徑整體換擋，後面講的灌注方案不再適用，轉入肌層浸潤性膀胱癌的評估。所以這一步定不準，後面全都無從談起。醫生提出二次電切，不代表第一次手術做得不好，這是高階別和 T1 病例的標準流程。

第二步：膀胱灌注以卡介苗為主線，療程按年算

分期確認仍是非肌層浸潤之後，高危組的主線治療是膀胱灌注卡介苗（BCG），站內《卡介苗灌注須知》講過單次灌注的反應和注意事項，這裡講療程框架：

• 誘導期：每週灌注 1 次，共 6 次，通常在術後傷口癒合後開始
• 維持期：之後在第 3、6、12、18、24、30、36 個月各連續灌注 3 次，每週 1 次
• 總時長：高危組全劑量灌注 1 到 3 年，第 2、3 年的獲益要和副作用、就診負擔一起權衡，由醫生和患者共同決定

只做 6 次誘導就停，復發風險壓得不夠，這也是卡介苗療程和普通灌注化療最大的差別。灌注化療多用於中危組，高階別病例單靠化療灌注通常不夠。灌注期間出現發熱、尿頻尿痛加重等反應，按用藥須知篇的口徑處理，反應過重時醫生會推遲當次灌注或調整劑量，不要自己停掉整個療程。

第三步：哪些情況要認真談膀胱全切

保膀胱是多數人的預設路線，但有一組人，醫生會把根治性膀胱全切擺到桌面上一起討論：

• T1 高階別合併原位癌，再疊加年齡、多發、大腫瘤三項中的任何一項
• T1 高階別不合並原位癌，但三項臨床因素全部佔齊
• 病理出現特殊亞型，或者報告寫有脈管侵犯
• 原位癌長在攝護腺部尿道

這些屬於極高危組的特徵，5 年進展機率約 40%，拖到進肌層再切，預後會明顯變差。談全切不等於馬上要切，拒絕全切或者身體條件不適合手術的人，仍可走全劑量卡介苗 1 到 3 年的路線，前提是複查一檔都不能松。另外，卡介苗治療期間或治療後再次出現高階別腫瘤，也要重新評估，繼續灌注的意義不大時，同樣要回到全切的討論上。

紅旗訊號：出現這些情況立即就醫

治療和隨訪期間，出現下面任何一條，不要等下一次灌注或複查：

• 尿液明顯發紅，或者尿中出現血塊、排尿受阻
• 發熱超過 38.5 攝氏度，伴寒戰或腰痛
• 灌注後尿頻、尿急、尿痛持續加重，超過 2 到 3 天不緩解
• 下腹脹痛，尿量明顯減少，或者完全尿不出來

灌注後的低熱和尿路刺激症狀在 1 到 2 天內多見，超過這個範圍的高熱和寒戰要按感染處理，第一時間聯絡手術團隊。

複診與隨訪：頭兩年每 3 個月一次，之後終身隨訪

高危組的複查密度是所有分組裡最高的，EAU 給出的節奏是：

1. 術後 3 個月做第一次膀胱鏡，同時查尿細胞學，這次結果對後面風險的提示作用最大
2. 頭 2 年每 3 個月複查一次膀胱鏡和尿細胞學
3. 第 3 到 5 年改為每 6 個月一次
4. 滿 5 年後每年一次，終身隨訪，10 年無復發後又再長的病例並不罕見
5. 上尿路影像每年查一次，腎盂和輸尿管同屬尿路上皮，高階別病例要連帶監測

每次複查的病理、膀胱鏡和細胞學報告按時間順序收好。一旦複查發現新病灶，按新病理重新分層，灌注和手術方案跟著調整，這也是每次復發都要取病理的原因。

一句話收尾：高階別尿路上皮癌的下一步是固定的四步，2 到 6 周內該補的二次電切先補上，分期定準後走卡介苗誘導 6 次加維持 1 到 3 年，極高危特徵齊全時認真談全切，複查按頭兩年每 3 個月一次的節奏跟住。