NCCN 膀胱癌指南解讀：從 NMIBC 分層到 ctDNA 指導的術後治療

NCCN 膀胱癌指南覆蓋從非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）到轉移性尿路上皮癌的完整病程，更新頻率通常每年兩到三版。2026 年 JNCCN 刊出的本指南精選文章把筆墨集中在 NMIBC 的臨床表現、檢查與處理上，這也是膀胱癌患者的最大人群；與此同時，Version 2.2026 的更新摘要裡出現了兩個跨階段的新條目，一頭連著 BCG 初治的免疫聯合，一頭連著膀胱切除術後的 ctDNA 分流。本文以現行 Version 3.2026（2026 年 8 月 6 日）全文為準，JNCCN 精選文章對應 Version 1.2026；Version 2.2026 的兩個跨階段新條目已在 Version 3.2026 全文的更新摘要中逐字確認，Version 3.2026 又把圍手術期 EV 加帕博利珠單抗擴充套件到順鉑適合人群，並按 IBCG 與 FDA 檔案修訂了 BCG 無應答的定義。膀胱癌是美國第六常見癌種，2026 年估計新發 84,530 例、死亡 17,870 例，中位診斷年齡 73 歲，合併症評估貫穿全程決策。

要點速覽

• 現行版本為 Version 3.2026（2026 年 8 月 6 日）；JNCCN 精選文章（對應 Version 1.2026）本期聚焦 NMIBC；本篇已於 2026 年 11 月 11 日對照官方全文複核
• NMIBC 採用低危、中危、高危三層分層，與 EAU 的四層（含極高危）不同，治療與隨訪強度掛在分層上
• TURBT 的質量要求寫進流程：切除標本須含膀胱肌層以便判斷浸潤，檢查環節包括 CT 尿路成像等上尿路評估，強化膀胱鏡在有條件時可使用
• 全部患者要問家族史，發病年齡偏小或有 Lynch 綜合徵相關腫瘤個人史、家族史者，考慮胚系多基因檢測與遺傳諮詢轉診
• BCG 無應答高危 NMIBC：首選臨床試驗或根治性膀胱切除；保膀胱選項已明顯擴容，包括序貫吉西他濱加多西他賽、吉西他濱膀胱內緩釋系統、nogapendekin alfa 聯合 BCG、nadofaragene firadenovec；帕博利珠單抗僅限特定情形，且要警惕全身與潛在持續性毒性
• Version 2.2026 兩處新增：BCG 初治高危 NMIBC 可選 BCG 聯合度伐利尤單抗（特定情況下可用）；膀胱切除術後一年內 ctDNA 分子殘留陽性者，阿替利珠單抗列為 1 類推薦（限 FDA 批准的檢測）
• 圍手術期 EV 加帕博利珠單抗：順鉑不耐受或拒絕順鉑者仍是其唯一首選；Version 3.2026 起，順鉑適合人群也新增這一方案並列首選（術前 4 週期，術後 EV 5 週期加帕博利珠單抗 13 週期）

指南定位與版本說明

與攝護腺癌篇相同的讀法提醒適用於本指南：推薦按 1、2A、2B、3 類標註證據與共識程度，演算法頁與原則頁配合使用。膀胱癌指南的管轄範圍大於多數人的第一印象，除膀胱原發腫瘤外，還包括上尿路尿路上皮癌與尿道癌的相關路徑，但本文只解讀膀胱部分。指南把膀胱癌的臨床譜系分成三段，每段的治療目標寫得清清楚楚：NMIBC 的目標是減少復發、防止進展，同時壓低治療的不良反應；肌層浸潤非轉移者的目標是根治，這一階段最需要外科、內科與放療的多學科配合；轉移性疾病的目標是延長生存並維持生活質量。分段看目標，是讀懂後面所有條目的前提，因為同一項技術放在不同段落裡，取捨標準完全不同。版本節奏上，2026 年內先有 Version 1.2026 與 JNCCN 精選文章，Version 2.2026 在年中更新藥物條目，Version 3.2026 於 2026 年 8 月 6 日釋出，符合 NCCN「結構穩定、藥物滾動」的常見形態。本篇已於 2026 年 11 月 11 日對照 Version 3.2026 官方全文複核，仍未能核到的細節列於文末。

診斷與檢查：路徑的入口

最常見的首發表現是鏡下或肉眼血尿，也可表現為尿頻、尿急等刺激症狀。評估從診室膀胱鏡開始，有條件的機構可使用強化膀胱鏡；發現病變後安排 TURBT 確診並判斷膀胱內病變範圍，膀胱鏡前後可留取尿細胞學。吸菸是首要危險因素，初診評估就應篩查吸菸狀態並啟動戒菸干預。

影像上，指南推薦在 TURBT 之前、後勤可行的前提下完成腹盆腔 CT 或 MRI，以便更好地刻畫病變形態與可疑浸潤深度；上尿路評估不可省略，一般首選 CT 尿路成像，替代方案包括腎臟超聲或平掃 CT 加逆行腎盂造影、輸尿管鏡等組合。TURBT 本身要同時完成診斷與治療兩個目標：切除全部肉眼腫瘤，取樣須包含膀胱肌層以判斷有無浸潤，並配合麻醉下雙合診；對明顯非浸潤性的小乳頭狀多發腫瘤，雙合診可以省略。指南還把遺傳風險寫進了常規流程：膀胱癌有明確的遺傳成分，Lynch 綜合徵患者中尿路上皮癌患病率不低，因此所有患者都要認真採集家族史，符合年齡偏小、本人或家族有 Lynch 相關腫瘤等線索者，考慮胚系多基因組合檢測並轉診遺傳諮詢。這一點與 EAU 的處理習慣有別，值得中國讀者注意，國內門診對尿路上皮癌患者做系統性家族史詢問與胚系分流，目前還遠不是常規。

NMIBC：三層分層與各自的處理

NMIBC 的治療目標是在減少復發、防止進展與控制治療不良反應之間取平衡。NCCN 按低危、中危、高危三層組織路徑，判定要素與 EAU 大同小異：分期（Ta、T1、原位癌）、分級、腫瘤數目與大小、既往復發史與是否合併原位癌。但兩家切法不同：EAU 在高危之上再切出極高危一組並明確導向早期膀胱切除討論，NCCN 不單設極高危，「何時談切除」更多由高危層內的具體特徵與 BCG 治療反應來觸發。讀本站 EAU NMIBC 解讀（/guides/eau-nmibc/）時對照這一節，分層哲學差異最清楚。

低危組處理最簡，TURBT 後單次即刻膀胱灌注化療加上定期膀胱鏡隨訪即可，不做常規維持灌注。中危組在灌注化療與 BCG 之間選擇，結合復發風險、耐受與藥物可及性權衡；Version 2.2026 的腳註還給復發性低階別中危、希望避免手術的患者留了一個新選項，絲裂黴素反向熱凝膠製劑。高危組以 BCG 誘導加維持為骨架，帶原位癌者尤其如此；BCG 維持按 SWOG 排程，誘導每週一次共 6 周，之後在第 3、6、12、18、24、30、36 個月各做 3 周維持，指南給出的理想療程是中危 1 年、高危 3 年。Version 2.2026 在高危初治裡新增了一個選項：BCG 聯合度伐利尤單抗，列為「特定情況下可用」，依據是 POTOMAC 研究。這是免疫檢查點抑制劑第一次進入 BCG 初治人群的 NCCN 推薦表，類別不高，但方向值得注意，BCG 的夥伴正在從無到有。

BCG 無應答：保膀胱選項的擴容

BCG 無應答高危 NMIBC 的標準立場沒有變：根治性膀胱切除仍是最可靠的根治手段，臨床試驗與切除並列為首選去向。真正的變化在保膀胱一側，近幾年獲批的藥物讓「拒絕或不適合切除」不再只剩反覆灌注化療。Version 1.2026 的精選文章列出的其他推薦治療包括：膀胱內化療，其中以序貫吉西他濱加多西他賽最具代表性；吉西他濱膀胱內緩釋系統（TAR-200）；IL-15 受體激動劑 nogapendekin alfa inbakicept 聯合 BCG；腺病毒載體基因治療 nadofaragene firadenovec，適用於高危 BCG 無應答伴原位癌、伴或不伴乳頭狀腫瘤者。帕博利珠單抗可以考慮，但限定在特定情形，指南同時提醒其全身毒性風險更高且可能持續，使用要謹慎。Version 3.2026 還按 IBCG 與 FDA 的共識檔案修訂了 BCG 無應答的定義：充分 BCG 治療後 6 個月內復發高階別疾病、6 個月時仍持續高階別疾病（含誘導後 3 個月出現分期或分級進展）、原位癌在充分治療後 12 個月內持續或復發，三種情形都計入無應答，引用這一人群的試驗資料時先對齊新定義。

對中國讀者的落地提醒：上述保膀胱新藥截至本文寫作時均未在中國獲批上市，國內 BCG 無應答患者的現實選項仍是根治性膀胱切除、臨床試驗與膀胱內化療等既有手段，引用 NCCN 這條路徑時先核對可及性，不要把美國藥房的清單直接講成患者的治療承諾。

隨訪：強度按層遞增

NMIBC 的隨訪以膀胱鏡為核心，輔以尿細胞學，密度隨風險層級遞增：低危者間隔最長，高危與原位癌患者最密，且要定期評估上尿路：高危 NMIBC 的上尿路影像節奏在指南中寫明為基線、12 個月各一次，其後每 1 至 2 年一次，持續至 10 年。隨訪的意義不只是發現復發，風險層級本身也會隨復發情況變化，層級一變，處理與隨訪表都要跟著改。根治性膀胱切除術後的隨訪則是另一套，包括影像、尿道與上尿路監測、尿流改道相關併發症與代謝問題，具體排程本文未逐條核對全文，臨床執行時回指南原文查表。

肌層浸潤與圍手術期：EV 加帕博利珠單抗覆蓋雙人群

肌層浸潤性膀胱癌的基本框架未變：以含順鉑新輔助化療聯合根治性膀胱切除為主要路徑，保留膀胱的綜合治療留給嚴格挑選的患者。2026 年的顯著變化在圍手術期維恩妥尤單抗（EV）加帕博利珠單抗。先是順鉑不耐受或拒絕順鉑的人群：該方案在 KEYNOTE-905（EV-303）研究中取得病理完全緩解率 57%、降期率 66%、事件風險下降約 60%、死亡風險下降約 50% 的結果，2025 年獲批後成為這一人群唯一的首選方案，排程為術前 3 週期、術後 EV 6 週期加帕博利珠單抗 14 週期。Version 3.2026 又依據 KEYNOTE-B15（EV-304）研究把同一方案擴充套件到順鉑適合人群，與含順鉑化療並列首選，排程為術前 EV 加帕博利珠單抗 4 週期、術後 EV 5 週期加帕博利珠單抗 13 週期；演算法頁對不耐受人群的措辭也同步改為「不論順鉑適合與否」。這個人群過去在圍手術期幾乎無藥可用，算是近年膀胱癌治療裡補上的一塊大短板；但也要注意，EV 的皮膚、神經與代謝毒性譜與化療完全不同，圍手術期使用對團隊的毒性管理能力提出了新要求。

Version 2.2026 的另一處新增在術後：根治性膀胱切除術後一年內，經 FDA 批准的個體化腫瘤知情多重 PCR-NGS 檢測確認 ctDNA 分子殘留陽性者，阿替利珠單抗列為 1 類推薦。這條推薦把 IMvigor011 研究的邏輯寫進了路徑，即術後輔助免疫不再無差別給予，先用 ctDNA 分出真正高危的人群再決定。把分子殘留檢測結果直接寫進 1 類推薦，在 NCCN 膀胱癌指南里是第一次，檢測的可及性與標準化會成為它落地的真正瓶頸。

轉移性尿路上皮癌的一線格局自 2023 年起以 EV 加帕博利珠單抗為骨架，本輪未見方向性變化，本文不展開，可與本站 EAU 肌層浸潤性膀胱癌解讀（/guides/eau-mibc/）對照閱讀。

與 EAU 的對照

• 分層：EAU 四層（低、中、高、極高危），NCCN 三層；EAU 對極高危有明確的早期切除討論義務，NCCN 把切除時機更多掛在 BCG 反應上
• BCG 失敗的分類學：EAU 的定義體系（難治、復發、不耐受、無應答）更細，NCCN 直接以 BCG 無應答為路徑入口組織治療選項
• 新藥納入速度：NCCN 明顯更快，TAR-200、基因治療等美國獲批藥物隨即入表；EAU 的更新需經其證據綜合流程，節奏慢一拍，但對證據質量的評述更充分
• 遺傳維度：NCCN 在初診流程裡就寫入 Lynch 綜合徵篩查與胚系檢測分流，EAU 的相關內容相對靠後

臨床落地提示

• 引用 NMIBC 分層先分清體系：EAU 四層與 NCCN 三層的組名相同、內涵有別，跨指南引用療效資料時先對齊定義
• BCG 無應答患者談保膀胱之前，先講清兩件事：切除仍是根治確定性最高的選項，以及 NCCN 清單上的新藥在國內的可及性現狀
• 肌層浸潤患者，圍手術期 EV 加帕博利珠單抗已覆蓋順鉑適合與不耐受雙人群（適合人群與含順鉑化療並列首選），術前評估要新增皮膚、周圍神經與血糖方面的基線記錄
• 根治術後患者可討論 ctDNA 監測的價值與侷限：陽性者輔助免疫有 1 類推薦支援，陰性者避免過度治療的邏輯成立，但檢測本身的標準化與費用需要先講清
• 高危 NMIBC 初治談 BCG 時，可提及聯合度伐利尤單抗的新選項及其「特定情況下可用」的低類別，不誇大為標準方案

未核實清單

• 保留膀胱綜合治療（三聯療法）的入選標準與隨訪細節未在本輪展開核對
• 上尿路尿路上皮癌與尿道癌路徑不在本文範圍，其 NCCN 推薦未核
• 根治性膀胱切除術後的隨訪排程（影像、尿道與代謝監測的具體間隔）未逐條轉錄，正文只寫框架

修訂記錄

• 2026-11-11：對照 NCCN 官方全文（Version 3.2026，2026-08-06）複核修訂。版本標註由 Version 2.2026 更正為 Version 3.2026；Version 2.2026 的兩處新增（BCG 初治高危加用度伐利尤單抗、術後 ctDNA 陽性阿替利珠單抗 1 類）在全文更新摘要中逐字確認；圍手術期 EV 加帕博利珠單抗按 Version 3.2026 改為雙人群口徑，補入順鉑適合人群的 KEYNOTE-B15（EV-304）排程與不耐受人群的 KEYNOTE-905 排程；補入 BCG 維持的 SWOG 排程與理想療程、高危 NMIBC 上尿路影像隨訪節奏、Version 3.2026 修訂的 BCG 無應答定義與中危組絲裂黴素反向熱凝膠腳註；銷去原未核實清單中全文未逐頁核對與排程間隔未核對兩條

參考來源

• NCCN Clinical Practice Guidelines: Bladder Cancer, Version 3.2026（2026-08-06）官方全文（2026-11-11 複核）
• Galsky MD, et al. Enfortumab Vedotin and Pembrolizumab in Cisplatin-Eligible Bladder Cancer. N Engl J Med. 2026（KEYNOTE-B15/EV-304）
• Flaig TW, et al. Bladder Cancer, Version 1.2026, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2026;24(5). doi:10.6004/jnccn.2026.0022
• NCCN Clinical Practice Guidelines: Bladder Cancer, Version 2.2026 更新摘要（2026-06-22）
• NCCN 2026 年會膀胱癌更新綜述，The ASCO Post
• NCCN Guidelines for Patients: Bladder Cancer（基於 Version 1.2026）