CUA 泌尿系感染指南解讀：分類決定用藥，經驗治療先看國內耐藥曲線

泌尿系感染是門診最常見的感染性疾病之一，也是抗菌藥物處方最容易失守的場景：症狀像、時間緊、培養結果要等，經驗用藥的慣性就這樣形成。問題在於，中國的耐藥曲線已經把許多沿用多年的經驗方案掏空了。《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2022 版）》第 14 章《泌尿系感染診斷治療指南》是中華醫學會泌尿外科學分會（CUA）口徑的現行專科文本。本文拆讀它的分類框架與治療原則，並重點標明一處中外差異：同一套分類框架下，經驗藥物的選擇必須服從本地耐藥資料，歐美指南的一線名單不能直接搬進中國門診。

要點速覽

• 本章為全書第 14 章（原書第 636 至 680 頁）；其前身可追溯至《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015 版）》，2022 版整書將其吸納更新，截至本輪檢索未見分會就該章單獨釋出更新版
• 分類是全章的綱：單純性、複雜性、無症狀菌尿、復發性與導管相關感染分開處理；男性尿路感染按複雜性對待；複雜性、復發性與治療失敗者先送尿培養再用藥
• 無症狀菌尿的立場與 EAU 一致：除妊娠期與泌尿外科手術前等少數情形外不治療；國內臨床對體檢菌尿的過度治療仍普遍存在，是本章最有現實針對性的一條
• 耐藥現實（CHINET 2024 年全國監測）：大腸埃希菌對環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均超過 50%，對頭孢曲松的耐藥率為 52.2%，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率約 2%；以喹諾酮為預設經驗藥的習慣與資料已經脫節
• 抗菌藥物分級管理制度是本章落地的制度背景：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級三級管理，碳青黴烯類等特殊使用級藥物需經抗感染專家會診審批，指南推薦必須在這套框架內執行

指南定位與版本說明

CUA 指南歷經 2014 版、2019 版，2022 版於 2022 年 12 月在分會年會上釋出，由 CUA、中國醫師協會泌尿外科醫師分會（CUDA）與中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會（CACA-GU）共同組織編寫，黃健、張旭主編，科學出版社出版。感染章節的直接前身是 2015 年的中國專家共識，那份共識確立的分類與處理框架被本章繼承並按新資料修訂。

讀這一章要帶兩個外部座標。其一是國家衛健委《抗菌藥物臨床應用指導原則》與抗菌藥物分級管理制度，它們決定醫生實際能開什麼、開之前要走什麼程式。其二是 CHINET 中國細菌耐藥監測網的年度資料，它是國內經驗治療唯一可靠的流行病學依據。指南給出原則，監測資料校準選擇，兩者缺一不可。

分類框架：先分清，再開藥

本章的分類與本站 EAU 泌尿系感染解讀（/guides/eau-uti/）同構，臨床動作按類別分開：

• 單純性感染：非妊娠、絕經前女性，無泌尿系統結構與功能異常，急性膀胱炎與急性腎盂腎炎在此框架內處理，以短程口服治療為主
• 複雜性感染：合併梗阻、結石、留置導尿、糖尿病、免疫抑制或男性感染等情形，先處理解剖與引流問題，抗菌治療需覆蓋更廣並依據培養調整
• 無症狀菌尿：有菌無症狀，原則上不治療；妊娠期與行泌尿外科手術（尤其涉及黏膜損傷的操作）前是公認的例外，需要篩查與處理
• 復發性感染：一年內發作 3 次以上或半年內 2 次以上，先查誘因（殘餘尿、結石、行為因素），再談長期低劑量預防與性交後預防等策略，本站另有 AUA 女性復發性尿路感染解讀（/guides/aua-recurrent-uti/）可對照
• 導管相關感染：能拔管先拔管，能換管先換管，抗菌藥物解決不了定植問題

分類的價值在攔截：把無症狀菌尿攔在治療之外，把複雜性感染攔在「三天口服藥打發」之外，多數用藥錯誤在分類這一步就已經避免。

經驗治療：中國的耐藥曲線說了算

這是本章與國際指南分歧最大、也最不能含糊的部分。EAU 與 IDSA 的單純性膀胱炎一線名單（呋喃妥因、磷黴素、匹美西林等）立論於歐美相對溫和的耐藥環境；中國的環境是另一組數字。CHINET 2024 年監測覆蓋全國多家醫院臨床分離株，其中大腸埃希菌對哌拉西林、甲氧苄啶-磺胺甲唑、環丙沙星與左氧氟沙星的耐藥率均超過 50%，對頭孢曲松的耐藥率為 52.2%，提示產 ESBL 菌株在臨床分離株中已佔相當比例；對碳青黴烯類的耐藥率仍低（亞胺培南 2.0%、美羅培南 2.3%），但克雷伯菌屬的碳青黴烯耐藥率已超過 20%，防線並不寬裕。

落到處方上，結論有三條：

• 喹諾酮類不能再作為國內尿路感染的預設經驗藥。門診「尿頻尿痛先開左氧氟沙星」的慣性，在耐藥率過半的地區等於擲硬幣，且會繼續推高耐藥
• 單純性膀胱炎應回到呋喃妥因與磷黴素氨丁三醇這類老藥：兩者對大腸埃希菌保持較好活性、尿藥濃度高、對腸道菌群附帶損傷小，在國內均可及，被冷落的原因是價格低與習慣，而非療效
• 複雜性感染、腎盂腎炎與疑似 ESBL 感染，經驗覆蓋要按重症程度與本地資料升級至 β 內醯胺酶抑制劑複方或碳青黴烯類，同時受分級管理約束，特殊使用級藥物走會診審批程式

需要同時說明監測資料的邊界：CHINET 以大型教學醫院的住院與門診分離株為主，社群單純性膀胱炎的真實耐藥率通常低於這一組數字。用 CHINET 校準方向（遠離喹諾酮、重視培養）是穩妥的，用它逐字推算本地每家門診的失敗率則會 overshoot，本院與本地區的藥敏彙總才是最終依據。

特殊情形的處理要點

• 妊娠期：篩查並治療無症狀菌尿，藥物選擇受胎兒安全性約束，療程後複查培養確認清除
• 男性感染：一律按複雜性處理，療程不少於 7 天，攝護腺受累時療程顯著延長，並評估梗阻因素
• 留置導尿者：無症狀不治療、不常規更換導管抗感染；出現全身感染徵象時，先換管再留取培養送檢
• 泌尿外科手術前：菌尿篩查與處理是預防術後感染性併發症的標準動作，與無症狀菌尿「不治療」原則並不矛盾，區別在即將人為開啟尿路黏膜屏障

復發性感染：預防策略的層次

復發性尿路感染是本章中與患者生活質量關係最直接的一節，處理順序值得單獨強調。第一層是誘因排查：絕經後雌激素缺乏、殘餘尿增多、膀胱結石、性交相關因素與排尿習慣，逐項過一遍，多數患者能找到可干預項。第二層是非抗菌預防：增加飲水、排尿習慣調整，以及絕經後女性區域性雌激素治療，後者在 EAU 指南中有明確的證據位置。第三層才是抗菌預防：持續低劑量與性交後單次預防兩種模式，按發作頻率與誘因選擇，療程中定期複評，避免無限期續用。國內臨床的問題集中在順序顛倒：誘因未查、非抗菌措施未試，就直接進入長療程抗菌預防，既推高個體耐藥，也讓真正需要排查的解剖因素（結石、梗阻、殘餘尿）被掩蓋。本章把預防寫在分類框架之後，順序本身就是立場。

與 EAU 的對照

• 分類框架與無症狀菌尿立場：兩家一致，可以互引
• 經驗藥物名單：EAU 名單的成立前提是歐洲的耐藥譜，進入中國處方前必須用 CHINET 與本院資料重排，這是本章存在的核心意義
• 預防策略：EAU 對非抗菌預防（蔓越莓製品、D-甘露糖等）的證據評估更細，結論總體剋制；國內臨床對中成藥抗感染的期待更高，證據定位應如實告知患者

臨床落地提示

• 複雜性、復發性、男性與妊娠期感染：抗菌藥物之前先留尿培養，這個順序不要顛倒
• 門診單純性膀胱炎處方自查：預設選項裡若還有喹諾酮，按本地耐藥資料重新排序
• 治療 48 至 72 小時無改善，先回頭核對分類與培養結果，而不是在同一類藥物內換一種繼續
• 體檢或術前發現的菌尿，先問「屬於哪一類」，再決定治不治；不治療的決定同樣要寫進病歷並說明理由
• 碳青黴烯類等特殊使用級藥物的啟用與停用都留痕：指徵、會診意見、降階梯時間點

未核實清單

• 2022 版泌尿系感染章節（原書第 636 至 680 頁）的逐條推薦意見與各場景具體藥物、劑量與療程未能取得原文逐項核對，本文對該章節的轉述以分類框架與公開可核的國內共識、監測口徑為限，具體條目措辭以原書為準
• CHINET 2024 年資料為全國彙總口徑，各地區、各級別醫院差異明顯，本文只用其校準經驗治療方向，未推算任何單一機構的耐藥率
• 本章對真菌性尿路感染、泌尿繫結核等特殊感染的條目未展開，兩者在全書另有專章或在本章內獨立成節
• 章節執筆專家名單以原書版權頁為準，本文未列

參考來源

• 黃健，張旭，主編. 中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2022 版）[M]. 北京：科學出版社，2022（ISBN 978-7-03-073300-9），第 14 章 泌尿系感染診斷治療指南：636-680
• 尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015 版）[J]. 中華泌尿外科雜誌，2015（本章分類框架的前身檔案）
• CHINET 中國細菌耐藥監測網. 2024 年 CHINET 中國細菌耐藥監測結果（大腸埃希菌對環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均 >50%，對頭孢曲松耐藥率 52.2%，對亞胺培南、美羅培南耐藥率約 2%）
• 國家衛生健康委員會. 抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）與抗菌藥物分級管理制度相關檔案