CUA 上尿路尿路上皮癌指南解讀：中國人群佔比更高，保腎邊界更要劃清

上尿路尿路上皮癌（UTUC）在西方人群中是少見腫瘤，佔全部尿路上皮癌的 5% 至 10%，多數指南按小病種處理。在中國，它的分量明顯不同：構成比更高，性別構成相反，病因裡多了一條馬兜鈴酸的線。《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2022 版）》第 6 章《上尿路尿路上皮癌診斷治療指南》是中華醫學會泌尿外科學分會（CUA）口徑的現行專科文本。本文拆讀這一章的框架與中國人群註腳，並劃清它與 EAU 指南、與 CSCO 尿路上皮癌指南、與本指南膀胱癌章節之間的分工，避免三套檔案在同一患者身上互相打架。

要點速覽

• 本章為全書第 6 章（原書第 272 至 291 頁），是全書篇幅較短的腫瘤章節；其前身為 2018 年釋出的《上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國專家共識》，2022 版整書將其吸納為正式章節
• 中國圖景與西方不同：2018 年全國 32 家大型醫院住院患者調查顯示，UTUC 佔尿路上皮癌的 9.3% 至 29.9%，平均 17.9%，明顯高於西方的 5% 至 10%；近 20 年 2 561 例國內病例彙總中女性佔 52.6%，與西方男性佔優的構成相反
• 病因註腳是中國特色最濃的一條：含馬兜鈴酸中草藥暴露與 UTUC 發生明確相關，相關亞組女性更多、多灶更常見、合併腎功能損害比例高（國內綜述彙總可達約 59%），病史詢問必須覆蓋中草藥服用史
• 治療框架與 EAU 同構：危險分層決定保腎還是根治，高危以根治性腎輸尿管全長切除加膀胱袖狀切除為標準，低危走保腎路徑，強適應證（孤立腎、雙側病變、腎功能不全）逐例討論保腎；EAU 現行版另給部分高危患者留了擇期保腎通道（詳見分層一節），CUA 本章對應措辭未核原書；術後單次膀胱灌注與鉑類輔助化療各有其位
• 三套檔案的分工要分清：本章管診斷與外科框架，本站 CUA 膀胱癌解讀（/guides/cua-bladder-cancer/）管膀胱側的灌注與隨訪，晚期系統治療的最新藥物排序查 CSCO 尿路上皮癌年度指南（本站解讀 /guides/csco-urothelial-cancer/），不要用本章的框架條目去替代年度指南的藥物條目

指南定位與版本說明

CUA 指南歷經 2014 版、2019 版，2022 版於 2022 年 12 月在分會年會上釋出，由 CUA、中國醫師協會泌尿外科醫師分會（CUDA）與中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會（CACA-GU）共同組織編寫，黃健、張旭主編，科學出版社出版。UTUC 在 2014 版整書中並無獨立章節，2018 年先以中國專家共識形式單獨釋出，2022 版正式立章。這一沿革本身說明國內對該病的重視程度是隨病例積累逐步升格的。

本章的定位是診斷與外科決策：誰該保腎，誰該根治，術後膀胱灌注與隨訪怎麼排。系統治療部分在本章內只給原則位置，細目讓給 CSCO 年度指南，這個分工在三篇解讀之間是統一的，讀者按問題型別取檔案即可。

中國人群的特點：佔比、性別與馬兜鈴酸

先把三個數字的性質說清，它們都是構成比而非人群發病率，來源是住院病例與多中心彙總，不能直接外推為普通人群風險：

• 構成比更高：2018 年 32 家大型醫院住院患者調查中，UTUC 佔尿路上皮癌的比例在各中心間為 9.3% 至 29.9%，平均 17.9%；臺灣地區歷史資料更高，曾達 20% 至 25%
• 性別構成相反：國內近 20 年 2 561 例彙總中女性 1 347 例（52.6%）、男性 1 214 例，女性略多於男性；同批匯總還顯示中國患者總體級別偏高、分期相對偏低，女性患者的腫瘤惡性程度低於男性
• 合併腎功能損害常見：國內綜述彙總，馬兜鈴酸相關人群中合併慢性腎病的比例約為 59%，這直接影響後文含鉑化療的可行性

馬兜鈴酸是串起這三點的線索。它經尿路排洩，損傷腎小管的同時在上尿路尿路上皮留下特徵性突變（COSMIC 22 號突變特徵），中國科學院與國內團隊的基因組研究證實，攜帶該特徵的 UTUC 亞組中草藥暴露比例高、女性與多灶病變更多、腎功能更差，而預後反而相對較好。臨床動作落到一條：UTUC 患者的病史詢問必須包含中草藥與含馬兜鈴酸製劑的服用史，這既是病因判斷，也提示對側上尿路與腎功能的長期監測強度。

診斷與危險分層

診斷鏈條與 EAU 一致：CT 尿路成像為影像基準，尿細胞學與原位雜交類檢測作輔助，輸尿管鏡活檢在影像不確定或考慮保腎時提供分級依據。分層的目的只有一個，決定保腎的資格。本站 EAU UTUC 解讀（/guides/eau-utuc/）列有現行版分層條目的細目，本章框架與之同構：單發、體積小（以 2 cm 為界）、低階別（細胞學與活檢雙低）、影像無浸潤證據者歸低危；多灶、大腫瘤、高階別、腎積水或影像提示浸潤者歸高危。保腎的資格按 EAU 現行版是三層結構：低危者保腎為首選（強推薦）；孤立腎、雙側病變、嚴重腎功能不全等強制性指徵者，雖屬高危也可逐例討論（強推薦）；此外還有兩條擇期通道，腫瘤侷限於遠端輸尿管的高危患者可選遠端輸尿管切除加輸尿管膀胱再植（弱推薦，長期腫瘤學結局與根治相近、腎功能保留更好，但復發率更高、監測須加密），以弱標準為主、低階別、影像無浸潤特徵的高危患者也可逐例提出輸尿管鏡雷射消融或節段切除。CUA 本章對高危保腎的逐條措辭未取得原書核對（見文末清單），如與上述 EAU 口徑有出入以原書為準；無論走哪條通道，前提都是把復發監測的密度與補救手術的預案寫在前面。

還要承認 UTUC 分層的固有侷限：上尿路腔內活檢取材細小，術前分級與術後病理之間存在可觀的升級率，影像對肌層浸潤的判斷也不夠靈敏。換句話說，按現有工具劃出的「低危」裡混著一部分實際為高危的腫瘤。這是保腎路徑必須繫結嚴密監測與快速補救通道的結構性原因，也是各家指南對保腎指徵從嚴掌握的共同背景，新輔助治療討論熱度上升同樣與此有關：既然術前分期容易低估，就在手術前先用系統治療對沖一部分風險。

兩個爭議點如實交代。其一，術前輸尿管鏡活檢是否增加術後膀胱復發，早年回顧性資料提示相關，2025 年東亞與歐洲多中心資料傾向認為並未增加，尚無最終定論，活檢指徵仍應從嚴。其二，區域淋巴結清掃的模板範圍與生存獲益，模板清掃在高危患者中被多數學者接受，但證據等級有限，本章與 EAU 均未給出強制口徑。

治療框架：根治、保腎與圍術期

• 根治性手術：高危患者的標準是腎輸尿管全長切除加膀胱袖狀切除，遠端輸尿管與膀胱袖的處理質量直接影響區域性復發，腹腔鏡與機器人路徑在國內主流中心已是常規
• 保腎治療：低危患者可選輸尿管鏡下消融、節段性輸尿管切除等路徑；高危患者僅限強制性指徵與分層一節所述的擇期情形逐例考慮。代價是更高的區域性復發率與終身內鏡監測，適合性評估要把患者的複查依從性算進去
• 術後單次膀胱灌注：根治術後單次膀胱灌注化療可降低膀胱內復發，這一條證據明確，各家指南口徑一致，國內執行率仍有提升空間
• 圍術期系統治療：高危患者術後鉑類輔助化療有 POUT 研究支援；新輔助化療在腎功能允許者中是合理選擇，但中國 UTUC 人群合併腎功能損害比例高，順鉑適用性受限更明顯，卡鉑替代與免疫治療的 sequencing 按 CSCO 年度指南的最新排序執行，本章不替代其藥物條目
• 隨訪：膀胱鏡監測膀胱內復發、對側上尿路影像與腎功能隨訪構成主線，馬兜鈴酸暴露者的對側監測不應因年限拉長而放鬆

隨訪的強度有資料支撐：根治術後膀胱內復發在多項系列報告中佔兩至四成，多發生在術後 2 年內，這是膀胱鏡隨訪不能松的直接理由；對側上尿路復發比例低得多，但馬兜鈴酸暴露者的雙側病變背景使其不能按普通人群的低強度處理。

與 EAU、CSCO 及膀胱癌章節的分工

• 與 EAU：分層框架同構，手術原則的大方向一致，但保腎適用範圍的細目以 EAU 現行版最寬（低危、強制性指徵與兩條擇期通道並列，見分層一節），且 EAU 更新更快；CUA 本章的增量在中國人群資料與病因註腳，跨指南引用時先對齊版本年份
• 與 CSCO：CSCO 尿路上皮癌指南把膀胱與上尿路寫在同一本年度指南里，藥物排序（ADC、免疫與化療的 sequencing）以其為最新；本章的系統治療條目只作框架指引
• 與本指南膀胱癌章節：兩章同屬尿路上皮腫瘤，但灌注方案、隨訪密度與手術原則各按部位成文，NMIBC 的 BCG 排程等問題查膀胱癌章節，不要從本章類推

臨床落地提示

• UTUC 病史模板加一欄：中草藥及含馬兜鈴酸製劑服用史，陽性者同步評估腎功能與對側上尿路
• 保腎同意書談話要量化：復發率更高、監測是終身的、復發後仍可能回到根治手術，三條講明再簽字
• 根治術後單次膀胱灌注列入術後醫囑模板，避免因交接遺漏而錯過時間窗
• 含鉑方案決策前先算順鉑適用性（腎功能、聽力、神經病變、心功能），國內這批患者被腎功能一票否決的比例不低，替代路徑提前與患者交代
• 術後隨訪表同時排膀胱鏡與對側上尿路影像，兩項分開排、分開核對完成情況

未核實清單

• 2022 版上尿路尿路上皮癌章節（原書第 272 至 291 頁）的逐條推薦意見與證據等級未能取得原文逐項核對，本文對該章節的轉述以框架與公開可核的國內文獻口徑為限；分層條目的細目引自 EAU 現行版對照，本章如有個別界值差異以原書為準；其中高危患者保腎的適用範圍，正文已按 EAU 現行版口徑改準（2026-11-11 修訂），CUA 本章是否同樣設有擇期保腎通道，未核原書前不下斷言
• 32 家醫院調查與 2 561 例彙總均為住院病例構成比，本文已在正文中註明其性質，未將其表述為人群發病率
• 本章對 Lynch 綜合徵篩查的具體推薦措辭、轉移性 UTUC 的系統治療條目未逐項核對，正文只作分工指引，未展開
• 章節執筆專家名單以原書版權頁為準，本文未列

參考來源

• 黃健，張旭，主編. 中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2022 版）[M]. 北京：科學出版社，2022（ISBN 978-7-03-073300-9），第 6 章 上尿路尿路上皮癌診斷治療指南：272-291
• 上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國專家共識（2018 版）（本章的前身檔案）
• EAU Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinoma（現行版，uroweb.org）：保腎手術的擇期與強制性指徵（第 7.2.1.b 節）與對應推薦條
• The Evolution of Clinicopathological Diagnostic Features of Upper Tract Urothelial Carcinoma in China: A Summary of 2561 Cases in the Last 20 Years. Front Oncol. 2022
• 2018 年中國 32 家大型醫院住院患者調查（UTUC 佔尿路上皮癌 9.3% 至 29.9%，平均 17.9%；經國內共識與臨床決策文獻引述）
• 中國科學院. 研究揭示馬兜鈴酸突變特徵可用於識別上尿路尿路上皮癌低風險亞型，2020（AA 突變特徵亞組的暴露、性別、多灶與腎功能特徵）

修訂記錄

• 2026-11-11：按讀者複核意見修訂保腎適用範圍的表述。此前正文把保腎限定為低危與強適應證兩類，並將其表述為與 EAU 同構的框架；經回查 EAU 現行 UTUC 指南原文（第 7.2.1.b 節），EAU 在低危（保腎為首選，強推薦）與強制性指徵（逐例討論，強推薦）之外，還為部分高危患者留有擇期保腎通道：腫瘤侷限於遠端輸尿管者行遠端輸尿管切除（弱推薦），以及條件有利的高危患者逐例評估輸尿管鏡雷射消融或節段切除。正文要點速覽、分層、治療框架與對照四處已按此改準；CUA 本章對應措辭未取得原書核對，差異以原書為準（見未核實清單）