EAU 上尿路尿路上皮癌指南解讀：先分低危高危，再談保腎與切腎

上尿路尿路上皮癌（UTUC）只佔全部尿路上皮癌的 5% 到 10%，病例少，術前分期又難以精確，臨床上最容易在兩個方向出錯：把低危腫瘤連腎帶輸尿管一併切掉，或者把高危腫瘤留在體內反覆腔內處理。EAU 現行版 UTUC 指南的解法是把危險分層放在治療決策的最前面，低危走保腎，高危走根治性腎輸尿管切除，兩條路徑各自配好術後灌注、系統治療與隨訪。本文依據 2025 年 3 月有限文本更新版（limited text update March 2025）與 EAU 官網全文整理。

要點速覽

• 診斷以 CT 尿路成像為首選，敏感性 92%、特異性 95%；影像與尿細胞學不足以定性或分層時，做診斷性輸尿管鏡並活檢。
• 低危須同時滿足五項：單灶、腫瘤小於 2 cm、細胞學無高階別、輸尿管鏡活檢低階別、CT 無浸潤徵象。缺一不可。
• 高危分強弱兩檔標準：高階別細胞學、高階別活檢、CT 顯示區域性浸潤、變異型組織學，任一項即高危；多灶、腫瘤 ≥2 cm、腎積水屬於弱標準。
• 低危以保腎治療為首選（強推薦）；高危行根治性腎輸尿管切除加膀胱袖狀切除，並行模板式淋巴結清掃。
• 根治術後 2 到 10 天內單次膀胱內化療灌注可降低膀胱復發（強推薦）；pT2 到 T4 或淋巴結陽性者術後 90 天內給予鉑類輔助化療（強推薦，POUT 試驗 3 年無病生存 71% 對 50%）。

指南定位

EAU 的 UTUC 指南是獨立成冊的一本，與膀胱癌指南分開，內容覆蓋流行病學與病因、診斷、危險分層、侷限期與轉移期處理、隨訪。2025 年 3 月的更新屬於有限文本更新，全文與口袋版同步刊於 EAU 官網。讀這份指南要注意它的證據底子：UTUC 發病率低，隨機試驗很少，多數推薦建立在回顧性佇列與專家共識上，條文給出的強弱等級要與證據等級一起看。另外一條貫穿全篇的線索是遺傳篩查：指南要求用改良 Amsterdam II 標準評估患者及家族史，臨床懷疑遺傳性 UTUC 者行胚系 DNA 測序（強推薦），因為 Lynch 綜合徵與 UTUC 的關聯在這類腫瘤裡比膀胱癌更突出。

診斷：CT 尿路成像打底，輸尿管鏡定分級

症狀方面，最常見的是血尿，腫瘤或血塊梗阻引起的腰痛見於 20% 到 32% 的患者，出現全身症狀時應先排查轉移。影像首選 CT 尿路成像，13 項研究、1233 例患者的薈萃分析給出合併敏感性 92%、特異性 95%，在現有影像手段中準確性最高（強推薦）；CT 有禁忌時用磁共振尿路成像替代，但它對小於 2 cm 腫瘤的敏感性只有 75%。高危腫瘤要加做胸部 CT（強推薦），FDG PET/CT 可用於高危患者排除轉移。

膀胱鏡是常規動作，用來排除同時存在的膀胱腫瘤（強推薦）。尿細胞學方面，排尿細胞學對高階別腫瘤有提示價值（弱推薦常規做），選擇性的上尿路細胞學敏感性更高，刷檢或灌洗（barbotage）細胞學可檢出高達 91% 的腫瘤，取樣應在逆行造影劑注入之前完成，免得造影劑損傷標本質量。

診斷性輸尿管鏡的定位寫得很清楚：影像與排尿細胞學不足以確診或完成危險分層時使用（強推薦）。它能直視腫瘤、測大小、看是否多灶，並做靶向活檢；活檢判定分級的準確率超過 90%。但短板同樣要講明：活檢標本常缺固有層，分期不可靠，低估分級與分期的情況並不少見，分層時要把活檢分級、影像與細胞學三者合併判斷。還有一筆代價需要提前告知患者：兩項系統評價顯示，根治手術前做過輸尿管鏡、尤其是鏡下活檢的患者，術後膀胱內復發風險升高，儘管這種升高沒有傳導到尿路外復發與總生存。這也是保腎路徑評估要做輸尿管鏡、而擬行根治手術且影像細胞學已足夠定性者可以少做一步的現實原因。

危險分層：低危五項全齊，高危分強弱

分層的目的寫在指南里：預測腫瘤進展到 pT2 以上或非器官侷限的機率，據此挑出適合保腎的人群，同時指導隨訪強度與圍手術期化療的取捨（強推薦用預後因素做分層）。

低危的五項標準必須全部具備：單灶病變；腫瘤大小小於 2 cm；細胞學陰性，即無高階別細胞學證據；輸尿管鏡活檢為低階別；CT 上無浸潤性表現。五項中任何一項不滿足或無法確認，都不能按低危處理。

高危標準分兩檔。強標準有四項，具備任意一項即歸高危：高階別尿細胞學；輸尿管鏡活檢為高階別；CT 顯示區域性浸潤；變異型組織學。弱標準有三項：多灶病變；腫瘤大小 ≥2 cm；腎積水。指南特別加註，腫瘤本身為低階別時，弱標準預測浸潤性疾病的能力有限，臨床上遇到只有弱標準陽性而活檢低階別的病例，分層結論要結合多學科討論，不要只憑一條弱標準直接定根治。

低危：保腎是首選，代價是複查密度

低危患者應首選保腎治療（強推薦），且這一討論與對側腎臟狀態無關，孤立腎不再是保腎的唯一理由。依據是保腎與根治手術的生存結局相近，而保腎避免了整腎切除帶來的腎功能損失。具體方式按部位選：腎盂與腎盞腫瘤以輸尿管鏡下雷射消融為主，鏡下處理困難或尿流改道患者可考慮經皮順行入路，但要告知穿刺通道種植的風險；輸尿管遠端低危腫瘤要在內鏡處理與遠端輸尿管切除之間與患者共同決策（強推薦），後者的同側上尿路復發率明顯更低，文獻報告遠端輸尿管切除後復發率 0 到 18%，腔內保腎則為 25% 到 85%。

內鏡保腎的復發資料要如實擺給患者：約半數患者在兩年內出現同側上尿路復發，需要反覆腔內處理。為此指南要求內鏡治療後 8 周內行二次探查輸尿管鏡，確認腫瘤切淨並評估殘留（弱推薦）；二次探查時近半數患者可見殘留或復發，這個步驟省不得。

化學消融是近版指南新增的一頁。絲裂黴素反向熱凝膠（UGN-101）經逆行導管灌注腎盂腎盞，單臂 III 期試驗入組 71 例活檢證實的低階別、小於 15 mm 腫瘤，完全緩解率 58%。代價同樣醒目：輸尿管狹窄發生率 44%，其中六成多需要干預處理，完全緩解者中僅 56% 在一年時仍無病。長期結局尚不確定，選用時要把這組數字講全。上尿路腔內輔助灌注（BCG 或絲裂黴素，經腎造瘻或輸尿管支架給藥）的獲益沒有得到證實，薈萃分析顯示其復發率與未灌注者相近，這一點指南沒有含糊。保腎術後也沒有證據支援常規膀胱灌注，已有隨機試驗只納入了根治手術人群。

高危：根治性腎輸尿管切除加膀胱袖狀切除

高危非轉移患者行根治性腎輸尿管切除（RNU，強推薦），入路可選開放、腹腔鏡或機器人（弱推薦），三者腫瘤學結局總體相當，但微創 RNU 後膀胱內復發風險偏高的訊號在文獻中存在，術中更要守住腫瘤學原則：整塊切除腎、輸尿管與膀胱袖口，除切膀胱袖口一步外不進入尿路，切袖口前先夾閉輸尿管並排空膀胱。膀胱袖口必須完整切除，殘留輸尿管殘端會抬高膀胱復發風險；經尿道電切、剝脫等簡化做法沒有被證明與完整袖狀切除等效。

高危患者在 RNU 時行模板式淋巴結清掃（弱推薦）。支援證據等級不高，但模板清掃及其完整度可能降低區域性復發並改善生存，術前臨床分期本就不準，按部位模板清掃兼有分期價值。

保腎在高危裡留了兩個口子。一是解剖位置合適者：侷限於遠端輸尿管的高危腫瘤，選定患者可行遠端輸尿管切除加輸尿管膀胱再植（弱推薦），長期腫瘤學結局與 RNU 相近，腎功能保留更好，但區域性與膀胱復發率顯著更高，術後監測必須加密。二是絕對指徵者：孤立腎、雙側 UTUC、嚴重慢性腎病等不切除就難以處理的情形，經多學科與患者共同決策後可行保腎（強推薦逐例討論），同時明確告知這類患者進展風險更高並直接影響生存。

圍手術期：單次灌注、輔助化療與新輔助的證據現狀

RNU 後膀胱復發率約 30%。兩項前瞻隨機試驗及兩項薈萃分析一致顯示，術後 2 到 10 天內單次膀胱內化療灌注（絲裂黴素 C 或吡柔比星）可降低最初數年的膀胱復發風險，無膀胱癌病史者應予實施（強推薦）；超過一次的追加灌注沒有顯示額外獲益。

輔助化療的依據是 POUT III 期隨機試驗：261 例 pT2 到 T4（任何 N）或任何 T、N1 到 3、M0 的患者，術後 90 天內開始 4 個週期吉西他濱加鉑類，對比單純觀察，3 年無病生存 71% 對 50%（HR 0.54），無轉移生存同樣改善。順鉑與卡鉑按腎小球濾過率分層選用，兩組獲益方向一致，這對術後腎功能普遍下降的 RNU 患者是關鍵資訊。總生存方面僅見趨勢，5 年總生存 66% 對 57%，未達統計學顯著，試驗因主要終點提前達成而提前關閉，總生存分析把握度不足。引用這項試驗時，DFS 獲益與 OS 未顯著要同時說。

新輔助化療的賬目沒有這麼整齊。回顧性研究與 II 期試驗顯示順鉑方案可帶來降期，病理完全緩解率 14% 到 19%；但納入 14117 例患者的薈萃分析彙總病理完全緩解 10%、降期 42%，未顯示出生存獲益。至今沒有隨機試驗發表，指南未給出新輔助化療的正式推薦條文，它的價值停留在 RNU 前腎功能尚好、順鉑還能足量給予這一視窗邏輯上，用不用要逐例討論。新輔助免疫與化免聯合的資料更弱：一項 10 例帕博利珠單抗新輔助 II 期研究無一例病理緩解且出現 1 例治療相關死亡；度伐利尤單抗聯合吉西他濱順鉑的 II 期研究病理完全緩解率 13%（卡鉑佇列 5%），未達預設統計學假設，兩項均為陰性結果。

輔助免疫的定位需要單獨講清，避免把膀胱癌的結論平移過來。CheckMate 274 試驗中納武利尤單抗輔助治療在全部人群改善了無病生存（20.8 對 10.8 個月），但 UTUC 患者只佔約 25%，亞組分析未見獲益；帕博利珠單抗輔助試驗（AMBASSADOR）總體無病生存 29.6 對 14.2 個月，UTUC 同樣約佔 25%，亞組亦未見獲益。網路薈萃分析提示輔助鉑類化療的腫瘤學獲益優於免疫檢查點抑制劑。EAU 的落點是：鉑類適用者先化療；PD-L1 陽性、且不能耐受或拒絕鉑類輔助化療的 ≥pT3 或淋巴結陽性患者，可討論納武利尤單抗（弱推薦），帕博利珠單抗的討論範圍類似（弱推薦）。轉移性疾病的一線治療已經換代，恩沃利單抗（維恩妥尤單抗）聯合帕博利珠單抗為強推薦，鉑類化療退居其後，具體排序查當期版本的轉移性尿路上皮癌條文。

隨訪：按風險與術式兩套排法

根治術後低危者：術後 3 個月膀胱鏡，陰性則 9 個月後再查，其後每年一次，共 5 年，不要求常規轉移篩查。高危者分兩種排法：有 NMIBC 病史者，3 個月起膀胱鏡加細胞學，前 2 年每 3 個月一次，之後每 6 個月至 5 年，再轉每年；無 NMIBC 病史者，3 個月首次，之後每 6 個月至 2 年，再每年一次至 5 年；同時 CT 尿路成像與胸部 CT 前 2 年每 6 個月一次，之後每年一次。膀胱與遠處復發風險在術後 4 年後明顯下降，5 年後的密度可以相應放緩。

保腎術後低危者：膀胱鏡在 3、6 個月，其後每年一次共 5 年；上尿路在二次探查陰性後，3、6 個月行斷層影像尿路成像，其後每年一次共 5 年，可輔以輸尿管鏡。保腎治療高危腫瘤者隨訪最密，上尿路影像前 2 年每 6 個月一次並配合輸尿管鏡評估。隨訪條文全部為弱推薦，證據等級低，排期表是框架，個體調整空間要留足。

臨床落地提示

第一，分層表先行。接診 UTUC 先把低危五項與高危強弱標準逐項打鉤，落到病歷裡，再談術式；只有弱標準陽性且活檢低階別的病例，提交多學科討論再定。第二，保腎簽約式告知。內鏡保腎的兩年同側復發率約 50%、8 周內二次探查、後續嚴格隨訪，這三件事要在術前談妥，患者無法配合隨訪時保腎的前提就不成立。第三，根治術的兩個附件不能省：膀胱袖狀切除與模板淋巴結清掃。第四，化療視窗在術前就要算：RNU 後 3 個月 GFR 常降到 50 mL/min 上下，輔助化療要在 90 天內啟動，順鉑分次給藥加水化可放寬到 GFR 45 mL/min，卡鉑可用至 30 mL/min，術後第一次複診就應完成鉑類資格評估與轉診。第五，術後 2 到 10 天的單次膀胱灌注是全篇價效比最高的一步，執行率在真實世界一直偏低，出院醫囑裡要單列。

參考來源

• EAU Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. Limited text update March 2025. European Association of Urology. 全文：https://uroweb.org/guidelines/upper-urinary-tract-urothelial-cell-carcinoma ；口袋版 PDF（ISBN 978-94-92671-29-5）：https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/EAU-Pocket-on-Upper-Urinary-Tract-Urolthelial-Carcinoma-2025.pdf
• Birtle A, et al. Adjuvant chemotherapy in upper tract urothelial carcinoma (the POUT trial). Lancet Oncol. 2020;21(7):1003-1013.（DFS 資料引自 EAU 指南 2025 版轉引，含其後續更新分析）
• Kleinmann N, et al. Primary chemoablation of low-grade upper tract urothelial carcinoma using UGN-101 (OLYMPUS). Lancet Oncol. 2020;21(6):776-785.（資料引自 EAU 指南 2025 版轉引）

（本文依據 EAU UTUC 指南 2025 年 3 月有限文本更新版整理，具體條文強度與證據等級以最新版指南原文為準。）