EAU 泌尿系感染指南解讀：分類清楚，抗菌藥才用得準

指南定位：先分類，再開藥

EAU 現行版泌尿系感染（Urological Infections）章節覆蓋成人泌尿系感染的診斷、治療與預防，是歐洲泌尿外科臨床日常引用最多的感染類檔案之一。它最值得借鑑的地方，是把分類放在所有治療推薦之前：同一種細菌，在沒有症狀的人身上、無基礎疾病的女性膀胱裡、留置導尿管的男性體內，臨床意義完全不同，處理也完全不同。指南的推薦大體沿著幾條分界線展開：有沒有症狀，感染侷限在下尿路還是已經累及腎臟與全身，患者有沒有讓感染變得複雜的因素。把這三條線先劃清，後面的用藥選擇基本有了方向。

需要提醒的是，這部指南給的是歐洲流行病學背景下的經驗治療框架，具體到國內門診與病房，病原譜和耐藥率差異不小。框架可以直接借用，經驗用藥的類別排序必須回到本地的細菌耐藥監測資料上校準。

分類框架：三組概念要先對齊

無症狀菌尿指尿液中培養出達到診斷閾值的細菌，但患者沒有任何泌尿系感染的區域性或全身症狀。它是一種定植狀態，指南全程把它與真正的感染分開處理，這是整部指南最鮮明的立場之一。

單純性尿路感染的前提是沒有已知的泌尿系解剖或功能異常、沒有相關合並症，典型人群是非妊娠的成年女性，分為下尿路的單純性膀胱炎與上尿路的單純性腎盂腎炎。複雜性尿路感染則發生在有複雜因素的人群：男性、孕婦、留置導尿或尿路梗阻、神經源性膀胱、腎功能不全、免疫抑制、近期尿路器械操作之後等。同一診斷名稱，在複雜性框架下病原譜更寬，耐藥比例更高，療程更長，複查培養與影像評估的要求也更高。

另外兩個常用概念順帶說明。復發性尿路感染指一年內反覆發作達到一定頻次（通常以半年內兩次或一年內三次為界），需要進入專門的預防評估流程。尿源性膿毒症是感染累及全身的最重一端，處理優先順序從選藥轉為復甦、引流與重症支援。

無症狀菌尿：多數不治，例外只有幾類

對無症狀菌尿，指南的態度非常明確：絕大多數人群篩查和治療都沒有獲益，反而帶來耐藥篩選、藥物不良反應與艱難梭菌感染等代價。健康非妊娠女性、老年女性與養老機構老人、糖尿病患者、留置導尿管者、脊髓損傷患者、腎移植術後穩定者，原則上都不篩查、不治療。尿液渾濁、有氣味、沉渣多，本身構不成治療理由；老年人出現譫妄或跌倒而無泌尿系區域性症狀時，指南也提醒先找其他原因，避免把抗菌藥當作預設答案。

例外集中在兩類人群。一是孕婦：無症狀菌尿與早產、出生低體重及上行感染相關，篩查並治療有明確獲益，屬強推薦。二是即將接受有黏膜出血風險的泌尿系操作的患者，如經尿道手術，術前篩查並針對性處理可以降低術後感染與膿毒症風險。除此之外，關節置換等非泌尿手術、普通內鏡檢查前的常規篩查，指南均不支援。

臨床落點很具體：開尿培養之前先問一句，這個結果會不會改變我的處理。不會改變的培養，不開為好。

單純性膀胱炎：一線藥是幾類老藥，培養不必人人做

成年女性的單純性膀胱炎，診斷以症狀為主：尿頻、尿急、尿痛、恥骨上不適，伴或不伴鏡下血尿。症狀典型且無陰道分泌物異常時，經驗治療的把握較高，尿常規可作輔助，尿培養並非必需。需要送培養的情形包括：症狀不典型、經驗治療後短期內復發、妊娠、懷疑上行感染、近期反覆用藥或考慮耐藥病原。

用藥上，指南把呋喃妥因、磷黴素、匹美西林列為一線類別，療程以短程為原則，單次到數天不等，按藥物類別而定。選這幾類的理由有二：一是它們在下尿路的濃度與療效足夠，二是對腸道菌群與整體耐藥生態的附帶損傷相對小。氟喹諾酮類與口服三代頭孢等廣譜藥，指南明確主張留給有指徵的場景，避免在單純膀胱炎中常規使用；阿莫西林與安比西林因大腸埃希菌耐藥普遍，已不適合經驗治療。甲氧苄啶或複方磺胺的使用要看當地耐藥率，耐藥率高的地區不宜經驗首選。

治療 48 小時症狀無改善、或症狀緩解後兩週內復發，按指南思路應補送尿培養並重新評估，包括有沒有上行、有沒有複雜因素被漏掉。反覆發作進入復發性感染的評估流程，見最後一節。

腎盂腎炎與複雜性感染：先保證引流，再談升級藥物

急性腎盂腎炎的表現是發熱、腰痛、肋脊角叩痛，常伴下尿路症狀與全身炎症反應。單純性腎盂腎炎的經驗治療強調在用藥前留取尿培養與血培養，能口服、血流動力學穩定者可門診治療；嘔吐不能進食、高熱不退、妊娠、合併症多或依從性差者住院靜脈用藥，退熱與症狀好轉後序貫口服，總療程一般一週上下，合併菌血症或複雜因素者相應延長。

複雜性感染的關鍵動作是找梗阻、除梗阻。指南反覆強調：感染合併尿路梗阻時，抗菌藥再強也替代不了引流，輸尿管支架或經皮腎造瘻的減壓時機以小時計，尤其對膿毒症患者。影像評估（超聲或 CT）的指徵包括：發熱持續超過 72 小時、血流動力學不穩定、糖尿病或免疫抑制、男性、反覆感染、已知尿路結構異常。經驗用藥要覆蓋更寬的病原譜，包括腸桿菌目中的產酶菌與銅綠假單胞菌的可能，用藥類別的選擇必須結合本地耐藥譜與患者近三個月的用藥史、培養史。降階梯同樣重要：培養結果回來後及時收窄，是指南對複雜性感染療程管理的明確要求。

對留置導尿管相關感染，指南的立場是：無症狀不治，有症狀先換管、在新管上留取標本再治療，能拔管的儘早拔管。導管本身就是最常見的複雜因素。

男性泌尿系感染與攝護腺炎：預設按複雜性處理

男性出現尿路感染，指南一律按複雜性框架評估：先找攝護腺增生、尿道狹窄、殘餘尿、結石與近期操作等原因，並常規送尿培養。療程較女性更長，通常不少於一週，以保證攝護腺組織的藥物暴露；復發時要區分復燃與再感染，前者提示攝護腺內病灶未清，是轉入慢性細菌性攝護腺炎評估的訊號。

攝護腺炎在 EAU 體系內另有專門章節，本指南交叉引用其口徑：急性細菌性攝護腺炎是泌尿急症，可進展為膿毒症與攝護腺膿腫，忌經尿道器械與攝護腺按摩；慢性細菌性攝護腺炎的抗菌治療以能進入攝護腺組織的類別為準，療程以周計；慢性盆腔疼痛綜合徵不以抗菌藥為核心，反覆經驗性使用抗菌藥而培養陰性者應停下來重新分型。把男性下尿路症狀一律歸因於攝護腺炎、長期輪換抗菌藥，是指南著力糾正的做法。

復發性尿路感染：預防是一條階梯，不是直接上藥

復發性感染的評估先從確認做起：每次發作儘量有培養記錄，核對病原譜；再排查行為與解剖因素，包括性生活相關誘因、絕經後雌激素缺乏、排尿習慣、殘餘尿與婦科盆底情況。指南給出的預防次序清楚地排成階梯。

第一級是行為與生活方式：足量飲水、避免過度清潔與殺精劑、性生活後排尿等，證據強度不一，但代價低，先做。第二級是非抗菌預防：絕經後女性的陰道雌激素有較好的支援證據；蔓越莓製品、D-甘露糖、免疫預防制劑與膀胱灌注等手段，證據等級參差，指南的表述剋制，可在充分告知後個體化選用。第三級才是抗菌預防，包括低劑量持續預防與性生活後單次預防，類別的挑選以前次培養的藥敏為依據，並明確寫入複評節點：預防不是無限期的，半年到一年應停下來重新評估，權衡耐藥與不良反應的累積代價。

這條階梯的實際意義在於，門診遇到復發患者時，先花時間在前兩級，往往能把第三級推遲甚至避開。

抗菌藥管理：這部指南的底層邏輯

通讀全篇，EAU 的用藥觀可以壓縮成幾條可執行的原則。第一，培養先行：除典型單純性膀胱炎外，經驗治療前留標本，是後面所有調整的前提。第二，按綜合徵選藥，不按藥敏以外的想像選藥：下尿路與組織感染分開，單純與複雜分開，無症狀菌尿大多不進入治療。第三，廣譜藥是資源：氟喹諾酮類、碳青黴烯類等類別的使用要留給複雜性與重症場景，日常門診的剋制使用直接決定三五年後本地的耐藥格局。第四，療程從短：各場景的推薦療程都在向短程收斂，延長療程需要具體理由，如引流不暢、組織深部感染、免疫抑制。第五，複查有據：治療結束後的常規復查培養只適用於孕婦、複雜因素未解除等特定人群，症狀消失本身就是多數場景的終點。

落到日常工作，這部指南最常被翻到的其實是分類表與無症狀菌尿兩節。分類對了，後面的選藥、療程與複查大多是順理成章的推論；分類錯了，再貴的藥也用不到點子上。