EAU 非肌層浸潤性膀胱癌指南解讀：風險分層決定一切

非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）包括 Ta、T1 期腫瘤與原位癌（CIS），佔新診斷膀胱癌的多數。這類腫瘤的共同特點是復發常見，進展相對少見，處理強度因此很難一刀切：治療不足會放過本可控制的高危病變，治療過度又會讓低危患者承受不必要的灌注與手術負擔。EAU 現行版 NMIBC 指南的整條主線，就是先把風險分清，再按層級決定灌注、隨訪與是否切除膀胱。

指南定位

EAU NMIBC 指南逐年更新，證據綜合採用系統評價與分級推薦，適用物件是確診或疑似 NMIBC 的全程管理，涵蓋診斷、風險分層、膀胱內治療、隨訪與 BCG 失敗後的處理。與上一代按復發評分表算分的做法相比，現行版的核心變化是採用 2021 年釋出的預後分層模型，把患者直接歸入低危、中危、高危與極高危四組，治療與隨訪的全部安排都掛在這四組上。病理分級同時相容 WHO 1973 與 WHO 2004/2016 兩套體系，臨床使用時應在報告中註明所用體系，因為同一腫瘤在兩套體系下的分層歸屬可能不同。讀這份指南，先看分層表，再看各層的推薦條文，順序不要顛倒。

診斷要點

膀胱鏡仍是診斷的基石。白光膀胱鏡下完整記錄腫瘤數目、大小、部位與外觀，推薦使用膀胱圖或標準化描述；熒光膀胱鏡與窄帶成像等強化技術有助於發現扁平病變與 CIS，條件允許時可選用。尿細胞學對高階別腫瘤與 CIS 的檢出價值明確，應作為常規輔助，尤其在膀胱鏡所見不典型或懷疑 CIS 時。影像方面，上尿路評估不可省略，高危患者、膀胱三角區腫瘤以及細胞學陽性而膀胱內未見病變者，應行 CT 尿路成像排查上尿路尿路上皮癌。

治療的第一步同時也是診斷的最後一步，即經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）。指南對電切質量有明確要求：肉眼可見腫瘤應完整切除，標本中必須包含膀胱肌層組織，缺少肌層意味著分期不可靠，除低階別 Ta 腫瘤與原發 CIS 外都需要處理；腫瘤組織與肌層宜分開送檢，病理報告應包含分級、浸潤深度、有無肌層、有無淋巴血管侵犯與變異型組織學。小於 1 cm 的腫瘤可考慮整體切除（en bloc），有助於提供完整的病理標本。

二次電切的指徵需要記牢：首次電切不完整者、標本無肌層者（低階別 Ta 與原發 CIS 除外）、所有 T1 期腫瘤、所有高階別腫瘤（原發 CIS 除外），均應在初次電切後 2 至 6 周內行二次電切。二次電切的價值在於糾正分期、清除殘餘腫瘤，併為後續是否行 BCG 灌注提供可靠依據。懷疑 CIS 或細胞學陽性而鏡下無明確病變時，應行隨機活檢；攝護腺部尿道受累的評估活檢適用於 CIS 累及膀胱頸、擬保留膀胱等特定情形。

風險分層

分層要素來自腫瘤本身：分期（Ta、T1、CIS）、病理分級、腫瘤數目、腫瘤大小（以 3 cm 為界）、既往復發情況，以及是否合併 CIS。2021 年分層模型在上述要素之外還納入年齡、多發、大腫瘤與合併 CIS 等臨床因素作為預後權重，分別按 WHO 1973 與 WHO 2004/2016 兩套分級給出分組表，臨床查表即可歸層。

四組的輪廓可以這樣把握。低危組是原發、單發、低階別 Ta 且直徑小於 3 cm、無 CIS 的腫瘤，進展風險很低。中危組介於其間，涵蓋多數不符合低危又未達到高危標準的腫瘤。高危組包括 T1 期腫瘤、高階別腫瘤、合併 CIS，以及多發、復發或大體積的 Ta 高階別等組合。極高危組是高危中的最差一檔，典型情形包括 T1 高階別合併 CIS、T1 高階別合併攝護腺部尿道 CIS、多發或大體積或復發的 T1 高階別腫瘤、伴淋巴血管侵犯或變異型組織學的 T1 腫瘤。分層的實際意義在於組間處理強度差異很大，歸層錯誤會直接傳導為治療錯誤，所以病理報告的資訊完整度決定了分層的可信度。

分層對應的處理

所有患者先過一道共同關口：TURBT 術後 24 小時內、最好在 6 小時內行單次即刻膀胱灌注化療，疑有膀胱穿孔或術後出血明顯者除外。即刻灌注針對的是電切後漂浮腫瘤細胞的種植，低危患者完成這一步即可轉入觀察隨訪，不需要後續維持灌注。

低危組處理最簡：即刻灌注後定期膀胱鏡複查，不做常規輔助灌注。中危組需要在兩種方案之間選擇：繼續灌注化療，總療程不超過 1 年；或改用 BCG 誘導加維持治療 1 年。選擇時權衡復發風險的高低、患者耐受與藥物可及性，中危內部風險偏高者更傾向 BCG。高危組以 BCG 為標準方案，全劑量誘導灌注 6 周，隨後維持治療，中危維持 1 年，高危維持 1 至 3 年，療程長短根據耐受情況與復發風險調整；BCG 維持的排程通常為在第 3、6、12 個月各行 3 周灌注，其後每 6 個月重複，直至完成預定年限。BCG 短缺時優先保障高危患者的誘導與維持，劑量與療程的調整應有記錄並告知患者。

灌注藥物的選擇還有兩個補充口徑。其一，器械輔助化療，包括膀胱熱灌注與電導輔助給藥，可用於部分中危患者或單純化療灌注後復發者，定位是補充手段，不替代標準方案。其二，BCG 不耐受或藥物短缺時，可考慮吉西他濱等膀胱內化療作為替代，但其在高危患者中的證據強度低於 BCG，改用時應明確告知這是次選安排，並相應加密膀胱鏡複查的頻次。

極高危組要正式討論根治性膀胱切除。指南的態度明確：這一組的進展風險已經高到可以與保留膀胱的收益相權衡，延遲切除可能錯過根治視窗；患者拒絕或身體條件不允許切除時，可行 BCG 誘導加維持，並把隨訪密度提到最高檔。任何一層患者出現肌層浸潤證據，即退出 NMIBC 路徑，轉入肌層浸潤性膀胱癌的處理流程。

隨訪節奏與 BCG 失敗

隨訪以膀胱鏡為核心，節奏同樣按層排定。低危組術後 3 個月首次複查膀胱鏡，如無復發，9 個月後再查，其後每年一次，持續 5 年可考慮終止常規鏡檢。中危組介於低危與高危之間，結合復發風險個體化排定。高危與極高危組最密：前 2 年每 3 個月一次膀胱鏡加細胞學，第 3 至 5 年每 6 個月一次，此後每年一次並長期堅持；同時每年行上尿路影像評估。隨訪中細胞學陽性而膀胱鏡陰性時，應排查上尿路與攝護腺部尿道，並行隨機活檢確認有無 CIS。

BCG 失敗需要按定義分類，不能籠統處理。指南區分以下幾類：BCG 難治，指充分 BCG 治療後高階別腫瘤持續存在或早期復發，具體包括誘導後 3 個月仍為 T1 高階別、6 個月時高階別腫瘤持續存在或 CIS 在治療後 6 個月評估仍未清除；BCG 復發，指完成充分治療並達到無瘤狀態後再次出現高階別腫瘤，按復發時間早晚再分層；BCG 不耐受，指因嚴重不良反應未能完成既定療程；BCG 無應答則是統攝概念，涵蓋 BCG 難治與早期復發的高階別病例，是臨床試驗入組與療效評價的統一口徑。分類的目的在於決定下一步：BCG 無應答者的標準推薦是根治性膀胱切除，繼續膀胱內治療只適用於拒絕或不耐受切除的患者，並應優先考慮臨床試驗；把無應答腫瘤反覆留在膀胱裡灌注，是隨訪中最需要避免的拖延。

歸根結底，這份指南的使用方式只有一條：每次複診先確認患者的風險層級有沒有變化，再對照該層級的處理與隨訪表執行。分層、灌注療程與複查日期都寫進病歷，NMIBC 的長期管理就有了可核查的依據。