尿路结石药物地图
结石的药物证据有一个其他病种少见的现象：指南推荐与最大规模随机试验之间存在公开的张力。药物排石这边，SUSPEND 与 STONE 两项大型试验主要终点都是阴性，EAU 把推荐收紧到远端结石 >5 mm，AUA 2026 版却仍给出 Strong、Grade A；防复发这边，噻嗪类用了几十年，2023 年最大规模的 NOSTONE 试验结果是阴性且无剂量-反应。这一页不替任何一方站队，把试验与指南口径并列摆出来：哪项试验阴性就标阴性，哪部指南没改就注明没改，读者自己权衡。相对没有争议的部分是饮水与枸橼酸盐：Borghi 1996 只靠多喝水就把 5 年复发减半，枸橼酸盐有两项方向一致的双盲试验。
8 项试验专页1986–2023 年试验跨度4 项主要终点阴性单列（SUSPEND · STONE · Furyk · NOSTONE）2 部现行指南对照（EAU 2026 · AUA 2026/医学管理）
一、治疗格局总览
| 治疗目标 | 药物与剂量 | 作用与边界 | 指南定位 |
|---|---|---|---|
| 促进排石（MET） | 坦索罗辛 0.4 mg 每日 1 次（α 阻滞剂类效应）；硝苯地平 30 mg 仅见于试验，无指南推荐 | 两项大型安慰剂对照试验（SUSPEND、STONE）主要终点阴性；Furyk 总体阴性、5–10 mm 亚组阳性。合理定位收敛为远端、>5 mm 结石；α 阻滞剂用于 MET 属超说明书用药 | EAU 2026：（远端）输尿管结石 >5 mm，Strong · AUA 2026：远端 ≤10 mm、约 30 天，Strong（Grade A）；两部指南不一致，并列于此 |
| 溶石与碱化尿液（尿酸结石） | 碱性枸橼酸盐 3–10 g/d，或碳酸氢钠 1.5 g 每日 3 次；枸橼酸钾缓释片按低枸橼酸尿程度 30–60 mEq/d 起始 | 口服化学溶石无随机对照试验支持，属长期沿用疗法；尿 pH 目标 EAU 内部两处表述不一致（正文溶石 7.0–7.2，算法图溶石 6.5–7.2、预防 6.2–6.8），引用须注明出处；pH 过高有磷酸钙成石风险；患者需自测试纸调量 | EAU 2026（配套推荐 Strong） · AUA 声明 18：枸橼酸钾碱化（Expert Opinion） |
| 一般预防 · 饮水 | 饮水 2.5–3.0 L/d（EAU），以尿量达标为准 | Borghi 1996 随机证据：只增饮水、不改饮食，5 年复发 12/99 对 27/100；是所有防复发措施里证据最干净、成本最低的一项 | EAU 2026：尿量 2.0–2.5 L/d · AUA 声明 8：尿量至少 2.5 L/d（Standard，Grade B）；两部指南目标数字不同 |
| 高钙尿 · 噻嗪类 | 氢氯噻嗪 25 mg/d 起始、可至 50 mg/d；氯噻酮 25 mg/d；吲达帕胺 2.5 mg/d（EAU 图 4） | NOSTONE（2023，n=416）三剂量均未优于安慰剂、无剂量-反应，指南推荐目前未改写；用药需监测血钾、血糖、尿酸，氢氯噻嗪另有皮肤癌风险提示（EAU 图 4 注） | EAU 2026：高钙尿 Strong · AUA 声明 14：Standard（Grade B） |
| 低枸橼酸尿 · 枸橼酸盐 | 枸橼酸钾 30–60 mEq/d（说明书口径分层起始）；或碱性枸橼酸盐 3–10 g/d | Barcelo 1993（低枸橼酸尿人群）形成速率 0.1 对 1.1 颗/患者年；Ettinger 1997 枸橼酸钾镁新结石形成 12.9% 对 63.6%；两项均为小样本试验 | EAU 2026：Strong · AUA 声明 15：Standard（Grade B） |
| 高尿酸尿 · 别嘌醇 | 别嘌醇 100 mg/d（EAU 图 4）；合并高尿酸血症时 100–300 mg/d，非布司他 80 mg/d 为二线 | Ettinger 1986 的证据只限高尿酸尿且尿钙正常者；尿酸结石本身的一线是碱化，不是别嘌醇 | EAU 2026：Strong · AUA 声明 16：Standard（Grade B） |
| 胱氨酸结石 | 大量饮水（成人 >3.0 L/d）＋碱化至尿 pH 7.5–8.5；硫普罗宁 250 mg/d 起、最高 2,000 mg/d（EAU 图 8），说明书起始 800 mg/d；D-青霉胺 2 g/d 为同类替代（说明书） | 巯基药物不良反应不轻，只用于饮食调整与碱化无效或结石负荷大、反复发作者；目标尿胱氨酸浓度 <250 mg/L（说明书） | AUA 声明 20：巯基药物（Expert Opinion）；EAU 图 8 未标注强度（未核实） |
| 感染性结石（鸟粪石） | 根本治疗是手术尽量完全清除结石＋抗菌治疗；乙酰氧肟酸 10–15 mg/kg/d（最大 1.5 g/d，说明书） | 乙酰氧肟酸不良反应发生率可达 30%（说明书），只在手术选择穷尽后考虑；EAU 2026 口袋指南未收录此药；尿液酸化（氯化铵或蛋氨酸）为弱推荐 | EAU 2026：手术清除与抗生素 Strong · AUA 声明 21：乙酰氧肟酸 Option（Grade B） |
剂量核对自 EAU《尿路结石指南》（2026 年版）算法图、AUA 指南声明与 FDA 说明书（DailyMed）；指南之间、指南与试验之间不一致处已在表中并列标注。国内获批状态（NMPA）逐药核对中，本表暂不含该栏。
二、药物试验思维导图
从中心向右展开三条主枝：促进排石、防复发的饮水与枸橼酸盐、防复发的噻嗪与别嘌醇。灰色节点为主要终点阴性试验，本图 8 个节点里有 4 个，点任意节点直达专页看阴性细节。
促进排石（MET）防复发 · 饮水与枸橼酸盐防复发 · 噻嗪与别嘌醇
三、试验专页名单
促进排石（MET）
防复发 · 饮水与枸橼酸盐
防复发 · 噻嗪与别嘌醇
四、怎么读结石的药物证据
- MET 的分歧在指南之间，不只在试验之间。同样的证据库，EAU 2026 收紧到远端 >5 mm，AUA 2026 仍对远端 ≤10 mm 给 Strong、Grade A。引用「指南推荐 MET」时必须注明是哪一部、哪一年，否则等于没说。
- 亚组阳性不能改写主要终点。Furyk 的 5–10 mm 亚组是预设亚组，可以支持「较大结石才用」的门槛，但试验结论仍是总体阴性；亚组只有 77 例，效应量的置信区间宽达 3.1–41.6 个百分点。
- 防复发试验要先看安慰剂组降了多少。结石活动度有自然波动，入组又常发生在发作高峰，回归均值会让安慰剂组也大幅改善（Ettinger 1986 中安慰剂组结石数下降 63.4%，作者亲自提醒）。拿治疗前后对比、没有平行对照的数据，在这个领域基本不可信。
- NOSTONE 之后，噻嗪要按代谢指征用。最大规模试验阴性且无剂量-反应，但它未限于高钙尿人群，终点又含无症状影像学复发。合理的读法：无代谢评估的常规预防失去依据；尿钙确实高、能监测副作用的患者，指南推荐目前仍在，个体化权衡。
- 溶石是经验疗法，数字都带出处才有效。口服溶石没有 RCT，pH 目标在 EAU 指南内部就有两个版本。本页表格里每个数字都标了来源（正文/算法图/说明书），照着引用不会串。
- 老试验的效应量要配着样本量读。Barcelo 完成者 38 例、Ettinger 1986 年 60 例，方向可信，幅度要留余地；这也是枸橼酸盐类证据等级长期停在「小样本阳性试验加指南共识」的原因。
说明与更新日志
本页为药物地图活页，随新证据与指南更新修订。全部数字以主论文摘要、试验登记与 FDA 说明书（DailyMed）核对，指南定位核对自 EAU《尿路结石指南》（2026 年版）与 AUA 相关指南原文；摘要未载的数字不引用二手转述；主要终点阴性的试验（SUSPEND、STONE、Furyk、NOSTONE）在图、表、名单三处均已标明。
- 2026 年 10 月 28 日：本页首建，非肿瘤领域第四张药物地图，8 个试验专页同步上线。