EAU 泌尿系感染指南解读：分类清楚，抗菌药才用得准

指南定位：先分类，再开药

EAU 现行版泌尿系感染（Urological Infections）章节覆盖成人泌尿系感染的诊断、治疗与预防，是欧洲泌尿外科临床日常引用最多的感染类文件之一。它最值得借鉴的地方，是把分类放在所有治疗推荐之前：同一种细菌，在没有症状的人身上、无基础疾病的女性膀胱里、留置导尿管的男性体内，临床意义完全不同，处理也完全不同。指南的推荐大体沿着几条分界线展开：有没有症状，感染局限在下尿路还是已经累及肾脏与全身，患者有没有让感染变得复杂的因素。把这三条线先划清，后面的用药选择基本有了方向。

需要提醒的是，这部指南给的是欧洲流行病学背景下的经验治疗框架，具体到国内门诊与病房，病原谱和耐药率差异不小。框架可以直接借用，经验用药的类别排序必须回到本地的细菌耐药监测数据上校准。

分类框架：三组概念要先对齐

无症状菌尿指尿液中培养出达到诊断阈值的细菌，但患者没有任何泌尿系感染的局部或全身症状。它是一种定植状态，指南全程把它与真正的感染分开处理，这是整部指南最鲜明的立场之一。

单纯性尿路感染的前提是没有已知的泌尿系解剖或功能异常、没有相关合并症，典型人群是非妊娠的成年女性，分为下尿路的单纯性膀胱炎与上尿路的单纯性肾盂肾炎。复杂性尿路感染则发生在有复杂因素的人群：男性、孕妇、留置导尿或尿路梗阻、神经源性膀胱、肾功能不全、免疫抑制、近期尿路器械操作之后等。同一诊断名称，在复杂性框架下病原谱更宽，耐药比例更高，疗程更长，复查培养与影像评估的要求也更高。

另外两个常用概念顺带说明。复发性尿路感染指一年内反复发作达到一定频次（通常以半年内两次或一年内三次为界），需要进入专门的预防评估流程。尿源性脓毒症是感染累及全身的最重一端，处理优先级从选药转为复苏、引流与重症支持。

无症状菌尿：多数不治，例外只有几类

对无症状菌尿，指南的态度非常明确：绝大多数人群筛查和治疗都没有获益，反而带来耐药筛选、药物不良反应与艰难梭菌感染等代价。健康非妊娠女性、老年女性与养老机构老人、糖尿病患者、留置导尿管者、脊髓损伤患者、肾移植术后稳定者，原则上都不筛查、不治疗。尿液浑浊、有气味、沉渣多，本身构不成治疗理由；老年人出现谵妄或跌倒而无泌尿系局部症状时，指南也提醒先找其他原因，避免把抗菌药当作默认答案。

例外集中在两类人群。一是孕妇：无症状菌尿与早产、出生低体重及上行感染相关，筛查并治疗有明确获益，属强推荐。二是即将接受有黏膜出血风险的泌尿系操作的患者，如经尿道手术，术前筛查并针对性处理可以降低术后感染与脓毒症风险。除此之外，关节置换等非泌尿手术、普通内镜检查前的常规筛查，指南均不支持。

临床落点很具体：开尿培养之前先问一句，这个结果会不会改变我的处理。不会改变的培养，不开为好。

单纯性膀胱炎：一线药是几类老药，培养不必人人做

成年女性的单纯性膀胱炎，诊断以症状为主：尿频、尿急、尿痛、耻骨上不适，伴或不伴镜下血尿。症状典型且无阴道分泌物异常时，经验治疗的把握较高，尿常规可作辅助，尿培养并非必需。需要送培养的情形包括：症状不典型、经验治疗后短期内复发、妊娠、怀疑上行感染、近期反复用药或考虑耐药病原。

用药上，指南把呋喃妥因、磷霉素、匹美西林列为一线类别，疗程以短程为原则，单次到数天不等，按药物类别而定。选这几类的理由有二：一是它们在下尿路的浓度与疗效足够，二是对肠道菌群与整体耐药生态的附带损伤相对小。氟喹诺酮类与口服三代头孢等广谱药，指南明确主张留给有指征的场景，避免在单纯膀胱炎中常规使用；阿莫西林与氨苄西林因大肠埃希菌耐药普遍，已不适合经验治疗。甲氧苄啶或复方磺胺的使用要看当地耐药率，耐药率高的地区不宜经验首选。

治疗 48 小时症状无改善、或症状缓解后两周内复发，按指南思路应补送尿培养并重新评估，包括有没有上行、有没有复杂因素被漏掉。反复发作进入复发性感染的评估流程，见最后一节。

肾盂肾炎与复杂性感染：先保证引流，再谈升级药物

急性肾盂肾炎的表现是发热、腰痛、肋脊角叩痛，常伴下尿路症状与全身炎症反应。单纯性肾盂肾炎的经验治疗强调在用药前留取尿培养与血培养，能口服、血流动力学稳定者可门诊治疗；呕吐不能进食、高热不退、妊娠、合并症多或依从性差者住院静脉用药，退热与症状好转后序贯口服，总疗程一般一周上下，合并菌血症或复杂因素者相应延长。

复杂性感染的关键动作是找梗阻、除梗阻。指南反复强调：感染合并尿路梗阻时，抗菌药再强也替代不了引流，输尿管支架或经皮肾造瘘的减压时机以小时计，尤其对脓毒症患者。影像评估（超声或 CT）的指征包括：发热持续超过 72 小时、血流动力学不稳定、糖尿病或免疫抑制、男性、反复感染、已知尿路结构异常。经验用药要覆盖更宽的病原谱，包括肠杆菌目中的产酶菌与铜绿假单胞菌的可能，用药类别的选择必须结合本地耐药谱与患者近三个月的用药史、培养史。降阶梯同样重要：培养结果回来后及时收窄，是指南对复杂性感染疗程管理的明确要求。

对留置导尿管相关感染，指南的立场是：无症状不治，有症状先换管、在新管上留取标本再治疗，能拔管的尽早拔管。导管本身就是最常见的复杂因素。

男性泌尿系感染与前列腺炎：默认按复杂性处理

男性出现尿路感染，指南一律按复杂性框架评估：先找前列腺增生、尿道狭窄、残余尿、结石与近期操作等原因，并常规送尿培养。疗程较女性更长，通常不少于一周，以保证前列腺组织的药物暴露；复发时要区分复燃与再感染，前者提示前列腺内病灶未清，是转入慢性细菌性前列腺炎评估的信号。

前列腺炎在 EAU 体系内另有专门章节，本指南交叉引用其口径：急性细菌性前列腺炎是泌尿急症，可进展为脓毒症与前列腺脓肿，忌经尿道器械与前列腺按摩；慢性细菌性前列腺炎的抗菌治疗以能进入前列腺组织的类别为准，疗程以周计；慢性盆腔疼痛综合征不以抗菌药为核心，反复经验性使用抗菌药而培养阴性者应停下来重新分型。把男性下尿路症状一律归因于前列腺炎、长期轮换抗菌药，是指南着力纠正的做法。

复发性尿路感染：预防是一条阶梯，不是直接上药

复发性感染的评估先从确认做起：每次发作尽量有培养记录，核对病原谱；再排查行为与解剖因素，包括性生活相关诱因、绝经后雌激素缺乏、排尿习惯、残余尿与妇科盆底情况。指南给出的预防次序清楚地排成阶梯。

第一级是行为与生活方式：足量饮水、避免过度清洁与杀精剂、性生活后排尿等，证据强度不一，但代价低，先做。第二级是非抗菌预防：绝经后女性的阴道雌激素有较好的支持证据；蔓越莓制品、D-甘露糖、免疫预防制剂与膀胱灌注等手段，证据等级参差，指南的表述克制，可在充分告知后个体化选用。第三级才是抗菌预防，包括低剂量持续预防与性生活后单次预防，类别的挑选以前次培养的药敏为依据，并明确写入复评节点：预防不是无限期的，半年到一年应停下来重新评估，权衡耐药与不良反应的累积代价。

这条阶梯的实际意义在于，门诊遇到复发患者时，先花时间在前两级，往往能把第三级推迟甚至避开。

抗菌药管理：这部指南的底层逻辑

通读全篇，EAU 的用药观可以压缩成几条可执行的原则。第一，培养先行：除典型单纯性膀胱炎外，经验治疗前留标本，是后面所有调整的前提。第二，按综合征选药，不按药敏以外的想象选药：下尿路与组织感染分开，单纯与复杂分开，无症状菌尿大多不进入治疗。第三，广谱药是资源：氟喹诺酮类、碳青霉烯类等类别的使用要留给复杂性与重症场景，日常门诊的克制使用直接决定三五年后本地的耐药格局。第四，疗程从短：各场景的推荐疗程都在向短程收敛，延长疗程需要具体理由，如引流不畅、组织深部感染、免疫抑制。第五，复查有据：治疗结束后的常规复查培养只适用于孕妇、复杂因素未解除等特定人群，症状消失本身就是多数场景的终点。

落到日常工作，这部指南最常被翻到的其实是分类表与无症状菌尿两节。分类对了，后面的选药、疗程与复查大多是顺理成章的推论；分类错了，再贵的药也用不到点子上。