NCCN 睪丸癌指南解讀：II 期精原細胞瘤納入 RPLND，監測仍是 I 期主線

與攝護腺癌指南一年滾動多版不同，NCCN 睪丸癌指南的修訂節奏慢得多：2025 年出 Version 2.2025 並配 JNCCN 官方解讀，2026 年內有 Version 1.2026 與 Version 2.2026 兩次更新，Version 1.2027 剛於 2026 年 11 月釋出。慢節奏的背後是證據格局穩定：生殖細胞腫瘤的化療骨架多年未變，指南的增量主要落在區域性治療選項與隨訪細節上。本文的結構性內容原依據 Version 2.2026 全文，本次已對照 Version 1.2027 官方全文逐條複核，精原細胞瘤部分的解讀參照 JNCCN 對 Version 2.2025 的官方 Insights。2026 年最值得注意的一處變化，是 II 期精原細胞瘤的治療選單里正式出現了保留神經腹膜後淋巴結清掃（RPLND）。

要點速覽

• 現行版本為 Version 1.2027（2026 年 11 月 6 日）；本篇已於 2026 年 11 月 11 日對照官方全文複核，其全文所載更新摘要與 Version 2.2026 依據的 Version 1.2026 修訂為同一組，未見新的臨床條目增刪
• I 期精原細胞瘤：監測為強烈優先，卡鉑單藥與放療保留在選項內；I 期非精原細胞瘤：監測、保留神經 RPLND、輔助 BEP 1 週期在有無危險因素兩種情形下都是並列選項
• Version 1.2026 新增：IIA、IIB 期精原細胞瘤可選擇保留神經 RPLND（2B 類），術後 pN0 轉入監測，pN1 以監測為優先、pN2 與 pN3 以輔助化療為優先，輔助方案借自非精原細胞瘤資料（EP 2 週期），指南明文標註這一領域資料仍不足
• 轉移性疾病按 IGCCCG 分組定強度：預後好組 BEP 3 週期或 EP 4 週期（1 類），預後中組 BEP 4 週期（1 類，首選）或 VIP 4 週期；預後好組 LDH 高於 2.5 倍正常值上限者可考慮治療強化
• 化療後精原細胞瘤殘留灶大於 3 cm 者先做 FDG-PET，陽性者新版改為 6 至 12 周後複查影像再決定切除或活檢；非精原細胞瘤殘留灶大於等於 1 cm 且標誌物正常者行雙側模板 RPLND
• 挽救治療以臨床試驗為優先選項；三線治療新增分子檢測指導的生物標誌物驅動治療與泛癌種不限瘤種治療的表述，原來單列的帕博利珠單抗條目在 Version 1.2026 中移除

指南定位與版本說明

NCCN 的推薦類別體系在本站攝護腺癌解讀（/guides/nccn-prostate-cancer/）中已有交代：1 類為高水平證據加一致共識，2A 為較低水平證據加一致共識，2B 為共識存在分歧，3 類為分歧較大。睪丸癌指南中絕大多數條目為 2A，明確標出 1 類的只有轉移性一線化療的骨架方案，明確標出 2B 的多是證據尚在積累的新選項，讀這部指南時類別標註比其他病種更有資訊量。

版本軌跡值得單獨說明。JNCCN 的 Guidelines Insights 對應 Version 2.2025（Gilligan 等，2025 年），主題是精原細胞瘤的現行推薦與支撐資料。Version 1.2026 的更新以演算法腳註與選項增刪為主，其中《生殖細胞腫瘤外科原則》（TEST-H）整頁大幅修訂。Version 2.2026 的更新摘要只有一句：討論部分已按演算法變化同步更新。Version 1.2027 於 2026 年 11 月 6 日釋出；其官方全文所載的更新摘要列明的仍是 Version 1.2026 的那組修訂（精原細胞瘤 II 期放療野與劑量表述、化療後 PET 複查間隔放寬、三線分子檢測等），與本文依據的修訂集合一致，本次複核未發現新的臨床條目增刪。

診斷與分期：先分精原與非精原

入口頁（TEST-1）的檢查清單包括病史與查體、睪丸超聲、根治性腹股溝睪丸切除、血清 AFP 與 β-hCG 與 LDH、血液生化，以及視臨床需要討論精子凍存與睪丸假體。雙側睪丸受累或孤立睪丸的選定患者可考慮保留睪丸手術。病理回報後按兩條主線分流：純精原細胞瘤（組織學純精原且 AFP 正常，β-hCG 可升高）進入 SEM 路徑，其餘全部生殖細胞腫瘤（含混合型與 AFP 升高的精原組織學）進入 NSEM 路徑。

標誌物的判讀規則在腳註裡寫得非常具體，臨床上最容易踩坑的幾條是：

• AFP 在睪丸切除前後任一時點升高，都提示存在非精原成分；AFP 半衰期 5 至 7 天，β-hCG 半衰期不超過 3 天，術後要連續複測看軌跡與最低點
• 輕度升高的 AFP（低於 20 ng/mL）或 β-hCG（一般低於 20 IU/L）不能單獨作為治療依據，性腺功能減退與大麻使用都可造成 β-hCG 假陽性，需先排查
• 單憑 LDH 升高不啟動治療
• 精索不連續侵犯的腫瘤，專家組建議按 pT3（I 期高危）分期處理，不按 AJCC 第 8 版的 M1 處理，這類患者若選監測，影像範圍要帶上盆腔
• 廣泛轉移且 β-hCG 快速攀升伴症狀者，可不等病理直接化療，睪丸切除在化療完成後補做

I 期：監測是主線，三個選項的排序分病理

精原細胞瘤 IA、IB 期（SEM-2）：監測對 pT1 至 pT3 腫瘤標註為強烈優先；備選是卡鉑單藥（AUC 7，共 1 或 2 個週期）與放療。指南同時在腳註裡保留了兩條冷靜的註記：卡鉑的長期毒性與療效隨訪資料有限，一項人群研究提示腫瘤較大或合併睪丸網侵犯者，單週期卡鉑帶來的復發風險下降幅度小於早期報道；放療的遠期毒性在長期隨訪中有增加訊號。

非精原細胞瘤 I 期（NSEM-2）按有無復發危險因素分兩行，危險因素指淋巴血管侵犯、精索或陰囊侵犯，部分中心把胚胎癌成分為主也計入。無危險因素者：監測標註為優先，其後是保留神經 RPLND 與輔助化療 BEP 1 週期。有危險因素者：監測、BEP 1 週期、保留神經 RPLND 三者並列，不標註優先。兩個特殊情形單獨點名：含體細胞型惡性成分（舊稱轉化的畸胎瘤）的 I 期腫瘤，RPLND 是優先的初始治療；I 期純畸胎瘤且標誌物正常者，在監測與 RPLND 之間選擇。區域治療的時點要求也寫進了腳註：應在影像後 4 周內、標誌物確認正常後 2 周內完成，並建議轉診高容量中心。

IS 期（睪丸切除後標誌物持續升高或居高不下）在新版中增加了複查對側睪丸超聲的要求（近 3 個月未做者），標誌物顯著升高或持續上升者直接轉入轉移性疾病路徑處理。

II 期精原細胞瘤：2026 年把手術放上選單

這是本輪更新最有臨床意味的部分。SEM-3 按腹膜後淋巴結大小分層：

• 淋巴結 1 至 2 cm：放療 30 Gy（照射腹主動脈旁與同側髂血管區），或一線化療 BEP 3 週期或 EP 4 週期，或保留神經 RPLND（2B 類）
• 淋巴結 2 至 3 cm：放療 36 Gy，或一線化療，或保留神經 RPLND（2B 類），另有監測（2B 類）
• 淋巴結 3 至 5 cm：一線化療 BEP 3 週期或 EP 4 週期
• 卡鉑聯合受累野放療列為 2B 類選項

RPLND 術後的分流是這條新路徑的關鍵細節：pN0 者轉入監測；pN1 者監測為優先、輔助化療為備選；pN2 與 pN3 者輔助化療為優先、監測降為 2B 類備選。輔助化療的方案與依據，指南腳註說得很坦白：借自非精原細胞瘤資料，用 EP 2 週期，這一領域仍在演進，尚無資料能給出確定選項。專家組同時要求這一階段做共同決策時，把每種初始選擇各自的復發率與雙重治療（先手術再化療，或先放化療再挽救手術）的可能性向患者講清，並建議轉診高容量中心。放療聯合卡鉑的遠期毒性資料目前只隨訪到 3 年，這一點在腳註中明示。

II 期非精原細胞瘤（NSEM-3）的分流變數是標誌物：標誌物陰性且病灶位於淋巴引流區內的 IIA 期，可選保留神經 RPLND 或化療 BEP 3 週期或 EP 4 週期；IIB 期標誌物陰性者，RPLND 只留給高度選擇的病例，多灶、症狀性或引流異常者走化療；標誌物持續升高者一律轉入轉移性路徑。

轉移性疾病與化療後殘留

IIC 期與 III 期的化療強度由 IGCCCG 分組決定，分組表（TEST-D）同時引用 2021 年 IGCCCG 更新模型再驗證的資料。精原細胞瘤預後好組 BEP 3 週期或 EP 4 週期，均為 1 類；預後中組（即出現非肺內臟轉移者）BEP 4 週期為 1 類首選，VIP 4 週期為備選。Version 1.2026 新增腳註：預後好組中 LDH 高於 2.5 倍正常值上限者，可考慮治療強化。同一頁也留了爭議提示：用 LDH 給轉移性精原細胞瘤做風險分層本身存在爭議，β-hCG 不能單獨用於純精原細胞瘤的分期與分層。

化療後殘留的處理，精原與非精原走兩條完全不同的邏輯：

• 精原細胞瘤：殘留灶不超過 3 cm 且標誌物正常者監測；大於 3 cm 者做 FDG-PET/CT（化療結束後 6 周以上），陰性或不確定者監測，陽性者按 Version 1.2026 的新口徑先在 6 至 12 周後複查影像（此前為 6 至 8 周），持續陽性再行切除或活檢；切除不完全者可考慮 2 週期輔助化療（EP、TIP、VIP 或 VeIP）
• 非精原細胞瘤：殘留灶小於 1 cm 且標誌物正常者監測為優先，選定病例可 RPLND（2B 類）；大於等於 1 cm 者行保留神經雙側模板 RPLND；病理見存活生殖細胞成分者以追加化療 2 週期為優先（EP、TIP、VIP 或 VeIP），畸胎瘤或壞死者監測；原發腫瘤含畸胎瘤或卵黃囊成分者，亞釐米殘留灶內藏畸胎瘤或存活成分的風險可能更高，指南註明資料仍不足以定論
• 挽救與三線：一線或二線治療後復發，二線與三線路徑都把臨床試驗標為優先；三線新增分子檢測（含 MSI 與 MMR 與 TMB，須含 NGS 與免疫組化）指導的生物標誌物驅動治療，以及可切除孤立病灶的手術選項；泛癌種不限瘤種治療在有可行動突變時可考慮

與 EAU 睪丸癌解讀的對照

本站已有 EAU 睪丸癌指南解讀（/guides/eau-testicular-cancer/），同病種兩家的差異集中在四處：

• II 期精原細胞瘤的手術地位：EAU 2025 版把原發 RPLND 與各類降階梯方案定位為研究範疇，只在專科中心的前瞻佇列或臨床試驗內實施；NCCN 在 2026 年把它列為正式選項（2B 類），並配好術後按 pN 分層的後續路徑。兩家共識是這類手術只應在高容量中心做
• I 期非精原細胞瘤的選項排序：EAU 以淋巴血管侵犯一條線分流，BEP 1 週期是高危者的主要推薦，RPLND 只留給有化療禁忌又不接受監測的高度選擇患者；NCCN 把監測、RPLND、BEP 1 週期三個選項在兩種風險情形下都擺上檯面，排序差異明顯小於 EAU
• I 期精原細胞瘤的輔助治療：EAU 只給卡鉑 AUC 7 單次給藥，並明確輔助放療不作常規；NCCN 保留卡鉑 1 或 2 週期與放療兩個選項，同時用腳註標註卡鉑長期資料有限、放療遠期毒性增加這兩條保留意見
• 化療後精原殘留的 PET 時點：EAU 要求不早於化療結束後 2 個月；NCCN 的影像原則是化療後 6 周以上即可，PET 陽性後的複查間隔在 2026 年放寬到 6 至 12 周

相同點同樣重要：兩家都以 IGCCCG 分組決定轉移性化療強度，都把 I 期監測放在預設位置，都強調生殖細胞腫瘤的手術與挽救治療向高容量中心集中。

臨床落地提示

• 引用 I 期非精原細胞瘤的術後選項時，按 NCCN 口徑不要漏掉 RPLND，尤其含體細胞型惡性成分者 RPLND 是優先項，與 EAU 的限制口徑不同
• II 期精原細胞瘤談 RPLND 時同步交代三件事：類別為 2B、術後約半數上下仍可能需要輔助化療（按 pN 分層決定）、輔助方案的證據借自非精原細胞瘤
• 標誌物輕度升高先排查假陽性再談治療，AFP 低於 20 ng/mL、β-hCG 低於 20 IU/L 與單項 LDH 升高都不構成治療依據
• 化療後精原殘留 PET 陽性不要急著切，新版口徑是先等 6 至 12 周複查，持續陽性才動
• 精索不連續侵犯的病例按 pT3 而非 M1 記錄與隨訪，監測影像要覆蓋盆腔

未核實清單

• 隨訪表（TEST-A 與 TEST-B）各年度的檢查頻率未逐格轉錄，文中未寫具體隨訪間隔
• 一線、二線、三線化療方案表（TEST-E、TEST-F、TEST-G）的劑量與給藥細節未展開，高劑量化療與自體造血幹細胞移植的適用條件未逐項核對
• 《生殖細胞腫瘤外科原則》（TEST-H）在 Version 1.2026 整頁修訂，本文只引用了與演算法直接相關的時點與轉診要求，模板範圍等技術細節未逐項核對

修訂記錄

• 2026-11-11：對照 NCCN 官方全文（Version 1.2027，2026-11-06）複核修訂。版本日期標註由「2026 年 11 月」細化為 11 月 6 日；II 期精原細胞瘤保留神經 RPLND 選項（2B 類）與術後按 pN 分層、化療後精原殘留 PET 陽性先等 6 至 12 周複查、三線分子檢測指導治療、IS 期複查對側睪丸超聲等關鍵條目均在全文中逐條確認；原未核實清單第一條（Version 1.2027 修訂條目未核到）銷賬，全文所載更新摘要與 Version 1.2026 修訂集合一致，未見新的臨床條目增刪

參考來源

• Gilligan T, et al. NCCN Guidelines Insights: Testicular Cancer, Version 2.2025. J Natl Compr Canc Netw. 2025;23(4):e250018. doi:10.6004/jnccn.2025.0018
• NCCN Clinical Practice Guidelines: Testicular Cancer, Version 1.2027（2026-11-06）官方全文（2026-11-11 複核）；結構內容原依據 Version 2.2026（2026-06-16）
• Gillessen S, et al. Predicting Outcomes in Men With Metastatic Nonseminomatous Germ Cell Tumors (IGCCCG Update Model). J Clin Oncol. 2021;39:1563-1574