EAU 睪丸癌指南解讀：標誌物定分期，預後分組定化療強度

本文解讀歐洲泌尿外科學會（EAU）《睪丸癌指南》2025 年版。2025 年版是 2024 年版的重印加區域性修訂，改動落在三處：I 期復發危險因素一節重寫，睪丸病理檢查移入線上附錄，I 期精原細胞瘤一節重構。全文的決策骨架保持原樣。診斷階段，腫瘤標誌物按分期指標來測，睪丸切除前後的數值都要留。治療階段，強度由國際生殖細胞癌協作組（IGCCCG）預後分組決定。睪丸癌佔泌尿系腫瘤約 5%，患者以青壯年為主，非精原細胞瘤的發病高峰在 30 歲年齡段。治癒後的預期壽命以數十年計，指南在每個環節都要同時權衡治癒率與遠期毒性。

要點速覽

• 診斷必做三項，均為強推薦：雙側睪丸超聲、包含頸部與鎖骨上淋巴結的全面體檢、根治性睪丸切除前後的血清 AFP、β-hCG 與 LDH。
• 分期影像用胸腹盆增強 CT。PET-CT 與骨掃描不用於初始分期，強推薦。
• 標誌物按半衰期解讀：AFP 半衰期 5 至 7 天，hCG 1 至 3 天。睪丸切除後標誌物持續升高或不降，按轉移性疾病處理。
• TNM 分期帶 S 分級，界值與 IGCCCG 分組共用同一套數字：AFP 以 1000 與 10000 ng/mL 為界，β-hCG 以 5000 與 50000 IU/L 為界，LDH 以 1.5 倍與 10 倍正常值上限為界。
• IGCCCG 分預後好、中、差三檔。預後好組一線用 BEP 3 週期或 EP 4 週期，預後中組用 BEP 4 週期，預後差組只見於非精原細胞瘤，同樣用 BEP 4 週期，第 1 週期後按標誌物下降幅度決定是否強化。
• I 期精原細胞瘤首選主動監測，強推薦。輔助治療只給卡鉑 AUC 7 單次給藥，輔助放療不作常規。
• I 期非精原細胞瘤按淋巴血管侵犯分層：無侵犯者監測優先，有侵犯者討論 BEP 1 週期，復發率可由約 50% 降到 2% 至 3%。
• 化療後殘留腫塊分兩套路徑：精原細胞瘤先觀察，大於 3 cm 者用 FDG-PET 評估活性；非精原細胞瘤殘留大於 1 cm 且標誌物正常者手術切除，強推薦。
• 一線化療後復發用 VIP、TIP 或 GIP 方案四周期挽救，長期緩解約 50%。挽救治療後仍有殘留腫塊者繼續手術。
• 隨訪按三組人群給出最低頻率表，腹盆影像可用 MRI 替代 CT。5 年之後轉入生存者照護計劃。

診斷與分期：標誌物是分期的一部分

初始評估清單

疑似睪丸癌的初始評估，指南給出的條文如下：

• 治療開始前與所有患者討論精子凍存，強推薦。
• 所有疑似患者做雙側睪丸超聲，探頭頻率高於 10 MHz，強推薦。
• 體格檢查包括鎖骨上、頸部、腋窩與腹股溝淋巴結、乳腺與睪丸，強推薦。
• 睪丸切除前後都測血清腫瘤標誌物，並結合半衰期動力學解讀，強推薦。
• 行睪丸切除並做病理檢查以確診並定 pT 分期。廣泛轉移危及生命時，先化療，後補睪丸切除，強推薦。
• 向所有單側或雙側睪丸切除患者提供睪丸假體，強推薦。
• 良性可能性大且適合剜除的腫瘤，與患者討論保留睪丸手術加術中冰凍檢查，強推薦。
• 對側睪丸 GCNIS 高危者（睪丸體積小於 12 mL、隱睪病史），討論對側睪丸活檢，強推薦。
• 鼓勵患者自我檢查，並告知其一級男性親屬同樣自我檢查，弱推薦。

小病灶的良性比例值得記住：直徑小於 5 mm 的病灶中 87% 為良性，小於 10 mm 者 70% 為良性。陰囊 MRI 的敏感度與特異度高於超聲，成本限制了它的常規使用，只在超聲結論不明確、考慮保留睪丸手術時使用。

標誌物的定位

AFP、β-hCG 與 LDH 在這部指南里同時承擔四項工作：輔助診斷、構成分期、劃分預後、監測療效與復發。數值特點如下：

• 非精原細胞瘤中約 90% 有 AFP 或 β-hCG 升高，39% 兩者同時升高。
• 純精原細胞瘤可有 hCG 升高，比例可達 30%。
• 精原細胞瘤患者的 AFP 顯著升高時，要考慮腫瘤內含非精原成分。
• 標誌物正常不能排除病變存在，這是三項指標共同的短板。

睪丸切除後必須複測。術前升高的標誌物按半衰期回落，完全正常化可能需要數週。逾期不降或繼續升高提示轉移性疾病；反過來，標誌物正常化也不能排除轉移。新型標誌物 miR-371a-3p 的判讀準確性在多項研究中高於傳統三項，指南的立場是檢測標準化與預後驗證尚未完成，暫不進入常規臨床。

影像分期

確診患者的分期影像為胸部、腹部與盆腔增強 CT，強推薦。碘造影劑過敏等受限情形下，腹盆部改用 MRI。腦部影像有明確的觸發條件，滿足任一項做腦 MRI，無 MRI 時用腦增強 CT，強推薦：

• 多發肺轉移；
• hCG 數值高，正文特別點名高於 5000 IU/L 的情形；
• IGCCCG 預後差組；
• 出現神經系統症狀。

TNM 與 S 分級

分期採用 UICC 第 8 版 TNM，並帶 S（血清標誌物）分級。純精原細胞瘤的 T1 按腫瘤最大徑 3 cm 再分 T1a 與 T1b。S 分級只有三檔，界值如下：

• S1：LDH 小於 1.5 倍正常值上限，且 AFP 小於 1000 ng/mL，且 hCG 小於 5000 IU/L，三項同時滿足。
• S2：LDH 1.5 至 10 倍正常值上限，或 AFP 1000 至 10000 ng/mL，或 hCG 5000 至 50000 IU/L，任一項落入即歸入。
• S3：LDH 大於 10 倍正常值上限，或 AFP 大於 10000 ng/mL，或 hCG 大於 50000 IU/L，任一項落入即歸入。

就診時的期別構成：精原細胞瘤 75% 至 80%、非精原細胞瘤 55% 至 64% 為臨床 I 期。睪丸切除後標誌物持續升高構成臨床 IS 期，這一人群約佔非精原細胞瘤的 5%。

IGCCCG 預後分組

IGCCCG 分組只用於轉移性生殖細胞腫瘤，分組依據是原發部位、非肺內臟轉移有無與化療前標誌物水平。標誌物須在化療給藥當天、給藥之前測定。1997 年的原始分組已在當代佇列中再驗證，更新後的五年無進展生存（PFS）與總生存（OS）一併寫在現行表 3 裡。

非精原細胞瘤預後好組，五項全部滿足，五年 PFS 90%，五年 OS 96%：

• 睪丸或腹膜後原發；
• 無非肺內臟轉移；
• AFP 小於 1000 ng/mL；
• β-hCG 小於 5000 IU/L；
• LDH 小於 1.5 倍正常值上限。

非精原細胞瘤預後中組，滿足任一項，五年 PFS 78%，五年 OS 89%：

• 睪丸或腹膜後原發且無非肺內臟轉移；
• AFP 1000 至 10000 ng/mL，或 β-hCG 5000 至 50000 IU/L，或 LDH 1.5 至 10 倍正常值上限。

非精原細胞瘤預後差組，滿足任一項，五年 PFS 54%，五年 OS 67%：

• 縱隔原發；
• 有非肺內臟轉移；
• AFP 大於 10000 ng/mL，或 β-hCG 大於 50000 IU/L，或 LDH 大於 10 倍正常值上限。

精原細胞瘤只分兩組。預後好組要求 AFP 正常、無非肺內臟轉移，原發部位不限，β-hCG 與 LDH 任意，五年 PFS 89%，五年 OS 95%。預後中組與好組的區別只有一條：出現非肺內臟轉移，五年 PFS 79%，五年 OS 88%。精原細胞瘤沒有預後差組。再驗證研究另外確認，年齡增長與肺轉移是獨立的負向預後因素，現行分組表尚未把這兩項納入。

I 期精原細胞瘤：監測優先

睪丸切除後約 15% 的 I 期精原細胞瘤患者復發，監測系列報道的五年復發率為 12% 至 20%，最大系列（1500 餘例）為 17%。復發多在腹膜後，多在頭兩年。總生存與採用哪種術後策略關係不大，各策略下都接近 100%，監測佇列的腫瘤特異生存超過 99%。指南據此把主動監測定為首選，前提是隨訪資源可及且患者能依從，強推薦。

復發危險因素的證據在 2025 版重寫。傳統兩因素是腫瘤大小與睪丸網侵犯，兩項系統評價的共同結論是證據質量偏低，不足以單獨驅動輔助治療決策。兩組新資料給出了更細的分層：

• 多中心回顧系列 1016 例加 285 例驗證佇列：腫瘤大小（小於 2 cm、2 至 5 cm、大於 5 cm）、睪丸網侵犯與淋巴血管侵犯三項組合分層，其中腫瘤大於 5 cm 且睪丸網侵犯與淋巴血管侵犯同時存在的高危組只佔 2.3%，五年復發機率 44%。
• 丹麥前瞻系列 924 例（中央病理複核）：睪丸門部侵犯、淋巴血管侵犯、睪丸切除前 β-hCG 與 LDH 升高為獨立預測因素，六層模型的五年復發機率從無危險因素者的 6% 到四項全有者的 62%。

管理條文的強度很明確：

• 充分告知全部選項及其復發率與急慢性副作用，強推薦。
• 首選主動監測，強推薦。
• 考慮輔助化療時，給卡鉑 AUC 7 單次給藥，強推薦。隨機試驗顯示卡鉑單次與輔助放療的無復發生存相近（95% 比 96%），長期隨訪未見總死亡與心血管死亡增加。
• 復發風險極低（無任何危險因素）者不做輔助治療，強推薦。
• 輔助放療不作常規，強推薦。放療只留給高度選擇的患者：無法監測且有化療禁忌。
• 風險適應試驗的資料可作談話參考：897 例試驗中，無或只有一個傳統危險因素者監測、兩個因素齊備者給卡鉑，中位隨訪 5.6 年時監測組復發 4%、卡鉑組復發 2%。

I 期非精原細胞瘤：淋巴血管侵犯一條線

I 期非精原細胞瘤約 70% 僅靠睪丸切除治癒。淋巴血管侵犯（LVI）是最強且可重複性最好的復發預測因子：歷史資料中 LVI 陽性者復發約 50%，陰性者約 15%。監測佇列的累計復發約 30%，按 LVI 分層的五年條件復發風險為高危 42%、低危 17%，其中 92% 的復發出現在頭兩年。丹麥 400 餘例（中央病理複核）提示腫瘤大小、睪丸門部軟組織侵犯與胚胎癌成分也是候選因素，不同組合下復發風險從 5% 以下到 85% 以上。

按 LVI 分層的條文如下。

臨床 IA 期（pT1，無血管侵犯），低危：

• 患者願意且能夠依從時，提供主動監測，強推薦。
• 不願或不適合監測的低危患者，提供 BEP 1 週期輔助化療，強推薦。

臨床 IB 期（pT2 至 pT4），高危：

• 提供 BEP 1 週期輔助化療，或提供監測，並討論各自利弊，強推薦。
• 不願接受輔助化療者，提供監測，強推薦。
• 保留神經的腹膜後淋巴結清掃（RPLND）只留給高度選擇的患者，即有輔助化療禁忌且不接受監測者，強推薦。

支撐 BEP 1 週期的數字：多個系列中復發率 2% 至 3%；490 例社群前瞻佇列中 LVI 陽性與陰性者的五年復發率分別為 3% 與 2%，中位隨訪 8 年無 3.3 年後的復發。隨機 III 期試驗比較 BEP 1 週期與 RPLND，兩年無復發生存 99.5% 比 91%，化療佔優。RPLND 術後的病理 II 期患者，可在監測與輔助化療（最多 2 週期）之間選擇。含體細胞型惡性成分的畸胎瘤是例外，這一亞型 nodal 轉移比例高，初始 RPLND 的地位保留。

臨床 IS 期單獨交代：睪丸切除後標誌物每週複測，先超聲排除對側睪丸腫瘤；標誌物明確持續上升者按預後好組轉移性生殖細胞腫瘤治療，數值穩定者 4 至 6 周後重新分期再定。

低容量 II 期：精原與非精原分開走

精原細胞瘤 IIA/B 期有兩條成熟路線。放療劑量按期別給：IIA 期 30 Gy，IIB 期 36 Gy，五年無復發生存分別為 92% 與 90%。化療用 BEP 3 週期，博來黴素有顧慮時換 EP 4 週期，復發率 IIA 期 0% 至 8%、IIB 期 8% 至 14%，總生存 99%。指南條文是把按 IGCCCG 分組的順鉑化療或放療作為選項提供給患者，並告知兩者的長期副作用，弱推薦。放療的遠期代價集中在照射野內的第二腫瘤與腸道毒性，風險約為 1.8 至 2.0 倍。腹膜後淋巴結小於 2 cm 且標誌物正常者，先觀察 6 至 8 周複查影像，轉移證據確鑿（活檢、淋巴結增大增多或標誌物隨後上升）才啟動治療。原發 RPLND 與各類降階梯方案（PET 引導減量、卡鉑聯合受累野放療）仍屬研究範疇，只在專科中心的前瞻佇列或臨床試驗內實施。

非精原細胞瘤 IIA/B 期按標誌物分流：

• 標誌物升高者：按轉移性預後好或預後中組處理，BEP 3 或 4 週期，強推薦。多數屬預後好組，用 BEP 3 週期。
• 標誌物正常、臨床 IIA 期者：由專科中心經驗豐富的外科醫生行保留神經 RPLND，是推薦的初始治療，弱推薦。術後可降期為病理 I 期者約佔 20%，這部分人免於後續治療。
• 病灶小（IIA 期小於 2 cm）且標誌物陰性者：可先在 6 周後重復分期再做最終決定，弱推薦。

轉移性疾病：一線化療按預後分組

臨床 IIC 期以上的一線治療由組織學與 IGCCCG 分組共同決定，方案與週期數在指南表 4 中按組固定，證據等級均為 1b：

• 預後好組（精原與非精原相同）：BEP 3 週期，或 EP 4 週期。
• 預後中組（精原與非精原相同）：BEP 4 週期，或 VIP 4 週期。
• 預後差組（僅非精原）：BEP 4 週期，或標誌物下降良好時 VIP 4 週期；標誌物下降不良者考慮劑量強化。

條文層面的對應表述：非精原細胞瘤預後中組用標準 BEP 4 週期，強推薦；預後差組在標誌物下降良好時用 BEP 4 週期，強推薦；預後差組應在第 1 週期標準治療後評估標誌物下降幅度，下降不良時考慮化療強化，弱推薦。精原細胞瘤 IIC 期及以上按 IGCCCG 給一線化療，預後好組 BEP 3 週期，預後中組 BEP 4 週期，強推薦。化療期間的血栓預防沒有統一條文：轉移性生殖細胞腫瘤患者接受順鉑化療屬靜脈血栓高危，預防用藥的獲益與出血風險逐例權衡，弱推薦；中心靜脈置管是唯一可干預的危險因素，能避免則避免，弱推薦。

化療後殘留腫塊：兩種病理兩套處理

精原細胞瘤殘留

殘留腫塊先以影像與標誌物監測。最大徑大於 3 cm 的殘留灶做 FDG-PET 評估活性，檢查時間不早於化療結束後 2 個月，炎症與纖維化反應會造成假陽性。PET 的陰性預測值高於 90%，陽性預測值只有 23% 至 69%，新近資料低至 11% 至 38%，單憑 PET 陽性啟動積極治療要謹慎。PET 陽性而體積不增者，6 周後複查 PET 再定。只有影像學進展（腫塊增大、增強或 PET 攝取）才是挽救治療的指徵，β-hCG 持續升高或進展者直接進入挽救化療，無 hCG 進展的進展病灶先活檢證實組織學再化療。需要 RPLND 時轉診專科中心，化療後精原殘留灶纖維化緻密，切除難度高。

非精原細胞瘤殘留

一線 BEP 後殘留灶的成分構成大致固定：活癌約 7%，畸胎瘤約 33%，單純壞死纖維化約 40%，其餘為畸胎瘤伴體細胞型惡性成分等少見型別。目前沒有影像或風險模型能準確預測殘留成分，FDG-PET 不用於這一場景的再分期。處理條文如下：

• 殘留灶最長徑大於 1 cm 且標誌物正常或正常化者，手術切除，強推薦。手術時機在末次化療週期後 6 至 8 周內。
• 影像完全緩解者不行 RPLND。
• 殘留小於 1 cm 者處理有爭議：可選擇化療後 RPLND，也可密切監測，監測的復發風險為 6% 至 9%，逐例討論。
• 挽救化療或大劑量化療後的殘留灶活性風險更高，即使小於 1 cm 也應手術。
• 標準術式為雙側模板保留神經 RPLND。殘留小於 5 cm 且化療前後影像均為單側淋巴結轉移時，可考慮同側模板切除，對側受累風險約 1% 至 3%。只切腫塊本身的 lumpectomy 做法不被接受。
• 切除標本為壞死或畸胎瘤者不再追加治療。活癌完整切除且佔腫塊體積小於 10%、初始為預後好組者，復發率很低，輔助化療無獲益；活癌未完整切除的特定亞組（如初始預後差）可給常規劑量順鉑方案 2 週期，並注意博來黴素的累積劑量。

多部位殘留的手術順序從體積最大處開始。腹膜後標本為纖維壞死時，同側肺部病灶同為纖維壞死的機率可達 90%，但雙肺病灶之間組織學不一致可達 20%，對側病灶以監測加必要時活檢處理。

挽救治療與晚期復發

一線順鉑化療後復發或難治者，含順鉑聯合挽救化療的長期緩解率約 50%，結果由國際預後因素研究組（IPFSG）評分等預後因素決定。標準挽救方案是三藥組合 4 週期，21 天為一週期，在順鉑與異環磷醯胺基礎上加第三藥，三種組合並列：

• VIP：依託泊苷、順鉑、異環磷醯胺；
• TIP：紫杉醇、異環磷醯胺、順鉑；
• GIP：吉西他濱、異環磷醯胺、順鉑。

三者之間沒有隨機對照比較。血液學毒性有致死風險，須在 G-CSF 支援下由經驗豐富的腫瘤內科醫生執行。挽救化療後殘留腫塊手術仍是爭取治癒的手段，含紫杉類挽救方案的系列報道中，挽救化療後手術者的 10 年生存改善達 70%。挽救化療後病灶仍進展但可切除者，desperation surgery 可讓一部分患者長期無病。晚期復發（治療後 2 年以上）的處理以手術為主導，病灶不可完全切除時先活檢定組織學再定挽救方案，只應在有晚期復發管理經驗的中心處理。腦轉移的預後單獨交代：初診即有腦轉移者 3 年總生存 48%，以復發形式出現腦轉移者 3 年總生存 27%（523 例國際資料庫），一線以化療為主，復發腦轉移在化療後加鞏固放療。

隨訪：三組人群三張表

治癒後隨訪分三組給出最低推薦，表格源自 ESMO 共識會議。未達完全緩解者與預後差組不在表內，由專科中心個體化隨訪。腹盆複查在有經驗的中心可用 MRI 替代 CT，理由是減少累積輻射；FDG-PET-CT 不用於常規監測。

I 期精原細胞瘤（監測或卡鉑、放療輔助治療後）：

• 標誌物與就診：第 1 至 3 年每年 2 次，第 4 至 5 年每年 1 次。
• 腹盆 MRI 或 CT：第 1 年 2 次，第 2 年 2 次，第 3 年在 36 個月時 1 次，第 5 年在 60 個月時 1 次。
• 胸片：不安排。

I 期非精原細胞瘤（主動監測）：

• 標誌物與就診：第 1、2 年每年 4 次，LVI 陽性者的少數共識意見為 6 次；第 3 年 2 次；第 4 至 5 年每年 1 至 2 次。
• 腹盆 MRI 或 CT：第 1 年 2 次，第 2 年在 24 個月時 1 次，LVI 陽性者的多數意見為 18 個月時加 1 次；第 3 年在 36 個月時 1 次，第 5 年在 60 個月時 1 次，後兩項的共識比例為 50%。
• 胸片：第 1、2 年每年 2 次；LVI 陽性者第 3 年 1 次、60 個月時 1 次。

晚期疾病輔助治療或治癒性化療後完全緩解者（不含預後差組與未緩解者）：

• 標誌物與就診：第 1、2 年每年 4 次，第 3 年 2 次，第 4 至 5 年每年 2 次。
• 腹盆 MRI 或 CT：第 1 年 1 至 2 次，第 2 年在 24 個月時 1 次，第 3 年在 36 個月時 1 次，第 5 年在 60 個月時 1 次。
• 胸片：第 1 年 1 至 2 次，第 2 至 5 年每年 1 次。初診時有肺轉移者加做胸部 CT，時點與腹盆影像同步。
• 切除的殘留灶含畸胎瘤者，隨訪繼續由泌尿腫瘤醫生負責。

5 年後復發約佔 0.5%，多由症狀觸發就診發現。隨訪目標在 5 年後轉向遲發毒性：篩查並處理高血壓、高血脂與睪酮缺乏，專科隨訪結束時給出書面生存者照護計劃，寫明遲發毒性、生活方式建議與復發風險。

臨床落地提示

1. 睪丸切除前先把 AFP、β-hCG、LDH 留下來，術後第一週內按半衰期複測。錯過術前基線，S 分級與 IGCCCG 分組同時失去依據，後續所有化療週期數都無從定起。
2. IGCCCG 界值貼在化療醫囑旁邊：AFP 1000 與 10000、β-hCG 5000 與 50000、LDH 1.5 倍與 10 倍上限。定組用化療當天給藥前的標誌物，門診舊結果不作數。
3. I 期談話把三組數字擺全：精原細胞瘤監測的五年復發率 12% 至 20%，非精原 LVI 陽性者約 50%，BEP 1 週期後降到 2% 至 3%。同時講明各策略總生存都接近 100%，監測組的代價是復發後需要多週期挽救化療，依從性差的人不適合監測。
4. 化療週期數按組執行：預後好 3 個 BEP 或 4 個 EP，預後中 4 個 BEP，預後差 4 個 BEP 並在第 1 週期後複查標誌物下降幅度。下降不良者的強化方案證據只支援改善無進展生存，總生存無獲益，談話時要分開講。
5. 殘留腫塊先分病理再定動作：精原大於 3 cm 等滿 2 個月做 PET，PET 陽性不等於立即治療；非精原大於 1 cm 在末次化療後 6 至 8 周內手術，術式是模板清掃，只切腫塊的做法不被接受。
6. 隨訪執行滿 5 年，腹盆複查優先考慮 MRI 以壓低累積輻射。第 5 年結束時把高血壓、血脂、睪酮三項篩查與復發症狀教育寫進生存者照護計劃，再轉出專科隨訪。

參考來源

1. European Association of Urology. EAU Guidelines on Testicular Cancer. 全文網頁版，uroweb.org/guidelines/testicular-cancer。含診斷評估（第 5 章）、疾病管理（第 6 章）與隨訪（第 7 章）條文。
2. European Association of Urology. EAU Guidelines on Testicular Cancer 2025（2024 年 4 月有限更新，EAU 年會 Madrid 2025 釋出版全文）。含 TNM 分期表、IGCCCG 預後分組表 3、一線治療表 4、挽救方案表 5 與隨訪表 8 至 10。
3. IGCCCG Update Consortium. 轉移性生殖細胞腫瘤預後分組再驗證研究，J Clin Oncol 2021。為表 3 更新後五年 PFS 與 OS 資料的來源。

（本文依據 EAU《睪丸癌指南》2025 年版整理，條文強度與證據等級以指南原文為準。）