AUA 睪酮缺乏指南解讀：診斷要兩次晨間睪酮，治療先問生育需求

一、導語

睪酮缺乏（testosterone deficiency）在門診並不少見，問題往往出在兩端：一端是僅憑一次化驗值偏低就啟動治療，另一端是症狀典型卻從未規範評估。AUA《Evaluation and Management of Testosterone Deficiency》針對男性性腺功能減退的診斷、治療前評估、治療選擇與隨訪監測給出了系統推薦，核心立場是嚴格確診：症狀與生化證據必須同時成立，安全性監測與療效同等重要。

二、要點速覽

• 診斷必須同時具備兩條：存在性腺功能減退的症狀或體徵；兩次不同清晨測定的總睪酮均低於 300 ng/dL
• 總睪酮不可靠時（如結合球蛋白異常）改用或加測游離睪酮
• 確診後查 LH 與 FSH 以區分原發性與繼發性；睪酮低而 LH 低或正常時加查泌乳素
• 治療前完成血細胞比容、PSA 與攝護腺評估，並常規詢問生育需求
• 有生育需求的男性不用外源性睪酮，替代方案轉專科處理
• 治療期間監測睪酮水平、血細胞比容與 PSA；血細胞比容達到 54% 是暫停或調整治療的界值
• TRAVERSE 試驗顯示睪酮凝膠在心血管高風險人群中主要心血管事件非劣效於安慰劑，但心房顫動、肺栓塞等事件數值上略多，FDA 已更新標籤警示
• 無明確缺乏證據時，睪酮不用於改善精力或抗衰老目的

三、診斷：症狀加兩次晨間睪酮

AUA 指南對診斷的界定是雙條件的。第一條是臨床表現，包括性慾減退、勃起功能下降等性症狀，以及乏力、情緒低落、體能下降、肌肉量減少等全身表現，體徵方面可有睪丸體積縮小、體毛減少。單有症狀不構成診斷，單有化驗值低同樣不構成診斷。

第二條是生化標準：總睪酮低於 300 ng/dL，且必須在兩個不同的清晨分別採血確認。強調清晨採血，是因為睪酮清晨達峰、午後回落，非晨間血樣容易得出假性偏低。強調兩次測定，是因為單次結果易受睡眠、急性疾病等因素影響，重複測定可過濾一過性降低。常見誤判多半源於拿著下午或急性病期間抽的化驗單下診斷。

總睪酮也有失真的時候。肥胖、甲狀腺疾病、肝病等因素可改變性激素結合球蛋白水平，使總睪酮不能真實反映雄激素狀態，此時應加測游離睪酮；臨界值附近的病例結合游離睪酮綜合判讀，比機械套用界值更穩妥。

確診之後還要做病因分層。查 LH 與 FSH：睪酮低伴 LH、FSH 升高，提示睪丸本身的問題，屬原發性；睪酮低而 LH 低或在正常範圍，提示下丘腦垂體層面的問題，屬繼發性。繼發性病例應加查泌乳素，以排除高泌乳素血症及垂體病變。這一區分直接決定處理路徑，繼發性患者可能還需垂體影像與內分泌評估。

四、治療前評估與禁忌

啟動治療前，指南要求完成一組基線評估：

• 血細胞比容：睪酮可刺激紅血球生成，基線比容偏高者治療後更容易出現紅血球增多，治療前必須有基線值
• PSA 與攝護腺評估：按年齡與風險分層完成 PSA 檢測，必要時行直腸指檢；存在攝護腺癌風險訊號者先處理攝護腺問題，再談替代治療
• 生育需求詢問：這是最容易被漏掉的一項。有生育需求的男性停用外源性睪酮，因為外源性睪酮會通過負反饋抑制促性腺激素分泌，壓制精子發生，可造成或加重不育。此類患者應轉男科或生殖專科，採用不抑制精子發生的替代處理思路，具體方案屬專科範疇
• 病史核查：未控制的心力衰竭、近期心血管事件、紅血球增多症、未評估的攝護腺或乳腺病變等，需要先行處理或列為禁忌

評估的目的不只是篩禁忌，也為隨訪監測留對照：沒有基線值，數值變化便無從判斷是治療影響還是原有趨勢。

五、治療與監測

確診且無禁忌者，可選用注射劑、經皮凝膠、貼劑等劑型，結合患者偏好與隨訪便利性決定。治療目標是把睪酮維持在生理範圍中段，並觀察症狀是否改善。睪酮已達標而症狀在合理療程內毫無改善時，應重新審視診斷，避免一味加量。

監測專案按指南要求包括：

• 睪酮水平：治療後複查，確認穩定在治療範圍中段，採血時間結合所用劑型的藥代特點安排
• 血細胞比容：紅血球增多是睪酮治療常見的不良反應，比容隨治療上升需要警惕。AUA 給出的處理界值是 54%：達到或超過這一水平，應暫停治療或調整方案，待比容回落後重新評估
• PSA 隨訪：治療期間按年齡與風險定期複查 PSA，異常升高時按攝護腺評估路徑處理，必要時暫停睪酮並進一步檢查
• 症狀與體徵隨訪：性功能、精力等指標的變化，是判斷治療是否值得長期繼續的依據

無明確缺乏證據時，睪酮不用於改善精力、抗衰老等目的：這類使用缺乏獲益證據，卻要承擔紅血球增多等風險，不符合指南的推薦方向。

六、心血管安全性的證據現狀

睪酮治療與心血管風險的關係爭論多年，早期觀察性研究結論矛盾，長期缺乏大型隨機對照證據。TRAVERSE 試驗（2023 年發表於《新英格蘭醫學雜誌》）是目前最具分量的一項研究：該試驗納入有心血管疾病或心血管高風險的性腺功能減退男性，比較睪酮凝膠與安慰劑，結果顯示主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗塞、非致死性卒中的複合終點）在睪酮組非劣效於安慰劑。

但非劣效不等於完全沒有代價。TRAVERSE 中，睪酮組的心房顫動、肺栓塞等事件在數值上略高於安慰劑組。2025 年，FDA 據此更新了睪酮類產品的標籤，調整了心血管風險的警示表述。臨床落地上，對有心血管基礎疾病者，睪酮治療不再是絕對禁區，但啟動前的評估與治療中的監測仍不可省，問診時主動覆蓋心房顫動與靜脈血栓栓塞病史。把 TRAVERSE 簡化為睪酮對心血管完全安全，是對證據的誤讀。

七、臨床落地提示

1. 化驗單先看採血時間：非晨間血樣的低睪酮先在清晨複查兩次再下結論，病歷同時寫明症狀與兩次結果
2. 總睪酮處於臨界區間或合併肥胖、甲狀腺疾病時，加測游離睪酮再綜合判斷
3. LH、FSH 與泌乳素在確診後一次開齊，先分原發與繼發，再定處理路徑
4. 治療前基線三件套不能省：血細胞比容、PSA（結合攝護腺評估）、生育需求詢問
5. 有生育需求者直接轉專科，不在門診試用外源性睪酮觀察
6. 隨訪固定複查睪酮、血細胞比容與 PSA；比容達到 54% 即暫停或調整
7. 合併心血管疾病者，治療前問清心房顫動與血栓病史，並交代 TRAVERSE 非劣效結論的邊界
8. 睪酮達標而症狀無改善時停下來復核診斷，避免繼續加量
9. 對以抗衰老、提精力為訴求且無缺乏證據者，明確說明不在指南推薦範圍內

八、參考來源

• AUA 指南：《Evaluation and Management of Testosterone Deficiency》
• TRAVERSE 試驗：Testosterone Replacement Therapy for Assessment of Long-term Vascular Events and Efficacy Response in Hypogonadal Men，2023 年發表於《新英格蘭醫學雜誌》（The New England Journal of Medicine）；FDA 於 2025 年據其結果更新睪酮類產品心血管風險標籤表述

（本解讀為要點梳理，具體決策以指南原文與患者個體情況為準。）