AUA/ASRM 男性不育指南解讀：評估別隻查女方，男方有一套標準路徑

AUA 與 ASRM 聯合釋出的《Diagnosis and Treatment of Infertility in Men》於 2020 年釋出，2024 年完成修訂，是目前男方不育評估與處理的主要依據。其核心立場很明確：不育是夫婦雙方的事，男方評估有獨立的標準路徑，不能等女方查完再回頭補。

要點速覽

• 規律無避孕性生活 12 個月未孕即應啟動評估，夫婦雙方同時進行
• 存在已知風險因素時提前評估，例如隱睪史、睪丸扭轉、性腺毒性治療史
• 男方初篩由三部分構成：生殖病史、體格檢查、至少一次精液分析
• 精液分析異常者需要複測，兩次結果結合臨床判讀，不憑單次結果下結論
• 內分泌評估有明確指徵，基本專案為 FSH 與總睪酮，必要時再擴充套件
• 陰囊超聲不作常規篩查，只在查體結論不明確或懷疑佔位時使用
• 無精子症必須先分梗阻性與非梗阻性，兩條路徑的處理方向完全不同
• 重度少精子症與非梗阻性無精子症應做遺傳學檢測，包括染色體核型與 Y 染色體微缺失
• 備孕男性停用外源性睪酮及其他雄激素製劑，會抑制精子發生

何時啟動評估

指南沿用通行的不育定義：夫婦規律性生活、未採取避孕措施，12 個月未獲得妊娠，即應開始評估。女方年齡偏大時，臨床上通常不等滿 12 個月。男方一側的提前指徵主要包括：

• 有隱睪、睪丸扭轉、睪丸外傷或腫瘤病史
• 接受過化療、放療等可能損傷生精功能的治療
• 青春期發育延遲或第二性徵發育異常
• 有勃起、射精功能障礙，或性慾明顯減退，既往精液檢查已有異常

雙方同時評估的價值在於分流效率：先完成男方初篩，可避免女方不必要的有創檢查，也能儘早識別需要轉診的情況。

病史與查體要點

病史採集圍繞一條主線：精子從產生、成熟到排出，任何一環的既往打擊都要問到。

• 生育史：既往使伴侶受孕的情況，本次備孕時長，性生活頻率與時機
• 發育與疾病史：青春期啟動時間，隱睪及下降固定手術史，腮腺炎性睪丸炎、疝修補、輸精管結紮、盆腔與腹膜後手術
• 藥物與暴露：睪酮及雄激素製劑、非那雄胺、化療藥，職業性高溫與化學暴露
• 性功能：勃起功能、射精情況，包括有無不射精或逆行射精的主訴

查體重點放在第二性徵、陰囊內容物和輸精管。睪丸體積與質地是判斷生精功能狀態的第一手資訊，應常規測量記錄；附睪有無增粗、結節，輸精管是否可觸及，精索靜脈有無曲張團塊，均需逐項確認。站立位加 Valsalva 動作有助於發現可觸及的精索靜脈曲張。

精液分析的判讀與複測

精液分析是男方評估的實驗室基石，但指南反覆強調它的定位：它是一項篩查和分流工具，結果需結合病史與查體判讀，不能單獨作為生育力的判定書。

• 取樣規範：禁慾時間、採集完整性、送檢時限都會影響結果，報告單判讀前先核對取樣條件
• 單次異常必須複測：精液引數個體內波動大，異常結果須複測確認後再進入下一步評估
• 參考下限的用法：WHO 實驗室手冊給出的參考值是分佈意義上的下限，低於下限提示需要進一步評估，不等於確診不育；高於下限也不能保證自然受孕，具體數值以現行 WHO 手冊與指南原文為準
• 報告要看整體：濃度、活力、形態、體積、pH 與液化情況綜合判斷；體積明顯減少時要想到射精管梗阻、逆行射精或採集不全，精漿生化與射精後尿檢可作補充

內分泌評估的指徵與專案

激素檢測不是每位不育男性的必查項，適用情形包括：

• 精子濃度顯著降低
• 存在性功能障礙，尤其性慾減退、勃起功能障礙
• 查體或病史提示內分泌疾病徵象，例如男性乳房發育、睪丸明顯偏小

基本專案為血清 FSH 與總睪酮，睪酮取清晨樣本。FSH 有助於區分原發性生精功能障礙與下丘腦垂體層面的問題；睪酮偏低時再加測 LH、泌乳素，必要時查雌二醇。先查基本盤，再決定是否擴充套件。

影像的邊界

陰囊超聲的定位是指南著墨較多的一處：超聲是查體的補充，不取代查體。

• 不做常規篩查：查體已能明確的精索靜脈曲張，不需要超聲再證實一遍
• 查體不明確時使用：肥胖、陰囊緊縮致觸診受限，或觸診懷疑睪丸佔位
• 亞臨床精索靜脈曲張僅靠超聲發現、查體不可觸及，這類情況不進入手術處理路徑

經直腸超聲只在懷疑射精管梗阻時考慮，例如精液量少且觸診輸精管正常者。

無精子症的分流與遺傳學檢測

精液離心沉渣仍未見精子才能確認無精子症，且需複測。確認後第一步是分型，依據有三個維度：

• 射精量：明顯減少提示梗阻在射精管層面或精囊發育問題
• FSH：顯著升高多提示生精功能衰竭，即非梗阻性
• 睪丸體積與輸精管觸診：體積正常、FSH 正常而輸精管缺如或附睪飽滿，指向梗阻性

梗阻性無精子症的處理圍繞重建通道或手術取精展開；非梗阻性則以顯微外科睪丸取精結合 ICSI 為主要路徑，術前評估直接關係到取精成功機會的告知。

遺傳學檢測的指徵，指南寫得比較具體：

• 重度少精子症與非梗阻性無精子症：查染色體核型與 Y 染色體微缺失，結果影響取精預期與子代風險告知
• 先天性雙側輸精管缺如：與 CFTR 基因變異相關，患者本人與伴侶均應接受遺傳諮詢和檢測，關係到後代的囊性纖維化風險
• 檢測結果異常者，轉診遺傳諮詢後再進入輔助生殖流程

精索靜脈曲張的處理條件

指南對手術指徵的表述是收斂的，需要同時滿足幾個條件：

• 夫婦有不育訴求
• 精索靜脈曲張查體可觸及，屬於臨床型
• 男方精液引數異常
• 女方生育力正常，或其因素存在可糾正方案

亞臨床型不處理；精液引數正常者不因曲張本身手術。青少年精索靜脈曲張另有一套評估邏輯，不直接套用成人框架。

備孕期用藥紅線

這是全篇最容易被忽視、後果又最直接的一條：外源性睪酮及其他雄激素製劑會經負反饋抑制促性腺激素分泌，進而抑制精子發生，嚴重時可致無精子症。備孕男性一律停用，包括以健身增肌為目的的非處方雄激素產品。

延伸的臨床動作有兩點。其一，主動追問健身補劑與來源不明的「男性保健」製劑，患者往往不把它們當藥申報。其二，確有睪酮缺乏症狀又在備孕的男性，方案需在專科評估下另行設計，不能直接給予外源性睪酮。停藥後生精恢復需要時間，精液複查的間隔要向患者交代清楚。

輔助生殖時代的男科定位

ICSI 讓重度男方因素也有了獲得子代的路徑，但指南的立場是：輔助生殖解決的是受精環節，男方評估的價值不因此縮減。

• 評估決定分流：哪些夫婦可先嚐試針對病因的處理，哪些應直接進入輔助生殖，判斷來自男方評估結果
• 評估關乎預後：顯微取精的預期成功機會、遺傳學異常的子代風險，都要在進入週期前告知
• 評估關乎男方自身健康：生精功能障礙有時是全身疾病的訊號，睪丸腫瘤、內分泌疾病、遺傳綜合徵都可能在不育評估中首次被發現，只盯著取精會漏掉

臨床落地提示

1. 門診首診即安排男方初篩：病史、查體、精液分析三件套，不等女方檢查結果
2. 精液報告先看取樣條件再看數值，單次異常一律複測確認後才下結論
3. 睪丸體積逐例測量並記錄，這是成本最低、資訊量最大的查體專案
4. 激素只查有指徵者：FSH 加總睪酮起步，結果出來再決定是否擴充套件
5. 無精子症先分型再談方案；重度少精與非梗阻性無精子症的遺傳學檢測不要漏
6. 用藥史單獨追問睪酮與健身類雄激素產品，備孕者一律停用並交代恢復週期
7. 精索靜脈曲張手術只做臨床型合併精液異常者，超聲報告上的曲張不單獨構成手術指徵

參考來源

• AUA 官網指南頁：Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline（2020 年釋出，2024 年修訂）全文及推薦條目
• ASRM 相關委員會檔案：男性不育的診斷性評估等配套意見
• WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》現行版本，精液引數參考分佈以此為準

具體推薦的證據等級與適用條件以指南原文為準。

（本文為指南要點解讀，不能替代指南原文與個體化判斷。）