AUA 腎與輸尿管結石手術指南解讀（2026）：按大小與部位選術式，排石治療升為強推薦

AUA 的結石手術指南時隔十年換代。2016 版由 AUA 與 Endourological Society 聯合釋出，2026 版改由 AUA 單獨署名，2025 年 11 月經 AUA 理事會批准，刊於 J Urol 2026 年第 215 卷，分三篇發表（113-123、124-131、132-141 頁）。證據檢索覆蓋 2000 年 1 月至 2025 年 5 月，方法學換用 GRADE 框架，適用人群同時包括成人與兒童。本文依據 J Urol 刊載的 2026 版全文梳理決策條文，與同批上線的 AUA 結石藥物管理指南解讀 是一套：手術篇管取石，藥物篇管防石。

要點速覽

• 藥物排石（MET）升格：遠端輸尿管 ≤10 mm 結石應提供 α 受體阻斷劑排石約 30 天（強推薦，證據等級 A 級）；中段與近端 ≤10 mm 可提供（有條件推薦，B 級）。2016 版裡 MET 只是可選項，這是本版最顯眼的強度變化。
• 輸尿管結石的術式分界：遠端 ≤10 mm 需手術時可做輸尿管鏡（URS）或體外衝擊波（SWL）（有條件推薦，B 級）；近端 <2 cm 同樣二選一（有條件推薦，B 級）；SWL 兩次失敗後應改行 URS；>2 cm 輸尿管結石或逆行路徑失敗者走經皮順行入路（專家意見）。
• 腎結石按大小與下極位置排布：>1 cm 下極結石應告知患者 PCNL 的無石率高於 SWL 與 URS（強推薦，A 級）；>1 cm 下極或 >2 cm 非下極結石不應把 SWL 作為一線（專家意見）；>2 cm 結石 PCNL 為一線（中度推薦，B 級）；1 至 2 cm 結石在裝置可用時可優先 mini-PCNL，其無石率高於 URS（有條件推薦，B 級）。
• 無症狀非梗阻性腎結石可主動監測，也可預防性手術（有條件推薦，C 級）；同側腰痛且無其他痛源的非梗阻結石可提供擇期手術（有條件推薦，C 級），但要先講清證據有限、術後疼痛可能不緩解。
• 術前紅線：干預前應查尿常規和（或）尿培養；未治療的菌尿或真菌尿未清除前不應做確定性取石手術（臨床原則）。預防性抗生素用於 URS 與 PCNL；SWL 前對術前無尿路感染證據者可不常規使用，有感染或培養陽性時先評估處理。
• 梗阻合併疑似感染是急診：緊急引流，輸尿管支架與腎造瘻均可（證據等級 A 級），先引流後取石。
• 術後細節有條文：不復雜的 URS 術後不必常規留置支架；SWL 後應給 α 受體阻斷劑以提高無石率並減輕疼痛（強推薦，B 級）；術後鎮痛儘量少用阿片類。

指南定位與版本說明

本版與 2016 版的關係是整體取代。編寫組由 Pearle MS 與 Matlaga BR 共同領銜，成員包括腔內泌尿外科、內分泌、營養與患者代表，檢索刻意只收 2000 年以後的文獻，目的是讓證據基礎落在現代內鏡與碎石技術上。舊版按 12 個「標準患者」組織條文的寫法被放棄，新版按術前評估、輸尿管結石、腎結石、技術與特殊人群的順序展開。條文的強度用語回到 Strong、Moderate、Conditional 三檔加臨床原則與專家意見，與 AUA 近年其他指南一致。

與本站 EAU 尿石症指南解讀 對照：兩家在 >2 cm 結石 PCNL 一線、下極結石的尺寸分界上結論一致；差異在 MET 的強度，EAU 近年版本對 MET 的表述趨於剋制，AUA 2026 版憑新做的薈萃分析（49 項研究、8000 餘例，遠端結石組）把遠端 MET 頂到強推薦加 A 級，這是目前主要指南里對 MET 最積極的口徑，臨床引用時值得單獨點明出處。

術前評估：感染沒控住不開臺

評估條文不長，但有一條是硬停線。病史、查體與實驗室檢查按手術風險與合併症個體化（臨床原則）；術前檢測腎功能與血紅素對貧血或腎功能不全者尤其重要，SWL 與 PCNL 前對有出血傾向者加查凝血。影像方面，成人可選用橫斷面影像指導術式選擇（有條件推薦，C 級），其中非增強 CT 對結石大小、體積、位置、數目、密度與皮膚結石距離的評估最可靠；做 PCNL 前應有 CT（中度推薦，C 級）。懷疑患腎功能明顯受損時評估分腎功能（專家意見），結果可能把方案從取石改成觀察或腎切除。

尿液檢查是另一條線：干預前查尿常規和（或）尿培養，培養陽性時按藥敏治療，目標是術前尿液無菌化；感染性結石患者可能做不到完全無菌，指南對此留了說明，但原則不變：未治療的菌尿或真菌尿不清，不做確定性手術（臨床原則）。這一條與術後膿毒症的因果鏈最短，值得寫進科室術前核查表。

輸尿管結石：先排石，再選術式

≤10 mm 結石的第一步是排石試驗。遠端結石的 MET 證據來自指南自做的薈萃分析：任何一種 α 受體阻斷劑（坦索羅辛、阿夫唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、西洛多辛）都提高自排率，同時減少疼痛發作、鎮痛需求與非計劃就醫。中段與近端結石的同類分析沒有顯示出顯著的自排獲益，分層結果還要考慮中段的研究很少，編寫組基於遠端證據的強度與藥物安全性，仍給出可提供的有條件推薦，引用這條時要把「近端證據不顯著」一併交代，這是不利面，不能只報結論。

需要手術時，遠端 ≤10 mm 與近端 <2 cm 都是 URS 與 SWL 並列（有條件推薦，B 級），選擇依據是共同決策：URS 的單次無石率在薈萃分析中更高，SWL 的代價是再治療率；麻醉需求、併發症譜與術後是否留置支架都要擺進談話。SWL 失敗後的升級路徑寫明瞭：首次 SWL 未完全清石可再做一次或轉 URS，兩次 SWL 仍失敗則應做 URS（有條件推薦，C 級）；首次 SWL 後完全沒有碎石跡象時不要機械地重複同一種方式，梗阻持續者優先選能及時解除梗阻的手段。>2 cm 的輸尿管結石，或逆行 URS 與 SWL 都處理不了的，走經皮順行入路（專家意見）。

腎結石：尺寸與下極位置決定第一術式

症狀性結石裡有兩條容易誤讀。其一，同側腰痛合併非梗阻腎結石、排除其他痛源後可提供擇期手術（有條件推薦，C 級），條文後附的討論很坦率：結石與疼痛的因果關係本身不確定，術後疼痛持續的可能要預先講清。其二，無症狀非梗阻結石可在主動監測與預防性手術之間選（有條件推薦，C 級）；自然史資料分散得很厲害，觀察佇列裡自排率報 8% 至 84%，生長率 11% 至 49%，需要干預者 12% 至 55%，這種離散度本身就是共同決策要談的內容。反覆或持續尿路感染合併非梗阻腎盞結石者，可提供擇期取石以降低感染復發（有條件推薦，C 級），鳥糞石按感染性結石的積極清除原則處理，不在本條範圍。

術式分界按尺寸走。下極 <1 cm：SWL、URS、經皮入路都可，共同決策後定（專家意見）。下極 >1 cm：應告知患者 PCNL 無石率高於 SWL 與 URS（強推薦，A 級）。非下極 >2 cm 與下極 >1 cm：不應把 SWL 作為一線（專家意見）。>2 cm：PCNL 一線（中度推薦，B 級），鹿角形結石尤其如此；患者若偏好 URS，要預先講清可能需要多次手術。1 至 2 cm：mini-PCNL（鞘管 <22 Fr）在可用時可優先於 URS，無石率更高（有條件推薦，B 級），代價是手術時間可能更長；負壓吸引 URS 的新資料提示無石率可追平 mini-PCNL，編寫組認為高質量頭對頭研究不足，暫不下結論。3 cm 以內做 PCNL 時標準通道與 mini-PCNL 均可（有條件推薦，B 級）；告知口徑是兩者無石率相近，mini-PCNL 併發症少、疼痛輕、住院短，手術時間偏長（中度推薦，C 級）。

技術細節裡有三條可直接用：下極 <2 cm 結石做 URS 雷射碎石時，可行的話先把結石移位到上極再打（中度推薦，B 級），移位後清石率 95% 至 98%，原位處理為 74% 至 84%；SWL 從低能量起步逐步升能（ramping）以降低出血風險（有條件推薦，C 級），慢速衝擊波策略提高畫質石率並減少併發症（C 級）；PCNL 穿刺引導可用超聲、透視或兩者聯合（有條件推薦，B 級）。

通用條文與特殊人群

跨部位條文集中在第三篇。URS 與 SWL 的總體比較裡，URS 無石率更高，對成人與兒童均推薦優先考慮 URS（強推薦，B 級）。雷射碎石可用鈥雷射或銩光纖雷射（C 級），打法上粉末化與碎塊化加取石籃均可（B 級）。抗凝不停藥或出血素質未糾正的患者可以做 URS（有條件推薦，C 級），這是本版給高出血風險患者留的通道。PCNL 術中氨甲環酸有薈萃分析支援減少輸血，條文要求同時講清禁忌證（活動性血栓栓塞病史、癲癇史等）與個體化權衡。

留置支架的口徑比舊版更省：不復雜的 URS 術後不必常規置管（C 級）；SWL 不應為了提高畫質石率而置管。梗阻合併疑似感染者緊急引流（C 級），引流方式在支架與腎造瘻之間選，兩者等效的證據等級為 A 級，確定性取石推遲到感染控制後。

妊娠患者單列：一切藥物與手術干預與產科協同（臨床原則）；症狀控制良好者可觀察等待自排；需要干預時可選擇 URS，或留置輸尿管支架、腎造瘻並頻繁更換（有條件推薦，C 級）；PCNL 在妊娠期一般屬禁忌，不在本版推薦內。

與 2016 版的主要變化

• MET 從「可提供」升為遠端強推薦（A 級），中近端維持可提供。
• mini-PCNL 從技術介紹變為正式條文，1 至 2 cm 結石給出優先於 URS 的定位。
• 銩光纖雷射、一次性輸尿管鏡、負壓吸引與測壓裝置進入證據討論；吸引 URS 對大結石的定位是資料不足、暫不結論。
• 「臨床無意義殘餘碎片」的說法被編寫組明確質疑：新版要求術前術後對結石負荷做準確評估，輸尿管結石的治療失敗定義為殘餘結石 >2 mm 或未完全清石。
• 證據方法學換用 GRADE，條文按臨床場景重組，不再沿用舊版的標準患者編號。

落地提示

• 門診對 ≤10 mm 遠端輸尿管結石的第一處方是排石加複診安排，不是手術排期；中近端結石給 MET 時說明其證據弱於遠端。
• 下極結石的談話模板可以直接套條文尺寸線：<1 cm 三種方式都談，>1 cm 先講 PCNL 的無石率優勢，再講創傷代價。
• 術前核查加一項：尿培養結果與菌尿處理記錄，未控感染的確定性手術直接延期。
• URS 術後預設不留置支架的適用範圍是「不復雜」手術，術中損傷、殘餘負荷大、孤立腎等情形仍按術者判斷留置，病歷裡寫明理由。
• 引用本版時註明 2026 版已取代 2016 版，科室舊路徑檔案裡的 AUA/Endourological Society 2016 出處應同步更新。

未核實清單

• 本文條文主要依據 J Urol 刊載的 Part I 全文逐條核對；Part II 與 Part III 的技術類條文（雷射引數、吸引裝置、氨甲環酸）按刊載文本與同刊推薦彙總轉述，未逐條比對 AUA 官網未刪節版（auanet.org/StonesSurgicalManagement）的條文編號，引用具體條號前請回官網全文確認。
• 預防性抗生素（URS 與 PCNL 前給、SWL 前可省略）、梗阻感染引流方式等少數條文的證據等級引自 J Urol 同期發表的推薦要點彙總，與條文正文的歸屬已交叉核對，未逐字比對未刪節版措辭。
• 兒童結石的獨立條文未逐條展開，本文僅在成人條文同文覆蓋兒童處提及；兒童患者的術式選擇請回指南全文的兒科條文確認。
• 2026 版英文全文的個別數值（移位清石率、觀察佇列自然史區間）按 Part I 刊載文本轉錄，正式引用建議回原文複核。

修訂記錄

• 2026-11-13：讀者審稿指出要點速覽把 SWL 預防性抗生素寫成「SWL 前不需要」過於絕對。AUA 官方對該條（第 34 條）的口徑是可省略預防性抗菌藥，並非一律不用；無菌、無併發症的 SWL 也不因此改為常規用藥。已改為限定表述：術前無尿路感染證據的 SWL 患者可不常規使用預防性抗菌藥，有感染或培養陽性時先評估處理；未核實清單中的同處表述同步改準

參考來源

• Pearle MS, Matlaga BR, Antonelli JA, et al. Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones: AUA Guideline (2026). Part I: Evaluation and Treatment of Patients With Kidney and/or Ureteral Stones. J Urol. 2026;215(2):113-123
• Pearle MS, Matlaga BR, Antonelli JA, et al. Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones: AUA Guideline (2026). Part III: Treatment of Patients With Kidney and/or Ureteral Stones and Future Directions. J Urol. 2026;215(2):132-141
• Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I/II. J Urol. 2016;196(4):1156-1169（已被 2026 版取代）
• AUA 官網指南頁：Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones（現行清單與全文）