EAU 尿石症指南解讀：從急診絞痛到防復發

指南的定位與用法

EAU 尿石症指南是歐洲泌尿外科學會每年更新的臨床檔案，覆蓋結石病的診斷、急性期處理、手術治療、代謝評估與預防。它的證據基礎以系統評價和薈萃分析為核心，推薦意見分強弱兩檔。臨床上最實用的用法是按場景查閱：急診場景看急性期與梗阻處理，擇期場景看按部位、大小分層的治療選擇，門診隨訪看代謝評估與預防。本文按這條線梳理現行版的主要脈絡，不逐條複述原文。

需要注意適用邊界。指南的推薦來自群體證據，具體到單個患者，結石負荷、解剖變異、合併症和患者意願都會改變最優解。指南給的是預設路徑，偏離時要有明確理由並記錄在案。

急性期：先止痛，再分流

急性腎絞痛的處理次序，指南寫得很明確：鎮痛優先，且非甾體抗炎藥（NSAIDs）是一線。NSAIDs 直接抑制攝護腺素合成，既能止痛，也能減輕輸尿管水腫和腎盂內壓升高，療效不劣於阿片類，噁心嘔吐等不良反應更少。阿片類退到二線，用於 NSAIDs 無效或存在禁忌時。對乙醯胺基酚和解痙藥的地位有限，不作為主要鎮痛手段。反覆嘔吐、脫水者補液糾正，但急性期大量輸液並不能加速排石，指南對此持保留態度。

鎮痛之後的關鍵動作是分流：把需要緊急干預的患者從普通絞痛裡挑出來。最優先的一組是梗阻合併感染。結石梗阻加尿路感染可以迅速進展為尿源性膿毒症，這組患者的處理原則是先復甦、儘早足量抗菌藥物，同時緊急引流解除梗阻，引流方式在經皮腎造瘻和逆行輸尿管支架之間按條件選擇。指南的態度是先引流、後取石：感染控制之前不要做確定性碎石手術。

同樣需要急診處理的情形還包括：雙側梗阻或孤立腎梗阻導致的急性腎損傷與無尿，止痛無法控制的頑固性疼痛，以及持續嘔吐無法進食進藥。相比之下，無併發症的單側梗阻、疼痛可控者，可以進入觀察或擇期處理流程，時間上從容得多。

影像選擇上，低劑量 CT 平掃是評估結石位置、大小和梗阻程度的參照標準，在成人中基本取代了靜脈尿路造影。超聲的優勢是無輻射，能判斷腎積水，適合作為孕婦、兒童的首選和初步篩查手段，但對輸尿管中段結石顯示有限。KUB 平片對不透光結石的隨訪有價值，無法替代 CT 做術前定位。

輸尿管結石：觀察、藥物排石與手術的邊界

輸尿管結石的預設問題是：這顆石頭能不能自己排。指南給出的判斷框架是大小加位置：結石越小、位置越靠下段，自行排出可能性越高。直徑 5 mm 以下的輸尿管結石多數可自行排出，觀察等待是合理選項；觀察期間定期複查影像，確認結石移動和積水變化。觀察時限不宜無限延長，一般以四到六週為界，到期未排出或出現梗阻加重，應轉積極干預。

藥物排石治療（MET）是觀察期的常用輔助。指南的口徑比較剋制：α 受體阻斷劑的獲益主要體現在輸尿管遠段、直徑 5 至 10 mm 的結石，可提高排出率、縮短排出時間；結石更小，或位於近段時，獲益證據不足，不必常規使用。MET 是觀察策略的補充，選定 MET 意味著同時選定複查節點和中止條件，不能開完藥就放任不管。

進入手術決策時，輸尿管鏡（URS）和體外衝擊波碎石（SWL）是兩個主要選項，分工大致如下。URS 的單次清石把握更高，適用於各段輸尿管結石，合併梗阻感染引流後、抗凝不能中斷等情形也更靈活；SWL 無創、耐受性好，對部分中上段結石仍是合理選擇，但清石把握受結石硬度、皮膚到結石距離和定位條件影響較大，可能需要多次治療。近段大結石、嵌頓結石，指南傾向 URS 或經皮順行入路。急性期因梗阻感染已留置支架者，感染控制後儘早安排確定性治療，避免支架長期留置帶來的結石殼和感染問題。

腎結石：按大小分層，兼看成分與解剖

腎結石的治療選擇按最大徑分層，是指南最清晰的一條線。20 mm 以上結石和鹿角形結石，經皮腎鏡取石術（PCNL）是標準選擇，它的清石效率在所有術式裡最高，代價是出血和感染風險相對大，術前尿培養、感染控制和出血風險評估不可省。10 至 20 mm 結石是選擇空間最大的一檔：輸尿管軟鏡（RIRS）和 SWL 都在選項內，下盞結石要額外考慮解剖因素，下盞腎盂夾角、漏斗部長度和寬度不利時，SWL 的碎片排出明顯受限，軟鏡的相對優勢上升。10 mm 以下的無症狀下盞結石，可以觀察隨訪，指南並不主張對所有小結石積極手術。

成分因素會改變優先順序。尿酸結石是少數可以溶石的結石型別，鹼化尿液加降低尿酸生成，對透光的尿酸結石可以先嚐試藥物溶石再評估手術。胱胺酸結石和一水草酸鈣、透鈣磷石等硬結石對 SWL 反應差，選術式時要把硬度計算在內，必要時以 CT 值輔助判斷。感染性結石的處理目標是取淨，殘留碎片會成為感染復燃和結石再長的核心，術式選擇要服務於這個目標，術後抗菌治療和隨訪影像同樣重要。

任何術式都要回到患者整體狀況上校準：抗凝狀態、肥胖、脊柱和體位問題、腎功能儲備，都會改變風險收益比。指南提供的是按結石特徵的預設排序，不是脫離患者的自動決策。

特殊人群：一筆帶過的邊界

指南對特殊人群有專節，原則可概括為幾條。孕婦以保守和超聲評估為主，確需干預時，輸尿管鏡在有經驗的中心是相對安全的選擇，SWL 禁忌。兒童結石要更積極地找代謝和解剖原因，術式選擇考慮器械尺寸和輻射暴露，低劑量影像優先。孤立腎患者的梗阻處理閾值放低，引流和取石決策都要為保腎功能讓路。腎移植結石、神經源性膀胱合併結石各有專門路徑，轉診到有經驗的中心通常是穩妥選擇。

代謝評估與防復發：指南後半程的重點

結石治療如果只處理石頭本身，工作只做了一半。指南對代謝評估的安排是風險分層式的：所有患者都做基礎評估，包括結石成分分析、血生化和尿常規；復發性結石、高風險初發患者再做完整的代謝評估，以 24 小時尿為核心，查尿量、鈣、草酸、尿酸、枸櫞酸、鈉和酸鹼度。

成分分析的地位值得強調：指南要求每次排石或手術取石都儘量回收結石做成分鑑定。成分是後續所有預防決策的起點，尿酸結石和草酸鈣結石的預防處方完全不同，胱胺酸結石要在成分出來後才進入視野。臨床上最常見的疏漏是碎石後不回收碎片、不做分析，隨訪時只剩影像報告，預防無從下手。

24 小時尿的指徵，指南列得偏積極：復發者、多髮結石、雙側結石、家族史、早髮結石，以及合併痛風、腸道疾病、甲狀旁腺功能異常等情形都應評估。留尿質量直接決定結果可信度，留取方法和飲食狀態要在開單時交代清楚。

一般性預防措施適用於所有患者，指南給出的核心是三條：保證尿量，靠分散全天的足量飲水把每日尿量維持在 2.0 至 2.5 升；限鹽，減少鈉攝入可以降低尿鈣排洩；正常鈣攝入，不要因為草酸鈣結石盲目忌鈣，膳食鈣在腸道結合草酸，忌鈣反而升高尿草酸。動物蛋白和含糖飲料適量控制，體重管理列入長期隨訪內容。

特異性藥物預防在代謝評估結果出來之後再談：高鈣尿考慮噻嗪類利尿劑，低枸櫞酸尿補枸櫞酸鹽，尿酸結石和高尿酸尿用鹼化尿液加別嘌醇類藥物，胱胺酸尿有專門的飲水、鹼化和藥物方案。用藥後複查 24 小時尿驗證效果，是指南強調的閉環動作。

結尾

EAU 尿石症指南現行版的主線可以壓縮成三句話：急性期先止痛、感染梗阻先引流；擇期治療按部位和大小分層選術式，尿酸等特殊成分有專門路徑；每一塊取出的石頭都做成分分析，復發和高風險患者補上 24 小時尿代謝評估。急性期的果斷和隨訪期的耐心，是這份指南在臨床上最實際的兩點提醒。