AUA/SUO 非肌層浸潤性膀胱癌指南解讀：風險分層定強度，2026 修訂給低階別復發留保膀胱通道

非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）佔新發膀胱癌的四分之三左右，病程的麻煩不在第一刀，在後面十年反覆復發與少數進展的拉鋸。AUA 與美國泌尿腫瘤學會（SUO）這部指南的組織原則只有一條：強度跟著風險走。每次發作重新分層，治療、灌注與監測的密度全部由所在層級決定。本文依據 AUA/SUO《Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: AUA/SUO Guideline》（J Urol 2016;196(4):1021-1029）及 2024 年修訂（J Urol 2024）、2026 年修訂（J Urol 2026 年 9 月線上發表）梳理，2026 年修訂新增與更新的 40 條條文只按其公開要點轉述，逐條等級見文末未核實清單。

要點速覽

• 每次發作或復發都要重新做臨床分期並歸入低危、中危或高危（中度推薦，證據等級 C 級）。2026 年修訂調整了分層表：高階別 Ta 直接歸入高危，不再按腫瘤大小區分。
• 重複電切的指徵寫得很硬：首次切除不完全者應再次電切或內鏡下處理殘餘腫瘤（強推薦，B 級）；T1 期應在 6 周內對原發部位再次電切並取到肌層（強推薦，B 級）；高危高階別 Ta 可考慮 6 周內再次電切（中度推薦，C 級）。
• 低危與中危患者在 TURBT 後 24 小時內應考慮單次膀胱內化療灌注，吉西他濱與絲裂黴素均在選項內；疑似穿孔或切除範圍過大者停用（中度推薦，B 級）。
• BCG 的層級分工明確：低危不做誘導灌注；中危考慮 6 周誘導，完全緩解後 BCG 維持 1 年；高危（原位癌、高階別 T1、高危 Ta）做 6 周 BCG 誘導（強推薦，B 級），完全緩解後維持 3 年。
• BCG 無應答後的保膀胱空間在擴大：2024 年修訂已把臨床試驗、nadofaragene 灌注、序貫吉西他濱加多西他賽、帕博利珠單抗（限原位癌）列為可選路徑（有條件推薦，C 級）；2026 年修訂又納入 TAR-200 等新近獲批的膀胱內給藥系統與化學消融選項。
• 膀胱全切的時機有兩條硬線：高危患者在兩次 BCG 誘導或 BCG 維持後 1 年內持續或復發，應提供根治性膀胱全切（中度推薦，C 級）；低危與中危 Ta 在保膀胱手段失敗之前不應行全切（臨床原則）。
• 尿液標誌物不得替代膀胱鏡監測（強推薦，B 級），定位是評估 BCG 應答與仲裁可疑細胞學結果的輔助工具。

指南定位與版本說明

本指南 2016 年首發，是 AUA 體系裡修訂最勤的腫瘤指南之一：2020 年與 2024 年兩次修訂調整了風險分層與 BCG 無應答部分，2026 年 9 月的修訂是動作最大的一次，系統檢索截至 2025 年 12 月的文獻（初篩 2933 項研究，71 項納入），新增與更新條文 40 條，覆蓋風險分層、病理術語、標誌物、監測、經尿道切除與 BCG 維持等多個板塊。新版由 Clark PE 領銜，編寫組在釋出訪談中點名的頭號變化是高階別 Ta 的歸層：過去高階別 Ta 按大小分置於中危與高危，2026 版起一律高危，理由是這類腫瘤的進展風險被大小切分低估了。

與本站已有的 EAU 非肌層浸潤性膀胱癌指南解讀 對照讀最能看出兩家寫法差異：EAU 分低、中、高、極高危四層，並給出 EORTC 與 CUETO 評分表算出的復發與進展機率；AUA 分三層，用臨床病理特徵清單定層，不設機率計算。兩家在 BCG 維持時長上結論接近，高危都是 3 年；灌注的具體排法可配合本站 BCG 灌注日曆工具 使用，SWOG 方案與必賽吉（治療用卡介苗，成都生物）說明書方案在工具裡分開列示，不要混用。

診斷與分層：先把切除做完整

診斷端三條都是臨床原則：切除時對尿道與膀胱做完整鏡檢並記錄腫瘤大小、部位、形態、數目與黏膜異常；初診時在技術可行範圍內把可見腫瘤完整切淨；初始評估包含上尿路影像。標本報告要交代固有層與肌層有無及受累情況，並留意淋巴血管侵犯（LVI），這些細節直接決定後面的分層與二次電切決策。

變異型組織學單設一組條文。病理有疑問時（微乳頭、巢狀、漿細胞樣、神經內分泌、肉瘤樣變異，或廣泛鱗狀/腺樣分化、LVI 有無存疑）應由經驗豐富的泌尿病理醫生複核（中度推薦，C 級）。考慮保膀胱路徑的變異型患者，應在首次 TURBT 後 4 至 6 周內做再分期電切（專家意見）；鑑於變異型分期低估（升期）比例高，應考慮一開始就提供根治性膀胱全切（專家意見）。2026 年修訂延續這一立場，並把變異型與 LVI 寫進高危患者優先考慮全切的畫像裡。

灌注治療：單次灌注、誘導與維持各有層級

術後單次灌注的證據基礎在 2024 年修訂裡得到更新。SWOG 0337 試驗用單次吉西他濱 2 克灌注對比生理鹽水，低階別 Ta 患者 4 年復發相對風險下降 35%，絕對風險下降約 10 至 15 個百分點，且無 4 至 5 級不良事件。薈萃分析的結論一致：單次灌注降低復發，對進展與生存無影響。用藥時機是 TURBT 後 24 小時內，疑似膀胱穿孔或切除範圍過大時停用，這一條在病房執行時最容易漏，先在手術記錄裡確認無穿孔再開醫囑。

誘導與維持按層級展開。低危患者不做誘導灌注（中度推薦，C 級）。中危考慮 6 周誘導化療或免疫治療（中度推薦，B 級）；誘導化療完全緩解者可考慮維持治療（有條件推薦，C 級）；誘導 BCG 完全緩解者，考慮 BCG 維持 1 年（中度推薦，C 級）。高危患者（新診斷的原位癌、高階別 T1、高危 Ta）做 6 周 BCG 誘導（強推薦，B 級），完全緩解後維持 3 年（中度推薦，B 級）。耐受性決定實際能走多遠，指南在每個維持條文裡都綴了「as tolerated」，劑量削減與提前終止的決策屬於常規臨床判斷，不是方案失敗。

BCG 失敗後的分流

指南把 BCG 失敗按程度拆開處理，順序不能跳。灌注治療後持續、復發或細胞學陽性的中高危患者，在追加灌注前應考慮攝護腺尿道活檢與上尿路評估（有條件推薦，C 級），先排除膀胱外的病灶藏身處。單程誘導 BCG 後持續或復發的 Ta 或原位癌，可提供第二程 BCG（中度推薦，C 級）；單程誘導後仍是高階別 T1 且適合手術者，應提供膀胱全切（中度推薦，C 級）。已經打過兩程誘導，或誘導加維持之後 6 個月內高階別復發者，不要再給 BCG（中度推薦，C 級），這類患者進入 BCG 無應答的框架。

BCG 無應答（充分 BCG 治療後 12 個月內持續或復發高階別病變）且不願或不適合全切者，2024 年修訂給出的選項是臨床試驗、替代膀胱內治療（nadofaragene，或吉西他濱加多西他賽等序貫化療），原位癌患者還可考慮全身帕博利珠單抗（有條件推薦，C 級）。資料量級供臨床溝通參考：nadofaragene 三期研究 3 個月完全緩解率 53.4%，緩解者中 45.5% 在 12 個月時仍保持完全緩解；吉西他濱加多西他賽序貫灌注的多中心回顧（276 例）1 年無復發生存 65%，2 年 52%。2026 年修訂在這個板塊繼續加碼，納入 TAR-200 這一緩釋吉西他濱的膀胱內給藥系統（其關鍵試驗 3 個月完全緩解率 78.8%，1 年時約 45.9% 維持緩解），並提示吉西他濱加多西他賽的無全切生存資料在累積。保膀胱選項變多之後，全切的討論時點更要守住：兩次誘導或維持後 1 年內持續或復發的高危患者，應正式提供根治性膀胱全切（中度推薦，C 級）；再分期電切仍是高階別 T1，或 T1 合併原位癌、LVI、變異型者，也應考慮初始即全切（中度推薦，C 級）。

增強膀胱鏡：推薦保留，陰性試驗如實並列

藍光膀胱鏡（BLC）的條文是提供於 TURBT 時使用以提高檢出、降低復發（中度推薦，B 級）。這條推薦的證據圖景並不乾淨，2024 年修訂正文專門討論了 PHOTO 隨機試驗的陰性結果：中高危 NMIBC 初次 TURBT 中藍光對比白光，44 個月復發風險比 0.94（95% CI 0.69 至 1.28），進展亦無差異；修訂組同時指出該試驗中原位癌佔比只有 13%，而原位癌恰是藍光最容易多檢出的病變，其餘五項系統綜述則顯示覆發下降。窄帶成像（NBI）為可考慮使用（有條件推薦，C 級），證據同樣矛盾：一項 600 例高危患者二次電切的隨機試驗未見覆發獲益（26% 對 23%），另一項彙總六項隨機試驗的分析卻給出復發風險比 0.63。臨床引用這兩條時應把陰性結果一併交代，裝置可及性與原位癌佔比是決定是否值得用的兩個現實變數。

監測：按層級排鏡檢密度

首次監測膀胱鏡在初始評估與治療完成後 3 至 4 個月（專家意見）。低危患者首次鏡檢陰性後，6 至 9 個月複查，此後每年一次，5 年無復發後是否繼續由醫患共同決策（中度推薦，C 級）；無症狀的低危患者不做常規上尿路影像（專家意見）。中危患者首次鏡檢陰性後，膀胱鏡加細胞學每 3 至 6 個月查 2 年，第 3 至 4 年每 6 至 12 個月，之後每年（專家意見）。高危患者的密度最高：每 3 至 4 個月查 2 年，第 3 至 4 年每 6 個月，之後每年（專家意見）。中高危患者考慮每 1 至 2 年做一次上尿路影像（專家意見），這一條 2026 年修訂再次確認。低階別 Ta 復發時若為亞釐米級乳頭狀腫瘤，可考慮門診電灼替代麻醉下切除（專家意見）。

2026 年修訂給復發的低階別病變留了一組新的保膀胱選項：對選擇的復發低階別 Ta 患者，可以做主動監測、門診處理，或膀胱內化學消融（以 UGN-102 為代表，其試驗完全緩解率最高報至 80%，同類藥物的彙總完全緩解率約 50.9%）。修訂組對這組選項的定位很剋制：獲益主要是減少重複手術負擔，療效不與 TURBT 直接對標。國內尚無同類獲批產品，這組條文目前以瞭解國外路徑為主。

與 NCCN 的分工

本站 NCCN 膀胱癌指南解讀 按分期給出系統治療與手術的完整路徑，NMIBC 部分與本文重疊。兩家在 NMIBC 框架上沒有原則分歧，分工在顆粒度：NCCN 給一張從 Ta 到轉移的連續決策圖，AUA/SUO 把 NMIBC 單獨拆出來，在二次電切時點、灌注維持年限與監測密度這些執行細節上寫得最細。門診處理 NMIBC 時查 AUA/SUO 的條文，涉及肌層浸潤與全身治療銜接時回到 NCCN。

落地提示

• 分層要在每次發作後重做，不要沿用初診時的層級；2026 版起高階別 Ta 直接按高危管理，舊病歷裡按中危隨訪的高階別 Ta 患者應調檔。
• 二次電切的兩個時間窗（不完全切除儘快補切、T1 與高危高階別 Ta 在 6 周內）建議寫進科室路徑，漏做二次電切是 NMIBC 治療裡最常見的執行缺口。
• 術後單次灌注先核對手術記錄有無穿孔或大範圍切除，再開 24 小時內的醫囑。
• BCG 無應答的判定先數清已給的療程（兩程誘導，或一程誘導加一程維持，才算充分 BCG），療程不足者不要提前套用無應答的保膀胱方案。
• 藍光與 NBI 的推薦引用時把 PHOTO 等陰性試驗一併說明，避免給患者造成「用了就一定少復發」的預期。

未核實清單

• 2026 年修訂（J Urol 2026，doi:10.1097/JU.0000000000005280）新增與更新的 40 條條文未取得全文逐條核對，本文對 2026 年改動（高階別 Ta 歸層、低階別復發保膀胱選項、攝護腺尿道受累處理、TAR-200 納入）依據 AUA 官方釋出稿、ASCO Post 與指南主席公開發言轉述內容要點，未標註這批條文的推薦強度，引用前請回 AUA 官網現行全文確認。
• 2016 版風險分層表的逐格條目按 2016 版原文與 AHRQ NGC 存檔摘要核對；2026 年修訂後的風險表逐格內容以官網現行全文為準，本文只確認了高階別 Ta 歸層這一項明確改動。
• 2020 年修訂的逐條改動未單獨展開，其內容已併入後續版本，本文以 2016 版條文加 2024、2026 兩次修訂的公開要點為據。
• 各灌注藥物與新型膀胱內給藥系統在國內的獲批狀態與可及性以國內現行說明書與註冊資訊為準，本文未逐項核對。

參考來源

• Chang SS, Boorjian SA, Chou R, et al. Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: AUA/SUO Guideline. J Urol. 2016;196(4):1021-1029
• Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: AUA/SUO Guideline: 2024 Amendment. J Urol. 2024（doi:10.1097/JU.0000000000003846）
• Clark PE, Holzbeierlein J, Chang SS, et al. 2026 Updates to the Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: AUA/SUO Guideline. J Urol. 2026（doi:10.1097/JU.0000000000005280）
• AUA 官網指南頁：Non-Muscle Invasive Bladder Cancer Guideline（現行清單與全文）