血壓總降不下來，查一查腎動脈有沒有狹窄

高血壓患者裡，有一部分人的血壓高，和一根血管的狹窄有關。腎動脈是給腎臟供血的通道，它變窄之後，流到腎臟的血減少，腎臟會誤以為全身血壓不足，於是啟動腎素系統，持續釋放升壓物質，全身血壓被越推越高。這類由腎動脈狹窄引起的高血壓屬於繼發性高血壓，特點是常常降不下來，或者降下來不久又反彈。找到這條線索，治療的方向就會清楚很多。

兩個主要病因

• 動脈粥樣硬化：中老年患者以這一類為主。狹窄多發生在腎動脈的開口部位，常和冠心病、頸動脈或下肢動脈的粥樣硬化同時存在，吸菸、血脂異常、糖尿病都是共同的危險因素
• 纖維肌性發育不良：多見於年輕患者，尤其是女性，屬於血管壁本身的發育問題。病變多出現在腎動脈的中段和遠段，人群分佈和處理側重都與粥樣硬化不同

兩類病因的共同點，是都會讓腎臟的血流減少，區別在人群和病變部位。年輕患者查出狹窄時，醫生還會順帶排查頸部、腦部等其他部位的血管有沒有類似的纖維肌性病變。

出現這些線索，值得排查

• 30 歲之前就出現高血壓，或者 55 歲之後才新出現高血壓
• 已經在用三種或以上降壓藥，血壓仍然控制不達標
• 原本控制平穩的血壓，近期突然明顯惡化
• 開始服用某些類別的降壓藥之後，複查肌酐明顯上升
• 反覆突發氣促、肺水腫，發作時往往伴隨血壓衝高
• 體檢或超聲發現兩側腎臟大小差別明顯，其中一側腎明顯變小

出現其中一條，不等於已經患上腎動脈狹窄。幾條線索湊在一起時，醫生一般會建議做進一步檢查確認。

檢查怎麼做

• 腎動脈超聲：常用的初篩手段，沒有創傷，也沒有輻射，能大致判斷腎動脈的血流速度和兩側腎臟的大小；受腸道氣體和體型影響時，結果可能不夠準確。初篩結果可疑或者看不清楚時，再往下做影像確認
• CTA：用造影劑做 CT 血管成像，可以看清狹窄的部位和程度；腎功能差的人使用造影劑之前需要先做評估
• 磁共振血管成像：同樣能顯示血管形態，部分檢查方案不需要使用含釓造影劑；具體選哪一種，由醫生結合腎功能和身體條件決定
• 同步評估腎功能：抽血查肌酐，結合尿檢和腎臟大小，判斷腎臟受影響的程度。雙側都有狹窄和只有單側狹窄，意義和處理也不相同，影像報告要結合兩側情況一起看

檢查要回答三個問題：有沒有狹窄、狹窄有多重、腎臟還剩多少功能。三者合在一起，才能決定下一步怎麼辦。

治療以綜合管理打底

• 規範降壓：按醫生方案規律服用降壓藥，藥物類別和劑量由醫生結合血壓與腎功能調整；開始用藥或調整方案之後，要按要求複查肌酐和血鉀
• 動脈粥樣硬化綜合管理：調脂、戒菸、控制血糖和體重，保護的是全身的血管，腎動脈只是其中一段
• 其他藥物是否需要：比如抗血小板藥物，由醫生按全身血管情況決定，不要自行加藥，也不要自行停藥
• 血運重建只適合部分人：血管內支架等介入治療並不適合所有查出狹窄的人，通常只在藥物控制不住血壓、腎功能進行性下降、反覆發作肺水腫等經過選擇的情形下考慮，由專科醫生評估利弊之後決定

查出狹窄，先不要急著問要不要放支架。多數人先把藥物治療和綜合管理做紮實，定期複查血壓、肌酐和腎臟大小，病情出現變化時再談下一步。

在家把血壓和複查管起來

• 家庭自測血壓：選固定時間測量，比如晨起服藥前和晚上睡前，數值連同服藥情況一起記下來，複診時帶給醫生看。家庭記錄比單次門診血壓更能反映真實控制水平
• 不要憑感覺調整藥量：沒有頭暈頭痛，不代表血壓已經達標，減藥停藥都要先和醫生商量
• 留意肌酐的變化趨勢：每次複查的肌酐結果按時間排好，緩慢爬升和突然跳高是兩種不同的訊號，都要及時反饋給醫生
• 複查節奏按醫囑走：血壓、肌酐、血鉀和腎臟超聲的複查間隔由醫生根據病情定，病情穩定的人也不能無限期拖延
• 出現新症狀及時說：比如夜裡反覆氣促躺不平、尿量變少、下肢水腫加重，這些變化可能提示病情在進展，不要等到下次複診才提

出現這些情況立即就醫

• 血壓急劇升高，伴有明顯頭痛
• 視物模糊，或者視力突然發生變化
• 胸悶、氣促，夜間不能平臥
• 尿量明顯減少

這些表現提示血壓已經在衝擊心、腦、眼或腎臟，需要急診處理，不要在家繼續觀察。

參考來源

• 中國高血壓防治指南（繼發性高血壓篩查相關章節）
• 腎動脈狹窄診斷與治療相關專家共識