血壓總降不下來，查一查腎上腺：原發性醛固酮增多症

降壓藥吃了一種又加一種，血壓還是穩不下來；或者年紀輕輕血壓就高，化驗單上血鉀還偏低。遇到這種情況，醫生會多想一步：這血壓背後，會不會是腎上腺在作怪。有一種病叫原發性醛固酮增多症，腎上腺自己分泌了過多的醛固酮，把血壓頂得居高不下。它屬於可以查清原因的高血壓，醫學上歸在繼發性高血壓裡，找到它，治療方向會完全不同。

醛固酮是幹什麼的

醛固酮是腎上腺分泌的一種激素，日常工作是替身體管住鹽和水：

• 它讓腎臟多回收鈉，鈉留住了，水也跟著留在體內
• 它同時讓腎臟多排鉀，鉀從尿裡流失

正常情況下，這套機制維持著血容量和血壓的穩定。一旦醛固酮分泌過多，鈉和水在體內瀦留，血容量增加，血壓隨之升高；鉀被過多排出，血鉀就會掉下來。人會出現乏力、肌肉痠軟，嚴重時還會影響心跳。

哪些情況要想到它

原發性醛固酮增多症常見的原因有兩類：

• 單側腎上腺長了腺瘤，腺瘤自己大量分泌醛固酮
• 雙側腎上腺增生，兩側組織整體分泌過多

少數患者屬於其他罕見型別。出現下面這些線索時，值得往這個方向查一查：

• 年紀不大就出現高血壓，或者發病年齡明顯比家人早
• 同時吃幾種降壓藥，血壓仍然控制不好
• 化驗血鉀偏低，或者出現過莫名的乏力、腿腳痠軟
• 夜尿明顯增多，尿量也偏多
• 直系親屬裡有人年輕時就高血壓，或者確診過同樣的病

還有一條要特別說明：血鉀正常，不能排除這個病。相當一部分患者血鉀並不低，症狀也只剩下血壓高這一項。不要因為化驗單上血鉀正常，就把腎上腺這個方向提前劃掉。

診斷要走三步

這個病的診斷分三步進行，每一步解決一個問題。

第一步是篩查。抽血查血漿醛固酮與腎素的比值，簡稱 ARR。醛固酮高、腎素被壓得低，比值明顯升高，就提示可能有問題。查這個比值之前，部分降壓藥會干擾結果，醫生可能提前調整用藥，患者不要自行停藥換藥。

第二步是確證。篩查陽性只是提示，還要再做專門的確證試驗，確認醛固酮的分泌確實不受正常機制約束，才能正式下診斷。

第三步是分型。先做腎上腺 CT，看兩側腎上腺的形態，有沒有腺瘤或者增生。CT 看形態還不夠，必要時要做腎上腺靜脈採血，分別取左右兩側腎上腺靜脈的血，判斷到底是哪一側在過度分泌。分型這一步非常關鍵，因為單側和雙側的治法完全不同。

順帶說一句，體檢偶然發現腎上腺結節時，先看腎上腺意外瘤那篇把評估順序弄清。同樣是讓血壓降不下來的腎臟相關原因，還有腎動脈狹窄，問題出在給腎臟供血的動脈上，和這篇講的激素問題是兩條不同的路徑，就診時醫生會一併排查。

治療要看分型結果

分型明確之後，治療方向就清楚了：

• 單側腺瘤、身體條件適合手術的：做腹腔鏡手術切除患側腎上腺，這項手術由泌尿外科完成。術後血壓常常明顯改善，血鉀恢復正常，部分人血壓可以完全治癒，不必再吃降壓藥
• 雙側增生，或者不適合手術的：長期服用醛固酮受體拮抗劑類藥物，例如螺內酯，把醛固酮的作用擋住，同時配合限鹽飲食

具體選哪條路，要結合分型結果、年齡和整體身體狀況，由醫生和患者一起商量決定。

長期不處理，傷的不只是血壓數字

醛固酮長期過多，高血壓會持續損傷心臟、腦、腎臟和血管，這些損害是日積月累的，等出現症狀時往往已經拖了很久。血鉀長期偏低，會讓人反覆乏力，低得厲害時還可能引起心律問題。所以查清並處理這個病，目的不只是把血壓計上的數字壓下來，更是把心、腦、腎提前保護起來。

什麼情況要儘快就醫

出現下面這些情況，不要等到下次複診，儘快去醫院：

• 血壓突然明顯升高，同時伴有頭痛、視物模糊
• 明顯乏力，連抬手、走路都覺得沒勁
• 心慌、心跳不齊，感覺心臟亂跳

這些表現可能提示血壓急劇波動或者嚴重低鉀，需要儘快處理。

最後落到複查上：已經在吃降壓藥的高血壓患者，如果血壓一直控制不穩，可以主動問醫生一句，要不要查一查腎上腺和 ARR。確診並治療之後的患者，按醫生約定的時間複查血壓、血鉀和腎功能，術後患者還要按泌尿外科的安排複查激素水平，確認分泌恢復正常。