EAU 尿道狹窄指南解讀：定位定長定術式，成形術是根治主力

一、導語

尿道狹窄處理中最常見的偏差，是在腔內治療上反覆消耗：內鏡下見一段狹窄，擴張或內切開後幾個月復發，再切一次，幾輪下來狹窄段越來越長。轉診重建外科時，原本可一期吻合的短段病變，已拖成需要替代材料成形的長段纖維化。EAU 指南為男性尿道狹窄單設章節，對病因評估、腔內治療的邊界、成形術的時機與術式給出了系統推薦。本解讀按決策順序梳理主線：定位定長、腔內治療的邊界、成形手術的時機與術式。

二、要點速覽

• 病因以醫源性操作、外傷、感染和硬化性苔蘚為主，病因不同，處理原則隨之不同。
• 症狀、尿流率和殘餘尿只是初篩，不能替代狹窄部位與長度的影像學確認。
• 定位定長以逆行尿道造影聯合排尿期膀胱尿道造影為基本手段，尿道超聲可補充評估海綿體纖維化範圍。
• 尿道擴張與直視下尿道內切開僅適用於短段、首次治療的球部狹窄，復發後不應反覆重複同一操作。
• 反覆內切開無法根治狹窄，還會加重並延長海綿體纖維化，抬高後續成形難度。
• 尿道成形術是復發性、長段及陰莖部狹窄的主要根治手段：短段球部狹窄可行一期切除吻合，長段以口腔黏膜等替代材料行擴大成形。
• 硬化性苔蘚相關狹窄停用生殖器皮膚作修復材料，口腔黏膜為優選替代材料。
• 骨盆骨折尿道損傷走獨立路徑：急性期以恥骨上膀胱引流為主，後尿道病變延期成形。

三、病因與評估

病因譜決定處理框架

醫源性因素在病因中佔重要位置，包括留置導尿、經尿道電切或雷射手術、膀胱鏡檢查等操作造成的黏膜與海綿體損傷。其次為會陰騎跨傷等外傷所致的球部狹窄，以及感染性尿道炎癒合後的瘢痕性狹窄。硬化性苔蘚是獨立病因，可累及尿道口、舟狀窩乃至全程前尿道，病變瀰漫，處理原則與普通局灶性狹窄有本質差別，必須單獨識別。另有相當比例病因不明，歸為特發性。明確病因的意義在於預判復發傾向和決定修復材料，硬化性苔蘚病例即為典型。

評估分兩層：功能初篩與解剖確認

第一層是功能初篩。排尿症狀、國際攝護腺症狀評分、尿流率和殘餘尿可判斷梗阻的存在與程度，但無法區分狹窄與攝護腺增生、膀胱頸攣縮等其他病因，也提供不了狹窄部位和長度。把初篩當作治療依據，是臨床上最常見的評估不足。

第二層是解剖確認，也是 EAU 指南強調的重點：

• 逆行尿道造影聯合排尿期膀胱尿道造影是定位定長的基本組合，可顯示狹窄部位、長度、程度及有無多發狹窄，為術式選擇提供依據。
• 尿道超聲能評估海綿體纖維化的深度與縱向範圍，補充判斷病變真實長度，適用於計劃成形的病例。
• 尿道膀胱鏡直視用於確認狹窄口徑、黏膜狀態與近端尿道情況，但不能替代造影對全程病變的顯示。

治療決策的關鍵資訊是三項：狹窄在哪一段、長度多少、既往治療與復發次數。記錄不完整時先補齊，再定術式。

四、治療分層：擴張與內切開的邊界

尿道擴張與直視下尿道內切開的共同邏輯，是撐開或切開瘢痕環恢復管腔。EAU 指南對其定位明確，適用範圍限定於早期簡單情形：

• 狹窄段短，位於球部。
• 首次接受治療，既往未行擴張或內切開。
• 病變以黏膜及淺層為主，海綿體纖維化不重。

超出這個範圍，腔內治療的定位就要改變。兩點需要特別強調：

• 復發性狹窄再次內切開，長期通暢率明顯下降。反覆內切開在指南框架下不被視為可長期維持的治療策略。
• 內切開的創傷本身會刺激海綿體纖維化進展，原本侷限的短段病變可能被拖成長段。臨床上見到的複雜長段狹窄，相當一部分有多輪腔內治療史。

因此，腔內治療後復發一次，即應啟動成形手術評估。合併尿道周圍膿腫、尿道皮膚瘻、假道形成等複雜情況者，更不適合以腔內治療為首選。

五、尿道成形術的地位

尿道成形術是治療體系中的主體術式。EAU 指南將其定位為復發性、長段及陰莖部狹窄的主要根治手段：只有成形手術真正處理了病變的海綿體纖維化，腔內治療始終停留在瘢痕環層面。術式取決於部位與長度：

• 短段球部狹窄：切除纖維化段加一期端端吻合是標準做法，兩端游離至正常尿道後無張力吻合。吻合長度有上限，過度游離會帶來陰莖彎曲等代價，超限時改用替代材料成形。
• 長段球部及陰莖部狹窄：以擴大成形為主，常用背側或腹側鑲嵌移植物擴大管腔，口腔黏膜（頰黏膜或舌黏膜）為最常用替代材料。陰莖部狹窄原則上避免一期吻合，這段尿道的張力問題更為突出。
• 多段、泛尿道狹窄或區域性組織條件極差者：可能需要分期成形，決策應由有重建經驗的術者完成。

成形時機同樣重要。指南立場是儘早轉診評估，而非等腔內治療反覆失敗後再轉診。早期成形病變範圍小、可選術式多，總治療負擔反而低於多輪腔內治療的累積。

六、特殊型別：硬化性苔蘚相關狹窄與骨盆骨折尿道損傷

硬化性苔蘚相關狹窄

這一型別有三點與普通狹窄截然不同：

• 病變可累及尿道口、舟狀窩並向近端蔓延，嚴重者形成泛前尿道狹窄，術前造影按全尿道病變評估。
• 生殖器皮膚同處病變環境，用包皮或陰莖皮膚作修復材料，移植物會被病變累及而失敗，指南明確停用。
• 替代材料首選口腔黏膜，因其不受硬化性苔蘚累及；病變廣泛者常需分期手術，尿道口受累時還需處理外口成形。

遇到復發迅速、伴尿道口蒼白硬化的狹窄，應先想到這一病因，不要按普通狹窄反覆處理。

骨盆骨折尿道損傷

骨盆骨折尿道損傷傷及後尿道，機制、自然病程與處理路徑和前尿道狹窄完全不同，應作為獨立問題管理：

• 急性期以恢復尿液引流為目標，通常行恥骨上膀胱造瘻引流，不應為追求早期尿道會師而延誤引流或增加探查創傷。
• 癒合後多形成閉鎖或短段瘢痕狹窄，延期經會陰後尿道成形（瘢痕切除加吻合）是主要處理方式，時機待血腫吸收、瘢痕穩定後再評估。
• 這類病例常合併勃起功能障礙、尿失禁等骨折相關問題，評估與隨訪要一併納入。

把後尿道病變按前尿道狹窄思路行擴張或內切開，既不符合解剖，也解決不了斷端錯位與瘢痕閉鎖。

七、臨床落地提示

1. 初診排尿困難的中青年男性，先把尿道狹窄列入鑑別診斷，不要預設歸因於攝護腺問題。
2. 任何尿道操作之前，先完成造影定位定長；沒有部位和長度記錄，不要直接安排擴張或內切開。
3. 腔內治療只留給短段、首次治療的球部狹窄，術前向患者交代復發可能與後續路徑。
4. 狹窄經一次腔內治療復發，即啟動成形術評估或向重建中心轉診，不再重複同一腔內操作。
5. 術式先看長度：短段球部可切除吻合，長段與陰莖部以口腔黏膜擴大成形為基本方案，超限不勉強一期吻合。
6. 見到尿道口或龜頭蒼白硬化、復發異常迅速的狹窄，先排查硬化性苔蘚；確診後修復材料只選口腔黏膜，停用生殖器皮膚。
7. 骨盆骨折後排尿障礙按後尿道損傷路徑處理：急性期恥骨上引流，延期成形，前尿道狹窄的經驗不要套用。
8. 隨訪以症狀變化和尿流率趨勢判斷有無復發，症狀反彈時及時複查影像或內鏡，不要等到尿瀦留再處理。

八、參考來源

• EAU Guidelines on Urethral Strictures（EAU 指南尿道狹窄章節），歐洲泌尿外科學會尿道狹窄專題指南。

（本解讀為要點梳理，具體決策以指南原文與患者個體情況為準）