EAU 陰莖癌指南解讀：原發灶保器官優先，腹股溝淋巴結管理定預後

陰莖癌是罕見腫瘤，歐洲發病率約為每 10 萬男性 0.94 例，美國約 0.5 例，95% 以上為鱗狀細胞癌。本文依據歐洲泌尿外科學會（EAU）與美國臨床腫瘤學會（ASCO）聯合釋出的陰莖癌指南現行版本整理。版本關係先交代清楚：這部指南 2023 年首次以 EAU-ASCO 聯合版整體修訂，uroweb.org 現行版為 2026 年版，在 2023 版基礎上又做了一次大幅更新，新增基因組檢測一節、cN0 管理流程圖與晚期全身治療路徑圖，隨訪與中心化章節也做了重構。閱讀條文強度時要記住一個背景：針對侷限性陰莖癌原發灶的各種區域性治療，全文找不到一項隨機對照試驗，也沒有觀察性對照研究，推薦主要建立在回顧性資料與專家共識上。

要點速覽

• 淋巴結狀態是陰莖癌最重要的預後因素：N0、N1、N2、N3 患者的 5 年腫瘤特異性生存率約為 95%、80%、65%、35%。
• cN0 患者約 20% 到 25% 存在隱匿轉移。T1b 及以上高危者應做外科分期，首選動態哨兵淋巴結活檢（DSNB），強推薦。
• DSNB 之前先做腹股溝超聲，對超聲異常的淋巴結加細針穿刺；穿刺陽性者可直接進入治療性清掃，強推薦。
• 原發灶處理以保器官為優先方向，適用於侷限於龜頭與包皮的病變。保器官手術的區域性復發率高於截除手術，術前必須向患者講明，強推薦。
• PeIN 以包皮環切為首要外科處理；外用 5-氟尿嘧啶或咪喹莫特、雷射消融均為弱推薦，外用治療失敗後不要重複外用。
• cN1 可選筋膜保留清掃或根治性清掃，cN2 行開放根治性腹股溝淋巴結清掃，強推薦。微創清掃在 cN1 到 cN2 患者中僅限臨床試驗內使用，強推薦。
• 病理示同側腹股溝淋巴結陽性 3 枚以上，或報告結外侵犯時，提供預防性同側盆腔淋巴結清掃，弱推薦。
• cN3 以新輔助化療優先於直接手術，弱推薦。方案以順鉑加紫杉類為基礎，化療結束後 5 到 8 周行鞏固手術。
• 轉移性疾病一線為鉑類為基礎的化療，弱推薦。博來黴素因肺毒性風險明確不推薦使用，強推薦。
• 所有疑似或確診患者應轉診至高容量專家中心接受多學科評估與管理，強推薦。

疾病背景：HPV 佔一半，PeIN 分兩條通路

陰莖鱗癌的病因學在 2022 年 WHO 分類裡按 HPV 相關與 HPV 非相關兩大類組織。52 項研究的系統綜述給出的總體 HPV 陽性率為 50.8%，最常見基因型是 HPV16，佔 68.3%。指南給出的概括數字是：多達 50% 的浸潤性陰莖癌與 80% 的癌前病變與 HPV 相關，男性 HPV 疫苗接種受到鼓勵。p16 免疫組化是 HPV 活性的替代標誌物，病理評估必須包含 p16 檢測，強推薦。p16 的預後價值已有兩項薈萃分析支援：p16 陽性者 5 年疾病特異性生存率接近 88%，陰性者為 58%。

癌前病變統一稱陰莖上皮內瘤變（PeIN），分兩種：

• HPV 非相關型，即分化型 PeIN，多與硬化性苔蘚背景相關。
• HPV 相關型，常見形態為基底樣型、疣型與混合型。

Queyrat 紅斑增殖、鮑溫樣丘疹病、Bowen 病等舊臨床名詞按 WHO 2022 分類不再使用。PeIN 的自然史偏惰性：北美多中心資料顯示孤立性 PeIN 切除後復發率約 30% 到 48%，進展為浸潤癌約 2%；指南治療章節給出的進展率口徑是治療後仍有 2.6% 到 13% 進展，進展的中位時間為 13 個月。包莖與慢性炎症是明確的危險因素，新生兒包皮環切對浸潤癌有保護作用，但對 PeIN 的發生沒有顯示保護效應。

診斷與分期：活檢定性，查體定 T

查體是原發灶評估的起點。指南要求詳細檢查陰莖與外生殖器，記錄病變的形態、大小、部位、侵犯範圍及鄰近結構受累情況，強推薦，並建議評估陰莖牽拉長度。包莖患者的病變可能藏在包皮之下，檢查時要翻開確認。

活檢的指徵有三類情形，條文為強推薦：

• 病變性質不明確時取活檢確診。
• 臨床表現典型者，活檢提供的組織學資訊可輔助治療決策，例如判斷腹股溝外科分期的指徵。
• 計劃採用外用藥物、雷射或放療等非手術治療時，必須先有組織學確認。

取材技術影響分期質量：1 mm 左右的小活檢有 91% 無法評估浸潤深度，血管與淋巴管瘤栓的檢出率只有 9% 到 11%。門診局麻下 2 到 3 mm 環鑽活檢通常足以確診；需要評估浸潤深度時，應做足夠深的切開活檢。病理報告必須包含 pTNM 分期與腫瘤分級，強推薦，並按國際癌症報告協作組（ICCR）資料集模板出具，強推薦。

影像在原發灶分期中的位置有限。區分 T1 與 T2 時，MRI 並不優於臨床查體。MRI 的實際用途是海綿體侵犯存疑（cT3）且考慮保器官手術時，條文為弱推薦。系統綜述給出的 MRI 判斷海綿體侵犯的敏感性為 80%，特異性為 96%。沒有 MRI 時可用陰莖超聲替代。

現行分期採用 UICC/AJCC TNM 第 9 版（2025 年釋出），內容與第 8 版相同。臨床使用時抓四個要點：

• T1 按淋巴管侵犯、神經侵犯與分化程度分 T1a 與 T1b，這一分層直接決定腹股溝分期的強度。
• 侵犯尿道海綿體為 T2，侵犯陰莖海綿體為 T3，侵犯鄰近結構為 T4。
• pN1 為 1 到 2 枚腹股溝淋巴結轉移，pN2 為單側 3 枚以上或雙側轉移。
• 盆腔淋巴結轉移，或任一區域淋巴結的結外侵犯，均歸 pN3。

腹股溝分期：cN0 看風險，cN+ 先證實

陰莖癌沿淋巴引流階梯式轉移，順序是腹股溝、盆腔、遠處淋巴結，初診時遠處轉移不足 5%。早期與延遲淋巴結手術的對照資料是全篇最硬的一組數字：微轉移階段行淋巴結手術者 3 年生存率 84%，等到淋巴結可觸及時再手術者為 35%；兩組結外侵犯發生率分別為 20% 與 95%。分期的全部意義就在於趕在可觸及之前找出那部分隱匿轉移。

cN0：按原發灶風險分層決定是否外科分期

無創手段查不出微轉移，CT、MRI 與 PET 對這一人群均不推薦常規使用。風險分層依據 T 分期、分級與淋巴管、神經侵犯：

• 低危：pTis、pTa 與 pT1a G1，轉移風險低到不值得外科分期，監測即可。
• 中危：pT1a G2，淋巴結微轉移機率約 6% 到 8%。體弱且能嚴格隨訪者，可討論以監測替代外科分期，弱推薦。
• 高危：pT1b G2 的轉移風險已升至 22% 到 30%；T1b 及以上全部按高危處理，應做外科分期，強推薦。

外科分期的首選是 DSNB，強推薦。經驗中心的資料為敏感性 92% 到 96%，假陰性率 4% 到 8%，併發症率 6% 到 14%；一項薈萃分析給出的彙總假陰性率為 12%，且高容量中心的假陰性率更低。哨兵淋巴結陽性者行同側補充根治性清掃。DSNB 不可及且轉診不可行時，或患者充分知情後仍傾向於接受更高併發症風險，可選開放或影片內鏡下腹股溝清掃。改良模板清掃的歷史資料是併發症率 35% 到 49%、假陰性率 15% 到 20%，定位低於 DSNB。DSNB 之前先行腹股溝超聲加可疑淋巴結細針穿刺，強推薦：超聲加穿刺的敏感性只有 39%，特異性 100%，陰性結果不能排除轉移；陽性結果可使 10% 到 13% 的患者免去 DSNB 並提前進入治療性清掃。

cN+：活檢確認，再查盆腔與全身

觸及可疑淋巴結者中，轉移佔 45% 到 80%。指南要求先經影像引導活檢證實淋巴結轉移再啟動治療，強推薦；同時以 18F-FDG PET/CT 或胸腹 CT 分期盆腔並排除遠處轉移，強推薦。可疑淋巴結腫大不要先用抗生素試圖消退，指南明確指出這會延遲分期與治療。影像的分辨力要心裡有數：CT 檢出盆腔淋巴結的敏感性只有 20% 到 38%；在腹股溝穿刺已證實陽性的人群中，PET/CT 檢出盆腔轉移的敏感性為 91%，特異性為 100%。

原發灶處理：保器官是預設方向，截除留給 T3 與復發

PeIN 與 Ta：先環切，再談外用與雷射

PeIN 多位於龜頭與包皮黏膜面，包皮環切應作為首要外科處理。環切後龜頭黏膜在 3 到 6 個月內角化，殘餘 PeIN 與硬化性苔蘚可能自行消退。

非手術選項有兩類，條文均為弱推薦：

• 外用治療：5-氟尿嘧啶或咪喹莫特用於活檢證實的 PeIN。常用方案為 5-氟尿嘧啶軟膏留置 12 小時、每 48 小時一次、療程 4 到 6 周；咪喹莫特每週 3 次、療程 12 周。系統綜述資料為咪喹莫特反應率 40% 到 100%、復發率 20%，5-氟尿嘧啶反應率 48% 到 74%、復發率 11%，因不良反應停藥者佔 12%。療效須在停藥間隔後臨床評估，存疑時活檢；治療失敗提示可能存在未被發現的浸潤病變，不要重複外用。
• 雷射消融：二氧化碳雷射或 Nd:YAG 雷射可用於活檢證實的 PeIN、Ta 與 T1 病變。反應率 52% 到 100%，復發率 7% 到 48%。

廣泛 PeIN、外用或消融後復發者行手術切除。龜頭表面重建術全層去除龜頭上皮後以斷層皮片或頰黏膜修復，復發率 0 到 20%；一個值得記住的數字是，為假定 PeIN 行龜頭表面重建的患者中，多達 20% 在術後病理中發現浸潤癌。這正是切除標本相對消融與外用的優勢，全層標本能完成區域性分期。

T1 到 T2：器官保留手術、放療與雷射的取捨

侷限於龜頭與包皮的病變（PeIN、Ta、T1 到 T2）應提供器官保留手術與重建技術，前提是患者能配合嚴格隨訪，強推薦。術式按病變範圍遞進：包皮病變行根治性包皮環切；龜頭與冠狀溝小病變行廣泛區域性切除；範圍再大者行部分或全部龜頭切除加修復。

切緣寬度的證據口徑如下：

• 多數病變在大體邊緣外擴充套件不超過 5 mm，切除邊緣 5 到 10 mm 的復發率可接受。
• 一項 supraregional 中心研究顯示，切緣距腫瘤小於 1 mm 時區域性復發率才明顯上升。
• 低危小病變可採用最小切緣；體積大或高階別病變，區域性復發可能影響生存，應與患者討論放寬切緣或改行部分截除。

術中冰凍只在切除完整性存疑時使用，弱推薦，不作常規。放療是另一條保器官路徑，適用於經活檢證實的 T1、T2 病變，強推薦：外照射最低劑量 60 Gy（EQD2），可聯合近距離治療增量；近距離治療僅限直徑小於 4 cm 的病變，區域性控制率 70% 到 90%，陰莖保留率 70% 到 88%，5 年保留率 87%，10 年 70%。代價要講清：外照射與近距離治療後尿道狹窄發生率 20% 到 35%，龜頭壞死 10% 到 20%，近距離治療的尿道口狹窄在舊系列高達 40%，當代系列為 6.6%。雷射用於浸潤性病變只宜限於 T1：389 例彙總的 5 年無復發率均值 69.4%，低於手術切除，且鑽取活檢加消融存在低估分期的風險。

保器官與截除的總體賬，指南系統綜述給出的 5 年無復發率是：器官保留手術病例系列 82%、非隨機研究 76.7%；截除手術病例系列 83.9%、對照研究 93.3%。低危人群中保器官術後區域性復發可達約 30%，現有系列未見生存受損；高危人群中保器官術後區域性復發與較差生存相關聯。龜頭切除的彙總資料為 1681 例、5 年無復發率 78.0% 到 95.8%，移植物丟失率 1.5% 到 23.5%，尿道口狹窄 2.8% 到 14.3%。

T3 到 T4 與不可切除病變

海綿體明確受累（cT3）的標準處理是部分陰莖截除，可同期行尿道中央化與新龜頭成形；切除後無法站立排尿者行全陰莖切除加會陰尿道造口，均為強推薦。區域性復發大或累及海綿體者行截除手術，弱推薦。保器官術後小復發且未累及海綿體者，可再次行保器官補救手術，弱推薦。

不可切除的區域性晚期病變，先行誘導化療，起效者轉手術；拒絕手術者可選同步放化療，弱推薦。誘導方案的彙總客觀緩解率 53% 到 57%，病理完全緩解率 4% 到 10%，毒性不低。同步放化療只有單項觀察性研究，40 例中緩解率 73%、完全緩解 39%，指南未就此給出支援性推薦。

區域淋巴結治療：清掃是主體，化療與放療按層級介入

cN1 與 cN2：根治性清掃是標準

cN1 患者提供同側筋膜保留腹股溝清掃或開放根治性清掃，儘量保留大隱靜脈，強推薦。cN2 行開放根治性清掃，強推薦。筋膜保留清掃的兩組資料可供對照：201 例系列 3 年無病生存率 92.1%，併發症率 29.3%；421 例多中心繫列 pN1 與 pN2 的 3 年腫瘤特異性生存率分別為 86% 與 83%，總併發症率 36%。根治性清掃的併發症負擔要如實告知：當代大系列為 21% 到 55%，常見併發症包括傷口感染 2% 到 43%、皮瓣壞死 3% 到 50%、淋巴水腫 3.1% 到 30%、淋巴囊腫 1.8% 到 26%、漿液腫 2.4% 到 60%。影片內鏡與機器人清掃的薈萃分析顯示輕、重併發症與傷口感染更少，住院時間約短 4 天，淋巴結產出與開放手術相當；鑑於 cN1 到 cN2 人群的證據非常有限，指南的定位是僅限臨床試驗，強推薦。

大體積可活動淋巴結或雙側病變（cN2）且適合順鉑加紫杉類化療者，新輔助化療可作為先行手術的替代選項，弱推薦。腹股溝與盆腔的淋巴結手術處理應在確診後 3 個月內完成，新輔助化療者除外，弱推薦。淋巴結處理每延遲 3 到 6 個月，無病生存即可能受損。

盆腔淋巴結：預防性清掃看腹股溝病理

盆腔轉移不會跳過同側腹股溝淋巴結單獨出現。腹股溝病理與盆腔轉移的對應關係是：陽性淋巴結 1 到 2 枚且無結外侵犯時，盆腔陽性率 0 到 6.5%；陽性 3 枚以上時升至 33% 到 67%；結外侵犯同樣是強預測因子。條文據此給出預防性同側盆腔清掃的指徵，同側陽性 3 枚以上或結外侵犯，弱推薦。盆腔清掃的陽性淋巴結分佈以髂外組 50% 與閉孔組 36.6% 為主；預防性清掃人群中，盆腔陽性者的 5 年疾病特異性生存率 17%，陰性者 62%。診斷時盆腔已有臨床轉移者，按 cN3 路徑在腹股溝清掃同期行盆腔清掃。

cN3：先化療，後鞏固手術

固定腹股溝包塊或影像證實的盆腔淋巴結腫大屬 cN3。直接手術先行的做法併發症率 65% 到 77%，住院 8.5 到 23 天，單純減瘤手術的中位腫瘤特異性生存期只有 6 個月，指南不鼓勵。路徑是新輔助化療優先，弱推薦；影像緩解率約 53%，病理完全緩解率約 12.8%。化療起效且可切除者應行鞏固手術，強推薦；化療中未進展且可切除者也可手術，弱推薦。手術時機為化療結束後 5 到 8 周，範圍按根治性清掃界限執行，常需連同受累皮膚整塊切除；cN3 不得使用影片內鏡清掃，強推薦。化療起效後接受鞏固手術的人群 5 年生存率約 56.9%。

圍手術期全身治療與放療的證據邊界

新輔助化療的方案證據集中在順鉑加紫杉類。TIP 方案（紫杉醇、異環磷醯胺、順鉑）二期研究 30 例，客觀緩解率 50%，病理完全緩解 10%，中位總生存期 17.1 個月。TPF 方案（多西他賽、順鉑、氟尿嘧啶）客觀緩解率 38.5%，未達主要終點，毒性顯著，23% 患者因毒性停藥。十項研究的薈萃分析彙總客觀緩解率 53%。條文定位：適合化療的 cN3 患者，新輔助化療優先於直接手術，弱推薦；cN2 大體積可活動或雙側病變者可作替代選項，弱推薦。

輔助化療的證據明顯弱於新輔助。七項研究的薈萃分析顯示輔助化療與觀察相比總生存無差異，風險比 0.95。一項針對已切除盆腔淋巴結陽性者的回顧性分析提示輔助化療組總生存佔優，風險比 0.40。條文只要求與高危患者，特別是病理盆腔淋巴結陽性（pN3）且未接受新輔助化療者，平衡討論輔助化療的風險與獲益，弱推薦。

輔助放療的爭議點在劑量。指南匯總的證據是：照射野內失敗風險在劑量低於 50 Gy 時翻倍；結外侵犯需要 54 Gy，肉眼殘留需要 57 到 60 Gy，傳統劑量對微小病變可能不足。條文對 pN2、pN3 患者提供輔助放療，可聯合或不聯合增敏化療，弱推薦。不能或不願手術者行根治性放療，不適合多藥化療的 cN3 患者可行放療，均為弱推薦。術前同步放化療的定位由 InPACT 研究正在驗證。

免疫治療在圍手術期尚無條文定位。一項中國單臂二期研究以特瑞普利單抗、尼妥珠單抗聯合 nab-TIP 新輔助治療 29 例區域性晚期患者，24 例接受鞏固手術者中 14 例病理完全緩解，2 年總生存率 72.4%；指南將其列為探索性證據，組分貢獻無法拆分。

轉移性疾病：鉑類一線，免疫治療初露頭角

遠處轉移的一線處理為鉑類為基礎的化療，三聯（TPF、TIP）與雙聯（PF、紫杉醇加卡鉑）均可，雙聯毒性較低，弱推薦。一線化療的中位總生存期約 7.2 個月；PF 方案緩解率 32%，中位總生存期 8 個月；長春氟寧單藥緩解率 27%，中位總生存期 8.4 個月。二線缺乏有效方案，各研究中位總生存期不超過 6 個月。鉑類治療中進展者應提供臨床試驗機會，包括一期與籃子試驗，強推薦。放療用於晚期症狀控制，強推薦。

免疫檢查點抑制劑的資料初步而一致地偏低：

• PERICLES 研究，阿替利珠單抗治療晚期陰莖癌，客觀緩解率 16.7%，1 年無進展生存率 12.5%，中位總生存期 11.3 個月，部分患者緩解持久。
• ORPHEUS 研究，瑞替利單抗客觀緩解率 16.7%，中位無進展生存期 2.0 個月，中位總生存期 7.2 個月。
• HERCULES 研究，順鉑加氟尿嘧啶聯合帕博利珠單抗，客觀緩解率 39.4%，中位無進展生存期 5.4 個月，中位總生存期 9.6 個月。

HPV、腫瘤突變負荷與 PD-L1 尚不能作為免疫治療的篩選標誌物。靶向方面，泛 HER 抑制劑達可替尼單藥的客觀緩解率 32.1%，錯配修復缺陷或高腫瘤突變負荷者可按瘤種無關路徑考慮帕博利珠單抗等藥物，具體以所在地區可及性為準（未核實國內註冊狀態）。

隨訪與中心化：復發集中在頭三年

區域性與區域復發多在原發治療後 2 到 3 年內出現：區域性復發 52.3% 發生在 2 年內，79.5% 在 3 年內；區域與遠處復發在 2 年後出現者不足 5%。隨訪總時長至少 5 年，安排按治療方式分列：

• 保器官治療後：1 到 2 年每 3 個月，3 到 5 年每 6 個月，醫生查體或患者自查。
• 截除術後：1 到 2 年每 3 個月，3 到 5 年每年一次。
• 腹股溝監測或 pN0 者：第 1 年每 3 個月，第 2 年每 6 個月，可考慮前兩年加做腹股溝超聲隨訪；pN0 者第 3 年起腹股溝無需再隨訪。
• pN+ 者：1 到 2 年每 3 個月，3 到 5 年每 6 個月，同期行胸腹盆 CT 或 18F-FDG PET/CT 監測。

5 年後可停止常規隨訪，前提是患者已學會自查並能在發現區域性變化時立即就診。區域復發率在單純監測人群中最高，為 9%；侵入性分期陰性者為 2.3%；淋巴結術後未行輔助治療者達 19%，區域復發需及時行根治性清掃並聯合圍手術期化療或放化療。

2026 版用整節篇幅講中心化，條文為強推薦：疑似或確診患者全部轉診高容量專家中心，無法直接轉診時至少在治療前與中心討論。支撐資料來自人群登記：荷蘭全國登記 3160 例中，參考中心 5 年相對生存率 86%，地區醫院 76%，多因素調整後地區醫院治療仍是獨立不良預後因素，風險比 1.22。隨訪的另一半內容是支援性照護：心理支援與諮詢、性功能和排尿功能影響的術前告知、淋巴水腫的每次門診評估與早期轉診，均為強推薦。

臨床落地提示

1. 分期先行再談保器官：活檢分級與淋巴管、神經侵犯決定腹股溝分期強度，pT1b 起按高危處理，不要在淋巴結路徑未定時先承諾保器官方案。
2. cN0 高危不要用影像代替外科分期：CT、MRI、PET 都查不出微轉移，DSNB 是預設選項；本院做不了 DSNB 時轉診，次選才是開放或內鏡清掃。
3. 可疑淋巴結先穿刺或活檢證實，不要先用抗生素觀察消退，指南明確指出這會拖延分期與治療。
4. 淋巴結手術搶時間：腹股溝與盆腔處理在確診後 3 個月內完成（新輔助化療者除外）；cN3 化療結束後 5 到 8 周手術，不要錯過鞏固視窗。
5. 切緣按風險分級：低危小病變切緣大於 1 mm 的復發風險可接受，常規留 5 到 10 mm 已足夠；高階別或大體積病變放寬切緣或改截除，切除完整性存疑時加術中冰凍。
6. 隨訪前兩年加密並教會自查：區域性復發多由患者自己發現；pN+ 患者同步用 CT 或 PET/CT 監測全身，淋巴結術後患者每次門診評估淋巴水腫並儘早轉診專科。

參考來源

1. EAU-ASCO Guidelines on Penile Cancer（2026 年版）全文網頁版，uroweb.org/guidelines/penile-cancer。第 3 章流行病學、病因與病理，第 4 章分期與分類系統，第 5 章診斷評估與分期，第 6 章疾病管理，第 7 章隨訪與生活質量。
2. EAU-ASCO Pocket Guidelines on Penile Cancer（2026）。含 cN0 管理流程圖、cN1 到 cN3 區域淋巴結管理流程圖與各章推薦條文彙總。
3. UICC/AJCC TNM Classification of Malignant Tumours 第 9 版（2025），陰莖癌分期部分，內容同第 8 版，經 EAU-ASCO 指南第 4 章引述。

（本文依據 EAU-ASCO 陰莖癌指南 2026 年版整理，2023 年版為首個 EAU-ASCO 聯合版；條文強度與證據等級以指南原文為準。）