EAU 性健康指南解讀：ED 先查心血管，PE 看三要素

指南定位

EAU 性與生殖健康指南是 EAU 指南體系裡覆蓋男性性功能與生殖健康的章節，每年更新一次，內容包括勃起功能障礙（ED）、早洩（PE）、陰莖彎曲、男性性腺功能減退與男性不育等。這篇只拆 ED 與 PE 兩部分，因為它們佔男科門診訴求的大多數。指南的共同寫法是先給評估路徑，再給分級處理，推薦強度分強弱兩檔。臨床使用時先看評估流程，再查對應條目，把評估做在處方前面，是這部指南反覆強調的順序。

ED 的評估主線

ED 評估有兩個目的，一是分清病因構成，二是排除背後未被發現的全身疾病。病史要問清起病緩急、晨勃與夜間勃起是否保留、情境性還是持續性、性慾有無變化、伴侶關係與心理狀態，同時過一遍用藥史，降壓藥、抗抑鬱藥與影響雄激素的藥物都可能參與其中。量表方面，IIEF-5 是最常用的自評工具，用來量化嚴重程度與隨訪療效，指南把它定位為輔助手段，不能代替病史與體檢。

心血管與代謝篩查是這條主線裡分量最重的一環。勃起功能本質上依賴血管功能，ED 常先於有症狀的冠狀動脈疾病出現。指南要求對 ED 患者常規評估血壓、血糖或糖化血紅素、血脂與腰圍，並按 Princeton 共識的框架做心血管風險分層：低危者可以直接開始性生活與 ED 治療，中高危者先完成心臟評估再定方案。激素檢查的指徵相對剋制，性慾減退、第二性徵異常或懷疑性腺功能減退時查晨間睪酮，結果異常者複查，並加查 LH、FSH 與泌乳素；沒有這些線索時，激素並非必查項。查體看第二性徵、陰莖有無硬結與彎曲、睪丸體積，攝護腺指檢按年齡與症狀決定是否進行。

進一步的專科檢查不在常規清單裡，只留給特定情形：夜間陰莖勃起監測用於鑑別心理性與器質性成分，或涉及醫療法律判斷時；陰莖海綿體注射後的彩色多普勒超聲用於懷疑血管性病因、且結果會改變處理決策的年輕人；骨盆外傷或會陰外傷後的 ED，評估順序又不一樣，可能涉及血管重建的可行性。抑鬱與焦慮的篩查也屬於評估的一部分，情緒障礙既可以是 ED 的原因，也常常是 ED 持續後的結果，雙向都要問到。

ED 分級處理骨架

處理骨架的第一層是糾正可逆因素。減重、運動、戒菸、控制血糖與血壓，對輕中度 ED 本身有改善作用，也是後續藥物起效的底盤。這一層跳過，後面每一線的效果都要打折。

一線是口服 PDE5 抑制劑，分按需服用與每日一次小劑量兩種用法，前者適合性生活頻率低者，後者適合頻率較高或希望減少計劃感的人。用藥之前必須核對硝酸酯類用藥情況，這是硬禁忌；也要向患者交代清楚，這類藥需要性刺激才能起效，沒有刺激不會自動勃起。口服藥效果不佳時，先回頭核查服藥方法、時機、睪酮水平與心理因素，再考慮升級，不要急著換線。

二線包括真空負壓裝置與陰莖海綿體內注射。真空裝置無創，適合不願用藥或存在藥物禁忌的人，缺點是操作感強、自發感差；海綿體注射有效率高，但需要培訓注射方法，並交代陰莖異常勃起的處理辦法。三線是陰莖假體植入，定位為前兩線失敗，或患者明確不願反覆嘗試後的確定性方案，長期滿意度在各線中最高，代價是手術本身與不可逆。低強度體外衝擊波在這部指南里的定位剋制，僅在血管性輕度 ED 的特定人群中有條件提及，證據有限，不能替代一線藥物；血小板富集血漿、幹細胞等再生類療法仍屬研究範疇，指南不作臨床推薦。心因性成分明顯者，心理治療與性治療要與藥物並行，單靠換藥解決不了問題。

PE 的定義三要素與分型

PE 的定義由三部分組成：射精潛伏期明顯縮短、缺乏控制感、由此產生困擾或迴避性親密。三項缺一，不輕易下診斷。時間只是其中一條，單用計時判斷，會把正常變異誤判為疾病。

分型上，原發性 PE 自首次性生活起即存在，陰道內射精潛伏期通常在 1 分鐘左右；繼發性 PE 為後天獲得，可突然或漸進出現，潛伏期明顯縮短至約 3 分鐘或更短，且往往能找到誘因，勃起功能障礙、攝護腺炎、甲狀腺功能亢進、關係與心理壓力都在名單上。繼發性 PE 的處理前提是先查誘因，只壓射精時間而不處理病因，停藥後多半回到原點。此外還有主觀性 PE，時間在正常範圍但自我感受過快；以及變異性 PE，偶發、與情境相關。這兩類以解釋與安撫為主，通常不必上藥。

PE 的處理骨架

行為與心理方法排在基礎層。動停法、擠壓法、性感集中訓練，單獨使用起效慢，對依從性要求高，與藥物聯合時效果更穩定。

藥物分層如下。按需口服短效 SSRI 以達泊西汀為代表，是專門針對 PE 開發的方案，定位為原發性與部分繼發性 PE 的一線藥物選擇，此處不展開劑量。長效 SSRI 每日服用屬超說明書用法，指南提及的同時會交代停藥綜合徵與性功能方面的副作用。區域性麻醉類藥物通過降低龜頭敏感度起效，包括利多卡因與丙胺卡因的乳膏或噴劑，要提醒用後擦除或使用安全套，避免伴侶陰道黏膜麻木。PDE5 抑制劑在 PE 中的位置，是合併 ED 時使用，單純 PE 並非其適用場景。曲馬多因成癮性與安全性問題，指南持保留態度，一般不作推薦。單用效果不佳時可聯合用藥，按需 SSRI 加區域性麻醉，或藥物加行為治療，都是指南框架內的組合。

所有藥物方案都要向患者談清兩點。第一，這類治療多為控制症狀，停藥後多數人回到基線水平。第二，療效評估要把潛伏期變化、控制感與困擾程度放在一起看，只盯著時間數字會誤判療效。

隨訪節奏上，開始治療後先用數週時間看耐受與初步反應，再決定維持、換藥還是聯合。潛伏期以患者與伴侶的共同報告為準，家庭自測計時誤差大，指南並不要求精確到秒。治療目標也要在隨訪中重新校準，不少患者在控制感改善、困擾下降之後，對時間的執著會自行鬆動，這時繼續加碼藥物反而得不償失。

何時轉診與伴侶因素

出現以下情況，應轉診或多科協作：ED 合併未控制的心血管症狀，或心血管分層屬高危、需要先行心臟評估；低睪酮合併 LH 異常，或泌乳素升高懷疑垂體病變；陰莖硬結症處於進展期，或需要討論假體植入等手術決策；PE 合併明顯焦慮、抑鬱或關係危機，需要心理與性治療介入；繼發性 PE 找不到誘因，或規範治療後反覆發作。

伴侶因素在兩個病裡都是正式變數。ED 與 PE 都發生在關係之中，單方治療、伴侶不知情，是療效打折的常見原因。指南鼓勵條件允許時讓伴侶參與至少一次面談，目的在於對齊預期：藥物起效的邊界在哪裡，行為訓練有哪些環節需要雙方配合，停藥後效果可能回落到什麼程度。預期對齊之後，滿意度與堅持治療的比例都會更貼近實際。

落到門診，這部指南最實用的內容有兩條。ED 按血管與代謝的入口問題來評估，先分層心血管風險，再開處方。給 PE 下診斷之前，把三要素逐項對完，時間、控制感、困擾，缺一項先不貼標籤。兩件事都做完，再談選哪種藥，順序不要顛倒。

本文所據為 EAU 現行版性與生殖健康指南，涉及具體藥物劑量與個體方案時，以指南原文與患者當面評估為準。