EAU 慢性盆腔痛指南解讀：先按表型分綜合徵，再進入多學科管理

本文解讀歐洲泌尿外科學會（EAU）《慢性盆腔痛指南》現行版本。EAU 官網標註，2025 年版是 2024 年版的重印加小幅修訂，全文做了一次有限更新，時間為 2025 年 3 月。這一輪改動集中在兩處：原發性膀胱痛綜合徵的定義表述做了澄清，管理章節補入了患者教育的內容。下一次更新預計在 2027 年釋出。指南專家組的構成包括 5 名泌尿外科醫生、3 名疼痛醫學顧問、1 名泌尿婦科醫生、1 名心理學家、1 名消化科醫生、1 名盆底物理治療師，以及健康科學家、臨床流行病學家和 2 名患者代表。這個構成決定了全文的寫法：從 2016 年起，指南就以疼痛為中心組織內容，終末器官退居其次。

要點速覽

• 慢性盆腔痛指感知於盆腔相關結構的慢性或持續性疼痛，傷害感受性疼痛須持續或反覆至少 3 個月，週期性疼痛可放寬到 6 個月以上。
• 無明確病理者稱慢性原發性盆腔痛綜合徵（CPPPS），有明確病理者歸入特定疾病相關盆腔痛，與 ICD-11 的慢性繼發性疼痛對應。
• 分類表採用 IASP 的八軸體系：部位、系統、終末器官、放射特徵、時間特徵、疼痛性質、伴隨症狀、心理症狀。
• 早期評估先排除疾病相關盆腔痛，條文強度為強推薦。指南要求在最初階段就同步評估功能、情緒、行為、性功能和生活質量。
• 表型化評估按 7 個維度展開：泌尿、心理、器官特異、神經、肌肉壓痛、性學、感染。
• 攝護腺痛綜合徵使用 NIH-CPSI 做初始評估與隨訪，強推薦。病程不滿 1 年的初治患者，抗菌治療至少 6 周與 α 受體阻斷劑同為強推薦。
• 膀胱痛綜合徵按亞型與表型施治，強推薦。阿米替林與口服戊聚糖多硫酸鈉為強推薦，長期口服皮質類固醇被明確反對，強度同為強。
• 消融與重建手術只在多學科評估後作為最後手段，強推薦。有創操作之前先走膀胱灌注與神經調控等臺階。
• 阿片類藥物只能在多學科評估後、其他合理治療失敗時處方，強推薦。長期用藥決定由受過培訓的專科醫生與患者及其家庭醫生共同作出。

定義與分類框架

指南對慢性盆腔痛的定義有三層。第一層是疼痛本身：感知於盆腔相關結構，男女均可發生，常伴負面的認知、行為、性與情緒後果，併合並下尿路、性、腸道、盆底或婦科功能障礙方面的症狀。第二層是時間門檻：已證實的傷害感受性疼痛轉為慢性，須連續或反覆存在至少 3 個月，與 ICD-11 一致；週期性疼痛可採用 6 個月以上的更長時段，持續存在並伴負面後果的痛經也按慢性疼痛綜合徵看待。第三層是病因分流：

• 有明確經典病理者，如感染、腫瘤，稱特定疾病相關盆腔痛，對應 ICD-11 的慢性繼發性疼痛。
• 無明顯病理、疼痛本身作為疾病過程者，進入 CPPPS 的分類框架，對應 ICD-11 的慢性原發性疼痛。

CPPPS 的定義是：發生慢性盆腔痛時，不存在已證實的感染或其他可解釋疼痛的明顯區域性病理。指南在術語上立了一條規矩，避免使用以 itis 結尾的臆測性命名，除非感染或炎症已被證實並且被認定是疼痛的原因。按這條規矩，慢性攝護腺炎這一舊稱等同於攝護腺痛綜合徵的用法被指南作者明確評價為不恰當，prostadynia、orchialgia、coccydynia、proctalgia fugax 等舊名一律不再推薦。

分類表（指南表 1）沿用 IASP 的軸系統，共 8 個軸：

• 軸 I：部位，盆腔或盆腔外區域。
• 軸 II：系統，泌尿、婦科、胃腸、神經、性學、心理、肌骨骼、皮膚等。
• 軸 III：終末器官疼痛綜合徵，由病史、查體與輔助檢查確定。
• 軸 IV：放射或牽涉特徵，如恥骨上、腹股溝、會陰、背部、臀部、大腿。
• 軸 V：時間特徵，包括起病、持續、間歇、週期性，以及充盈、排空、射精等觸發時點。
• 軸 VI：疼痛性質，如脹痛、燒灼、刺痛、電擊樣。
• 軸 VII：伴隨症狀，分泌尿、婦科、胃腸、神經、性學、肌肉、皮膚各組記錄。
• 軸 VIII：心理症狀，包括對疼痛或推定病因的焦慮、災難化思維、抑鬱、創傷後應激症狀。

軸 III 之下，CPPPS 按系統與終末器官逐項命名，主要亞型如下。

泌尿系統：

• 原發性攝護腺痛綜合徵（PPPS）：持續或反覆發作的疼痛，攝護腺觸診可令人信服地重現疼痛。
• 原發性膀胱痛綜合徵（PBPS）：感知於膀胱區域的持續或反覆疼痛，至少伴一項其他症狀，如膀胱充盈時疼痛加重、日間或夜間尿頻。指南提到 ESSIC 已提出標準化的亞型分類方案，全麻下硬性膀胱鏡用於分型並排除易混淆疾病，條文為強推薦。病變經尿道切除、電凝或雷射只適用於 PBPS 3C 型，強推薦。
• 原發性陰囊痛綜合徵，及定位更明確時的睪丸痛綜合徵、附睪痛綜合徵。
• 原發性陰莖痛綜合徵：疼痛位於陰莖本身，尿道來源者除外。
• 原發性尿道痛綜合徵：疼痛感知於尿道，男女均可發生。
• 輸精管結紮術後陰囊痛綜合徵：指南將其視為原發性陰囊痛綜合徵的一種特殊形式，機制尚未闡明。
• 原發性會陰痛綜合徵：神經病理性疼痛，分佈於陰部神經區域，須與陰部神經痛區分，後者是有明確神經損傷的特定疾病。

婦科系統：

• 原發性外陰痛綜合徵，再按定位分瀰漫型與侷限型，侷限型下分前庭痛綜合徵與陰蒂痛綜合徵，定位依據棉籤點壓測繪。
• 子宮內膜異位症相關痛綜合徵：腹腔鏡確診子宮內膜異位症，充分治療後症狀仍持續者。
• 週期性加重型 CPPPS：非婦科器官疼痛呈週期性加重，無明確病理，與僅在經期出現的痛經相區別。
• 原發性痛經：無明確病理，持續並伴負面後果時按慢性原發性疼痛綜合徵對待。

胃腸與肌骨骼系統：

• 大腸激躁症，按羅馬 IV 標準診斷，再按 Bristol 糞便分型分便秘型、腹瀉型、混合型與未定型。
• 慢性原發性肛門痛綜合徵，及發作短暫劇烈的間歇型。
• 原發性盆底肌痛綜合徵：可伴盆底肌過度活動或觸發點，觸發點也可出現在腹肌、大腿肌與椎旁肌。
• 原發性尾骨痛綜合徵。

術後慢性疼痛在 ICD-11 中單列類別，定義為術後出現或加重、持續超過癒合過程即術後至少 3 個月的疼痛，分類表中一併收錄。指南同時給出亞型命名的使用邊界：疼痛綜合徵的診斷是排除性診斷；證據不足時只使用 CPPPS 這一總稱；疼痛可定位到單個器官時才使用器官特異名稱並可加 primary 一詞；疼痛涉及多個器官時回到 CPPPS 總稱，按區域性疼痛綜合徵處理。

評估與表型化

評估的第一步寫在病史部分：疼痛綜合徵是症狀性診斷，來自感知於盆腔區域的疼痛病史，加上其他病理的缺如，時間標準為過去 6 個月中至少 3 個月。需要排除的特定疾病，指南逐項列出四類：

• 細菌感染。
• 腫瘤。
• 盆腔器官原發性解剖或功能性疾病。
• 神經源性疾病。

一般性診斷推薦只有一條，給了強推薦：採集完整病史並評估，以排除所有慢性盆腔痛患者中的可治療病因。流行病學章節另有四條強推薦支撐這一順序：參與診療者應掌握外周與中樞疼痛機制；早期評估應包含以排除疾病相關盆腔痛為目的的檢查；早期即評估功能、情緒、行為、性與生活質量問題，包括對工作和社交的影響，並與疼痛一併處理；與同事建立協作關係，在多專科、多學科環境中全面管理 CPPPS。

體格檢查的定位是指導下一步處理：檢查應針對具體問題展開，結果可能改變處理方案時才做。區域性檢查之外，一般肌骨骼與神經系統檢查被指南列為評估的組成部分。圖 1 給出的診斷路徑是先分流：病史與查體之後，先判定是否為已知疾病的症狀，是則按繼發性盆腔痛處理；否則進入原發性盆腔痛綜合徵，再按器官特異症狀的有無分流到泌尿、婦科、消化、神經、性學與盆底各方向，完成表型化後進入診斷、治療與隨訪。

表型化（指南圖 2）按 7 個維度逐項評估：

• 泌尿維度：尿流、尿培養、排尿日記、膀胱鏡、超聲、尿流率等。
• 心理維度：對疼痛的焦慮、抑鬱、負性性經歷等。
• 器官特異維度：詢問婦科情況並做婦科檢查；詢問胃腸主訴並做相應檢查。
• 神經維度：詢問神經系統主訴並做神經系統檢查，內容涉及感覺問題、感覺喪失、感覺異常。
• 肌肉壓痛維度：觸診盆底肌與腹肌。
• 性學維度：勃起功能、性交痛、射精後疼痛。
• 感染維度：精液培養、陰道拭子、糞便培養等。

指南在文中交代了這一表型化思路的來源：2004 年專家組提出按多症狀本質管理 CPPPS，Nickel 的 UPOINT 方案及後來加入性功能域的改良版被引用為同類框架，症狀分類表據此更新。各亞型的評估條文強度如下。

• PPPS：診斷程式個體化並排除症狀相似的特定疾病，強推薦。用經驗證的症狀與生活質量評分工具做初始評估與隨訪，例如 NIH 慢性攝護腺炎症狀指數（NIH-CPSI），強推薦。評估 PPPS 相關的負性認知、行為、性或情緒後果，以及下尿路與性功能障礙症狀，強推薦。
• PBPS：按 EAU 定義並在初步排除特定疾病後以亞型與表型診斷，強推薦。系統評估 PBPS 相關的非膀胱疾病，強推薦。評估相關的負性認知、行為、性或情緒後果，強推薦。用經驗證的症狀與生活質量評分工具做初始評估與隨訪，強推薦。全麻下硬性膀胱鏡用於分型並排除易混淆疾病，強推薦。
• 婦科方面：曾植入不可吸收補片做尿失禁或脫垂手術者，採集完整泌尿婦科病史並考慮補片專科影像，強推薦。
• 肛門直腸痛：肛門直腸功能檢查被推薦用於肛門痛患者，強推薦。
• 盆腔神經：排除腫瘤、感染、創傷與脊柱病變等易混淆疾病，強推薦。
• 心理方面：評估與疼痛相關的心理因素，如疼痛相關恐懼、焦慮與憂鬱症狀，強推薦。詢問患者自認為疼痛與症狀的原因，為告知與安撫留出機會，強推薦。
• 盆底功能：盆底肌功能與功能障礙採用國際尿控協會（ICS）分類，強推薦。在 CPPPS 患者中主動尋找肌筋膜觸發點，弱推薦。
• 性學方面：對以慢性盆腔痛綜合徵症狀就診者篩查虐待史，篩查時不暗示其與疼痛有因果關係，弱推薦。

紅旗徵象與轉診

指南沒有單列一張紅旗清單，要求排除的危險病變寫在各節的排除條文裡，性質是先排除可治療與易混淆疾病，再談綜合徵診斷。需要優先排除的情形包括：

• 惡性腫瘤：盆腔神經評估條文要求排除腫瘤性疾病，強推薦；婦科與泌尿評估中的腫瘤同屬特定疾病相關盆腔痛。
• 感染：細菌感染列在病史排除項首位；各亞型定義均以無已證實感染為前提。
• 脊柱病變與創傷：與腫瘤、感染並列，見於盆腔神經的易混淆疾病條文，強推薦。
• 補片併發症：植入不可吸收補片後出現併發症者，全部轉診至包含疼痛醫學與外科的多學科服務，強推薦。

轉診的去向與時機，指南給出四條明確條文：

• 完成泌尿科評估後仍臨床懷疑婦科病因者，轉診婦科醫生，腹腔鏡按婦科指南執行，強推薦。
• 疑診周圍神經疼痛綜合徵者，儘早轉診至在多學科團隊中工作的該領域專家，弱推薦。同節另一條弱推薦指出，影像與神經生理檢查有助於診斷，影像與神經定位引導下的局麻藥注射更受推薦。
• 慢性盆腔痛伴顯著心理困擾者，轉診接受以慢性盆腔痛為焦點的心理治療，強推薦。
• 婦科治療層面請婦科醫生參與，在病變明確的狀態下提供激素治療或手術等選項，強推薦；持續性病變狀態採用多學科疼痛管理，強推薦。

轉診之外還有一條剋制原則。指南在診斷路徑中提醒，過度檢查在慢性疼痛綜合徵中容易帶來負面結果並造成不必要的傷害，終末器官專科的檢查目的是拿到鑑別診斷，重複且不必要的檢查對慢性疼痛綜合徵的管理有害。

各亞型管理原則

管理總章把框架定在生物心理社會模型上，患者參與是根本，共情與理解的溝通是患者參與的前提，要求貫穿管理全程。單項干預，包括心理、物理治療、藥物與更有創的措施，都要放進包含自我管理的個體化管理策略裡討論。所有潛在干預與患者共同商定，權衡獲益、風險與投入，也把不治療作為選項之一擺在桌面上。患者教育被定義為學習疾病、症狀、合併症及其管理以改善健康，指南要求在治療過程的最開始就提供，先探明患者的擔憂、疑問以及其自認為的疼痛原因，再按需求個體化。這部分患者教育內容是 2025 年版補入的更新點。

攝護腺痛綜合徵的管理條文：

• 提供多模式、按表型導向的治療選項，弱推薦。
• 初治且病程不滿 1 年者，抗菌治療用喹諾酮類或四環素類，療程至少 6 周，強推薦。
• 病程不滿 1 年者，使用 α 受體阻斷劑，強推薦。
• 提供大劑量口服戊聚糖多硫酸鈉，弱推薦。
• 提供針灸，強推薦。
• 提供非甾體抗炎藥，弱推薦，同時要求考慮長期副作用。

膀胱痛綜合徵的管理條文按臺階排列：

• 按亞型與表型施治，強推薦。口服或有創治療之外，始終考慮同時提供多模式的行為、物理與心理技術，強推薦。
• 飲食建議，弱推薦。
• 阿米替林用於 PBPS 治療，強推薦。口服戊聚糖多硫酸鈉，強推薦。對單用戊聚糖多硫酸鈉反應不佳者，加用皮下肝素，弱推薦。
• 長期口服皮質類固醇不推薦，強度為強。
• 進入更有創措施之前，先提供膀胱灌注：透明質酸或硫痠軟骨素，弱推薦；利多卡因加碳酸氫鈉，弱推薦；肝素單用或聯合，弱推薦。
• 單純膀胱擴張不作為治療手段，弱推薦級別的反對。
• 膀胱灌注治療失敗後，考慮黏膜下膀胱壁與三角區 A 型肉毒毒素注射加水擴張，強推薦。
• 神經調控排在更有創干預之前，弱推薦。
• 消融與重建手術只作最後手段，須經多學科評估（含疼痛管理），並由經驗豐富、熟悉 PBPS 的外科醫生實施，強推薦。
• 膀胱病變經尿道切除、電凝或雷射，只限 PBPS 3C 型，強推薦。

陰囊痛綜合徵的管理條文只有 3 條，重點在預防與一條手術指徵：

• 擬行輸精管結紮者的術前諮詢中，告知結紮術後疼痛風險，強推薦。
• 腹股溝疝修補採用開放術式而非腹腔鏡，以降低陰囊痛風險，強推薦。
• 精索阻滯後睪丸痛改善者，提供顯微精索去神經術，弱推薦。

其餘亞型與共性問題，指南給出的定位是：

• 慢性原發性肛門痛：生物反饋治療，強推薦；經皮脛神經刺激，弱推薦；骶神經調控，弱推薦；間歇型者吸入沙丁胺醇，弱推薦。
• 陰部神經痛：神經病理性疼痛指南已成熟，按標準神經病理性疼痛方案處理，強推薦。
• 盆底功能障礙：肌筋膜治療作為一線，弱推薦；盆底過度活動所致肛門痛者，生物反饋作為肌肉鍛鍊的輔助，強推薦。
• 性學方面：向患者及其伴侶提供行為策略以減輕性功能障礙，弱推薦；盆底肌治療納入治療計劃以改善生活質量與性功能，弱推薦。
• 心理方面：伴顯著心理困擾者轉診接受以慢性盆腔痛為焦點的心理治療，強推薦，與評估章節的條文呼應。

阿片類藥物單設一節，3 條全部為強推薦，構成全文最硬的用藥邊界：

• 阿片類及其他成癮與依賴性藥物，只能在多學科評估之後、其他合理治療已經嘗試並失敗時處方。
• 啟動長期阿片治療的決定，由受過適當培訓的專科醫生在與患者及其家庭醫生協商後作出。
• 有藥物濫用史或疑似者，請對疼痛管理與藥物成癮有興趣的精神科醫生或心理學家參與。

臨床落地提示

1. 首診先分流再命名：按病史與查體把感染、腫瘤、解剖或功能性疾病、神經源性疾病排除在前，排除不全時只寫 CPPPS 總稱，不急於貼器官特異標籤。
2. 病史採集按過去 6 個月中至少 3 個月的時間標準核對病程時長，週期性疼痛用 6 個月以上的時段判斷，痛經持續並伴負面後果時同樣納入。
3. 表型化評估一次做全 7 個維度，泌尿、心理、器官特異、神經、肌肉壓痛、性學、感染逐項留痕，避免只圍繞單個器官反覆檢查。
4. 量表固定下來：攝護腺痛綜合徵用 NIH-CPSI 做初始與隨訪評估，膀胱痛綜合徵用經驗證的症狀與生活質量評分工具，初診與複診用同一工具以便比較。
5. 治療按條文臺階走：攝護腺痛綜合徵病程不滿 1 年時先落實至少 6 周抗菌治療與 α 受體阻斷劑兩條強推薦；膀胱痛綜合徵先口服與灌注，灌注失敗後才考慮 A 型肉毒毒素注射加水擴張，手術留到最後。
6. 轉診與用藥邊界提前說清：補片併發症與顯著心理困擾者直接進入多學科路徑；阿片類藥物不在多學科評估與其他治療失敗之前啟動，長期用藥決定留給專科醫生與患者、家庭醫生共同作出。

參考來源

1. European Association of Urology. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. 全文網頁版，uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain。含定義與分類表 1、各綜合徵定義表 2、診斷流程圖 1 與表型化圖 2。
2. European Association of Urology. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain, Pocket Guidelines 2025（Limited text update March 2025）。含各亞型診斷與管理推薦條文及強度評級，第 552 至 568 頁。
3. European Association of Urology. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain 2025 版變更說明（Summary of Changes），uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain/summary-of-changes/2025。

（本文依據 EAU《慢性盆腔痛指南》2025 年版（2025 年 3 月有限更新）整理，條文強度與證據等級以指南原文為準。）