AUA/SUFU 膀胱過度活動症指南解讀：告別階梯治療，按偏好與耐受選方案

2024 年 4 月 23 日，美國泌尿外科學會（AUA）與尿動力學、女性盆腔醫學與泌尿生殖重建學會（SUFU）釋出新版特發性膀胱過度活動症（overactive bladder，OAB）指南，期刊版同年 7 月刊於《Journal of Urology》（Cameron AP 等，J Urol. 2024;212(1):11-20）。新版指南以一次新的系統評價為基礎成文：證據檢索覆蓋 2013 年 1 月至 2023 年 11 月的 MEDLINE、EMBASE 與 Cochrane Library，最終納入 159 項研究，形成 33 條推薦。這 33 條推薦裡，改變臨床日常動作幅度最大的一條寫在框架層面：舊版沿用多年的一線、二線、三線階梯順序被整體取消，治療改為按侵入程度分組的八類方案並列呈現，由醫患共同決策挑選，可單用，也可疊加。

要點速覽

• 適用物件為特發性非神經源性 OAB，男性與有攝護腺者首次被系統納入，指南專設兩條 BPH 合併 OAB 的推薦（條文 32、33）。
• 初始評估保持精簡：病史與膀胱症狀全面評估、體格檢查、尿常規三項為必做（條文 1）；常規不做尿動力、膀胱鏡與尿路影像（條文 5）。
• 治療按侵入程度分為八類並列，取消階梯順序，患者可同時從多類中選擇（條文 9、14）。
• 膀胱訓練面向全部患者，強度為強推薦、證據等級 A（條文 11）；行為治療同樣面向全部患者（條文 12）。
• 口服藥只有兩類，抗毒蕈鹼藥與 β3 受體激動劑，強推薦、證據等級 A（條文 16）；專家組結論為兩類療效相當，按不良反應譜選藥。
• 開抗毒蕈鹼藥之前應討論痴呆與認知損害風險（條文 18）；臨床實踐中通常先試 β3 受體激動劑。
• 藥物或行為治療反應不佳或不能耐受時，應提供骶神經調控、脛神經刺激與膀胱內肉毒毒素注射，中等推薦、證據等級 A（條文 25）；經共同決策，微創治療也可以不經藥物試驗直接選用（條文 24）。
• 膀胱內注射 onabotulinumtoxinA 的證據劑量為 100 U；注射前測殘餘尿，注射後約 2 周複評（條文 26、27）。
• 口服藥啟動後 4 至 8 周評估療效與不良反應（條文 20），避免患者長期停留在無效用藥狀態。

定義與適用人群

指南採用國際尿控協會（ICS）的 OAB 定義：尿急，通常伴尿頻與夜尿，有或無急迫性尿失禁，在無尿路感染或其他明確病理的情況下出現。尿急是核心症狀，定義為突發的、難以延遲的強烈排尿慾望。本指南處理的是特發性非神經源性 OAB；卒中、帕金森氏症、多發性硬化相關的下尿路症狀屬於神經源性下尿路功能障礙，走另一部 AUA/SUFU 指南。

人群流行病學資料來自指南背景部分：

• 人群研究中 OAB 患病率男性為 7% 至 27%，女性為 9% 至 43%。
• 急迫性尿失禁在女性中持續多於男性。
• 症狀患病率與嚴重程度隨年齡上升。
• 每年約 37% 至 39% 的病例自發緩解，多數患者症狀持續數年。

指南同時指出，有攝護腺的人群患 OAB 的頻率與無攝護腺者接近，臨床上卻常被漏診漏治，排尿症狀容易被整體歸到攝護腺頭上。「難治性 OAB」一詞因缺乏共識定義被新版棄用，討論療效不佳時應寫明對哪一類治療反應不足。

初始評估

必做專案（條文 1 至 4）

初次門診評估包括三項，均為臨床原則級條文：

• 病史採集，全面評估膀胱症狀；
• 體格檢查；
• 尿常規，排除鏡下血尿與感染。

病史環節還要問清儲尿期症狀與排空情況，審查在用藥物，重點看利尿劑與可致糖尿的降糖藥；體格檢查包含定向的解剖與合併症評估，並觀察步態與體位轉移，藉此識別可能加重急迫性尿失禁的活動能力損害。尿常規提示感染或血尿時加做尿培養。

可選專案有三項：

• 殘餘尿測定，用於排除排空不全或尿瀦留，合併排尿期或排空期症狀時尤其適用（條文 3）；有尿瀦留史、攝護腺增大、神經系統疾病、既往尿失禁或攝護腺手術史、長期糖尿病者也應測定。殘餘尿升高時可進一步做無創尿流率、尿動力或膀胱鏡。
• 症狀問卷與排尿日記，用於確診、排除其他疾病、量化困擾程度與評估療效（條文 4）。排尿日記記錄 24 至 72 小時的液體攝入與每次排尿、漏尿的時間和情境。問卷方面，Bristol 女性下尿路症狀問卷僅在女性中驗證；LURN-SI-29 及其簡版 LURN-SI-10 覆蓋排尿、儲尿與失禁症狀，適用於全部性別。
• 遠端醫療可用於初次評估，前提是患者理解本次不做體格檢查，尿常規在本地實驗室完成或調閱近期結果（條文 2）；遠端初評後療效不佳者，應轉線下就診補齊體格檢查、殘餘尿與尿常規。

不常規做與有條件做的進階檢查（條文 5、6）

初始評估階段不常規做以下三項檢查：

• 尿動力學檢查；
• 膀胱鏡檢查；
• 尿路影像檢查。

理由寫在討論部分：尿動力上沒有可確診 OAB 的特徵性表現，膀胱鏡下同樣沒有診斷性所見。診斷存疑時三項都可做。適合做尿動力的情形包括混合性尿失禁、梗阻性排尿症狀、殘餘尿升高、疑似神經源性下尿路功能障礙。膀胱鏡適用於評估時存在血尿、反覆尿路感染、梗阻性排尿，或有壓力性尿失禁吊帶手術史的女性。反覆尿路感染、血尿或神經源性病變可成為上尿路影像的指徵，按各自指南執行。

共病評估與藥物審查（條文 7）

條文 7 要求評估可能加重尿頻、尿急與急迫性尿失禁的合併狀況，並向患者解釋處理這些狀況對膀胱症狀的作用，強度為專家意見。指南表格與討論中列出的狀況包括：

• 肥胖
• 便秘
• 盆腔器官脫垂
• 絕經生殖泌尿綜合徵
• 糖尿（glucosuria）
• 阻塞性睡眠呼吸暫停
• 焦慮與抑鬱
• 菸草使用
• 良性攝護腺增生
• 利尿劑的使用狀態
• 糖尿病

共病最佳化在新版框架裡單列為八類治療之一，與藥物、微創同級。絕經相關部分，指南背景提到陰道雌激素有改善症狀的證據，全身雌激素沒有，兩者需要在門診談清楚。鑑別診斷方面，排尿日記可把大量飲水造成的尿頻（每次尿量正常或偏大）與 OAB 分開；膀胱疼痛綜合徵同樣有尿頻尿急，鑑別點在膀胱或盆腔疼痛這一項。

治療框架：八類方案與共同決策

新版指南把治療選項按侵入程度分為八類，類與類之間沒有先後順序：

• 失禁管理策略：紙尿褲、尿墊、吸水內褲、皮膚屏障霜、外接集尿裝置等，用於減少漏尿的後果，本身不治療失禁；
• 行為治療：定時排尿、尿急抑制、液體管理、避免咖啡因與酒精等膀胱刺激物；
• 共病最佳化：處理上一節所列的合併狀況；
• 無創治療：盆底肌訓練、生物反饋、經皮脛神經刺激、電磁治療等，由護士或相關衛生專業人員提供；
• 藥物治療：β3 受體激動劑與抗毒蕈鹼藥；
• 微創治療：膀胱內肉毒毒素注射、骶神經調控、經皮脛神經刺激、針刺、植入式脛神經刺激；
• 有創治療：尿流改道、膀胱擴大成形術；
• 留置導尿：留置尿管或恥骨上膀胱造瘻管。

共同決策被寫成獨立條文（條文 9，臨床原則）：結合患者表達的價值觀、偏好與治療目標，幫助患者在各種治療方式之間做出知情選擇，不治療也是可選項。討論部分專門區分了共同決策與單純發放宣教材料：前者是醫患對話，醫生給出針對該患者的證據與推薦，患者講明偏好，雙方再一起定方案。條文 14 允許疊加，單一療法效果不足時可在行為、無創、藥物與微創治療中組合兩類以上；組合超過兩類時逐項加入、逐項判斷貢獻，無改善者停用。

非侵入治療：行為治療與無創治療

條文 10 要求與所有急迫性尿失禁患者討論失禁管理策略，專家意見級。討論部分註明，目前沒有隨機對照試驗比較過各種失禁管理產品的效果或滿意度，講清利弊後由共同決策挑選。

行為治療部分有三條：

• 條文 11：向全部 OAB 患者提供膀胱訓練，強推薦，證據等級 A。膀胱訓練是行為治療中證據最充分的一項，依據包括 2023 年 Cochrane 系統評價。
• 條文 12：向全部患者提供行為治療，臨床原則。具體內容包括液體管理、減少咖啡因、體力活動與運動、飲食調整與正念等，安全性好，療效取決於患者的接受度與依從性。
• 條文 13：可向全部患者提供選定的無創治療，臨床原則。討論中點名的有盆底肌訓練、經皮脛神經刺激、經陰道電刺激與瑜伽；各類無創治療的療效證據強弱不一，多數需要長期堅持才能維持效果，開始前要把這一點講在前面。

條文 15 給補充劑類產品劃了線：應告知患者，目前證據不足以支援營養補充劑、維生素、補充劑類產品或草藥用於 OAB 治療，專家意見級。討論部分給出的理由是沒有任何一項做過樣本量足夠的隨機對照試驗。

藥物治療

兩類藥物的定位（條文 16、17）

條文 16 為強推薦、證據等級 A：應向 OAB 患者提供抗毒蕈鹼藥或 β3 受體激動劑，以改善尿急、尿頻與急迫性尿失禁。證據顯示兩類藥相對安慰劑均能減少急迫性尿失禁次數、排尿次數與尿急發作，並改善生活質量、治療滿意度與工作效率；專家組同時註明，各研究的效果量估計差異較大，OAB 藥物試驗中的安慰劑效應很強。在症狀控制上，沒有證據顯示哪一類更優，專家組結論為兩類療效相當。

條文 17 承接這一結論：應向患者交代全部口服藥選項的不良反應，治療選擇依據不良反應譜，在共同決策中確定，臨床原則級。兩類藥之間、各個抗毒蕈鹼藥之間，不良反應譜的差別大於療效的差別，這是選藥的主要抓手。

老年與認知風險（條文 18）

條文 18 是新版藥物部分著墨最重的一條，臨床原則級：對正在服用或擬處方抗毒蕈鹼藥的患者，應討論發生痴呆與認知損害的潛在風險。討論部分給出的證據構成如下：

• 有證據提示抗毒蕈鹼藥與新發痴呆之間存在關聯，關聯可能呈累積性與劑量依賴性；
• 一項納入 11 項佇列研究與 3 項病例對照研究的薈萃分析發現，抗毒蕈鹼藥與全因痴呆及阿茲海默症的風險升高相關；
• 長期使用抗毒蕈鹼藥時，各年齡段患者都要考慮認知風險；
• 引用的 SUFU 白皮書結論支援臨床實踐中通常先試 β3 受體激動劑，再考慮抗毒蕈鹼藥。

這意味著老年患者與已有多重用藥的患者，處方順序與舊版相比發生了實際變化：β3 受體激動劑從備選變成了通常的先行選項，抗毒蕈鹼藥則要在開藥前多一道認知風險談話，並記入病歷。

謹慎使用情形（條文 19）

抗毒蕈鹼藥在以下患者中應極其謹慎使用，臨床原則級：

• 窄角型青光眼患者；
• 胃排空受損患者；
• 有尿瀦留病史的患者。

討論部分把胃排空這一項展開，糖尿病、既往腹部手術、阿片類藥物使用、硬皮病、甲狀腺功能減退、帕金森氏症與多發性硬化等可能影響胃排空的情形同樣要納入考量。有尿瀦留病史或瀦留風險者，用藥前測殘餘尿，並與患者討論膀胱排空變差的風險與獲益。

複評、換藥與聯合（條文 20 至 22）

• 條文 20：啟動藥物治療後應評估療效與不良反應的出現，專家意見。專家組給出的時間窗是啟動後 4 至 8 周；多數臨床研究在 4 周時評估，藥物效應到這一時點多已顯現。討論部分用了一個直白的說法，複評的目的是避免患者停留在「藥物煉獄」裡，即長期忍受微乎其微的改善或明顯的不良反應而無人調整。未達預期改善者應被提供更換治療。
• 條文 21：不良反應不能耐受或改善不足時，可換用同類中的另一種藥，或換到另一類藥，臨床原則。討論部分同時提醒，支援同類內換藥的資料有限；β3 受體激動劑的常見不良反應發生率較低，換到 β3 往往耐受性更好且療效得以維持。
• 條文 22：單藥改善不足時，可加用另一類藥物聯合治療，條件推薦，證據等級 B。支撐聯合方案的兩項大型隨機試驗是 BESIDE 與 SYNERGY，評價的均為索利那新與米拉貝隆的組合；專家組認為聯合用藥的原則可推廣到兩類藥中的其他藥物。

口服藥的具體劑量（如米拉貝隆、維貝格龍的常用劑量）未在本解讀所依據的指南期刊版與條文頁中載明，標註未核實，處方時以藥品說明書為準。

微創治療

微創治療的位置有兩點變化。條文 23（臨床原則）寫明，對不能或不願接受行為、無創或藥物治療的患者，可直接提供微創治療。條文 24（專家意見）進一步寫明，共同決策下可提供微創治療，無需先試行為、無創或藥物治療。討論部分給出背景：行為與藥物治療長期依從性差、失敗率高，患者在逐級嘗試中耗損耐心，許多人沒走到後續治療就已失訪。舊版的階梯要求被這兩條正面拆掉了。

條文 25 是微創部分的核心條文，中等推薦，證據等級 A：對藥物或行為治療反應不佳、或出現不能耐受的不良反應的患者，應提供以下三種治療，可單選或組合討論：

• 骶神經調控（SNS）；
• 經皮脛神經刺激（PTNS）；
• 膀胱內 onabotulinumtoxinA 注射。

關鍵資料與操作要點，指南討論部分的說法如下：

• 膀胱內肉毒毒素：有強證據支援 100 U 膀胱內注射改善對抗毒蕈鹼藥、β3 受體激動劑反應不佳或不能耐受患者的症狀。對不能服用或拒絕口服藥的患者，繞過抗毒蕈鹼藥直接行肉毒毒素注射是合理做法。
• 脛神經刺激：PTNS 的侷限在於需要患者反覆到門診接受治療；兩款植入式脛神經刺激器已獲 FDA 批准，目的即在於減少這部分就診負擔（具體療程引數未核實，以指南全文與產品說明為準）。
• 骶神經調控：與 PTNS、經皮脛神經刺激一樣，在藥物或其他治療反應不佳或不能耐受的人群中，SNS 已顯示可減少排尿次數、夜尿、尿急發作與失禁次數。

肉毒毒素注射配套兩條殘餘尿條文：

• 條文 26：注射前測殘餘尿，臨床原則。注射前要向患者交代排空不全、可能需要清潔間歇導尿的風險。納入證據的隨機試驗以殘餘尿大於 100 至 200 mL 為排除標準，專家組據此提出，殘餘尿超過這一範圍者行注射應謹慎。
• 條文 27：注射後症狀改善不足或加重者測殘餘尿，臨床原則。評估時點約為注射後 2 周，判斷症狀改善並排除尿瀦留；無改善者加做尿常規，陽性時做尿培養，因為尿路感染或排空不全都可能是症狀持續的原因。

條文 28 處理微創治療後的口服藥去留，專家意見：微創治療反應良好者停用口服藥，療效不能維持時再重新啟用。條文 29 給藥物與微創都反應不佳的患者留了下一步：可做尿動力，進一步評估膀胱功能並排除其他疾病，臨床原則。

有創治療與留置導尿

條文 30（專家意見）：對受症狀嚴重困擾、已嘗試全部其他治療仍無反應的極少數患者，可提供膀胱擴大成形術或尿流改道。實施前要全面討論短長期手術併發症、清潔間歇導尿的可能需求，並說明這一人群缺乏生活質量結局資料。

條文 31（專家意見）：僅當 OAB 治療禁忌、無效或患者不再希望繼續治療時，才在共同決策下推薦長期留置尿管或恥骨上造瘻管。討論部分對兩種導尿方式做了區分：長期留置尿管可造成尿道創傷乃至尿道蝕損；恥骨上造瘻管尿道損傷可能性較低，是長期留置的首選方式，同時要交代其置管相關的腸穿孔、血管損傷等風險。

BPH 合併 OAB

條文 32（專家意見）：BPH 合併令人困擾的 OAB 的患者，可在共同決策下初始即選用無創治療、藥物治療或微創治療。討論部分補充，攝護腺出口減容手術同樣是選項；以 OAB 症狀為主的 BPH 患者接受經尿道攝護腺切除、鈥雷射攝護腺剜除或光選擇性攝護腺汽化後，最大尿流率、殘餘尿與逼尿肌過度活動均有顯著改善，但術前要談明術後新發或加重 OAB 症狀的可能。

條文 33 為條件推薦，證據等級 B，藥物部分有三組可選方案：

• 單藥：抗毒蕈鹼藥或 β3 受體激動劑；
• 聯合：α 受體阻斷劑加抗毒蕈鹼藥；
• 聯合：α 受體阻斷劑加 β3 受體激動劑。

討論部分給出一條實用的安全資訊：抗毒蕈鹼藥會使殘餘尿量輕度增加，但在合併 BPH 出口梗阻的人群層面，未見尿瀦留風險顯著上升；殘餘尿本已升高者，用藥時仍要專門討論瀦留風險。

隨訪安排

隨訪在條文層面有三處落點：

• 遠端隨訪被正式認可（條文 8，專家意見）：遠端醫療適合評估療效、調整或續配藥物、考慮更換治療；接受肉毒毒素注射、PTNS 或需要尿動力、膀胱鏡等進一步評估者須線下就診。
• 藥物複評時點為啟動後 4 至 8 周（條文 20），複評內容同時包括療效與不良反應兩項，未達預期者當場提供更換方案。
• 微創治療後的節點：肉毒毒素注射後約 2 周評估（條文 27）；微創有效者停口服藥、療效回落時重啟（條文 28）；藥物與微創均不佳者轉入尿動力評估（條文 29）。

2024 版相對舊版的關鍵變化

• 取消階梯治療。舊版按一線、二線、三線排順序，新版改為八類方案按侵入程度分組並列，允許同時選用多類（指南表 3）。
• 指南定位變了。AUA 在說明中寫明，本版以一次新的系統評價為基礎成文，檢索視窗為 2013 年至 2023 年，159 項研究支撐 33 條推薦；專家組構成於 2022 年組建，同行評議收到 57 位評議人的 1039 條意見。
• 有攝護腺者被納入。舊版框架下男性 OAB 討論不足，新版納入攝護腺人群，資料允許時對男性單獨分析，並新增 BPH 合併 OAB 的兩條推薦。
• 共病最佳化單列一類。肥胖、便秘、盆底功能障礙、利尿劑使用等非泌尿因素對症狀的影響被系統寫入框架，舊版沒有這一層。
• 抗毒蕈鹼藥的危害討論顯著加重。痴呆與認知風險成為獨立條文（條文 18），β3 受體激動劑成為通常的先試選項；舊版藥物條文沒有這樣的筆墨分配。
• 微創治療可以前置。條文 24 明確微創治療無需以藥物或行為治療試治為前提，與保險方的階梯治療要求形成對照，指南未來方向部分專門討論了這一衝突。
• 遠端醫療進入正文。初次評估與隨訪各有一條遠端醫療條文（條文 2、8），舊版沒有。
• 植入式脛神經刺激進入微創清單。這是舊版成文後新獲批的器械類別，兩款產品已獲 FDA 批准。

臨床落地提示

1. 初診動作收窄到三項加一張尿常規：病史與症狀評估、體格檢查、尿常規。尿動力、膀胱鏡、影像留給診斷存疑或治療反應不佳時再用，條文 5 與條文 6 的分界就在這裡。
2. 給患者排一張共病清單逐項過：體重、便秘、利尿劑、血糖與糖尿、絕經狀態、睡眠呼吸暫停、吸菸。條文 7 把這些狀況的處理寫進了治療框架，處理共病與開 OAB 藥物是並行的兩件事。
3. 開抗毒蕈鹼藥之前先談認知風險並落在病歷裡。老年患者與多重用藥者先試 β3 受體激動劑；窄角型青光眼、胃排空受損、尿瀦留病史三項命中任何一項，抗毒蕈鹼藥都要極其謹慎。
4. 處方時當場約好 4 至 8 周的複評。複評只看兩件事，症狀改善夠不夠、不良反應能不能忍；不夠就換藥或跨類聯合，不要讓患者在同一片藥上耗過一個季度。
5. 患者明確拒絕長期服藥時，直接把微創治療擺上桌。條文 24 給了不經藥物試治選用微創的依據；談 SNS、PTNS 與肉毒毒素時，把就診頻率與治療負擔一併比較，這三項的差別很大一部分在負擔上。
6. 肉毒毒素注射按固定動作執行：注射前測殘餘尿並談清潔間歇導尿的可能，劑量用證據支援的 100 U，注射後約 2 周複評，症狀沒改善先查殘餘尿與尿常規，再談下一步。

參考來源

1. Cameron AP, Chung DE, Dielubanza EJ, et al. The AUA/SUFU guideline on the diagnosis and treatment of idiopathic overactive bladder. J Urol. 2024;212(1):11-20. doi:10.1097/JU.0000000000003985. PMID: 38651651.
2. American Urological Association. The AUA/SUFU Guideline on the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Overactive Bladder（指南條文頁）. https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/idiopathic-overactive-bladder
3. Cameron AP, Chung DE, Dielubanza EJ, et al. The AUA/SUFU guideline on the diagnosis and treatment of idiopathic overactive bladder. Neurourol Urodyn. 2024;43(8):1742-1752.（與 J Urol 版同期刊載）

（本文依據 2024 年版 AUA/SUFU 特發性膀胱過度活動症指南整理，條文強度與證據等級以指南原文為準。）