AUA 間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合徵指南解讀：取消一線至六線分級，五類治療按表型組合

美國泌尿外科學會（AUA）的間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合徵（IC/BPS）指南 2011 年首發，2014 年第一次修訂，現行版本是 2022 年的第二次修訂（Clemens JQ 等，J Urol. 2022;208(1):34-42）。證據基礎分三段累積：首發版的系統綜述檢索 MEDLINE 1983 年 1 月 1 日至 2009 年 7 月 22 日的文獻，納入 86 篇治療研究；2013 年的更新文獻回顧新增 31 篇；2022 年更新的檢索時段為 2013 年 6 月至 2021 年 1 月，檢出 63 項研究，其中 53 項納入證據基礎。2022 版最關鍵的改動在結構：舊版把治療排成一線至六線的階梯，新版取消分級，改為按類別平行組織，理由寫在摘要裡，IC/BPS 是異質性很強的臨床綜合徵，同一組症狀之下存在不同亞型與表型，治療需要按每個患者的具體特徵個體化，多模式治療可以同時上。

要點速覽

• 定義採用 SUFU 共識：感知與膀胱相關的不愉快感覺（疼痛、壓迫、不適），伴下尿路症狀，持續 6 周以上，且無感染或其他可識別病因（指南條文前言部分）。
• 診斷的確立靠基礎評估加排除，基礎評估包括仔細的病史、體格檢查與實驗室檢查（條文 1，臨床原則）。
• 膀胱鏡與尿動力只在診斷存疑時考慮，表現不復雜者確診不需要這兩項檢查（條文 3，專家意見）。
• 疑有 Hunner 病變者應行膀胱鏡檢查，這是 2022 版新增的獨立條文（條文 4，專家意見）。
• 除 Hunner 病變患者外，初始治療應為非手術治療，治療決策走共同決策（條文 5，專家意見）。
• 手法物理治療是全部條文中唯一的 Standard 級治療條文，證據強度 A 級，適用物件為有盆底壓痛的患者；盆底肌強化訓練（如 Kegel 訓練）應避免（條文 12）。
• 口服藥共 4 個選項，阿米替林、西咪替丁、羥嗪、戊聚糖多硫酸鈉，按字母順序排列，不分先後（條文 14，Option；證據強度依次為 B、B、C、B 級）。
• 戊聚糖多硫酸鈉用藥前必須告知黃斑損傷與視力相關損害的潛在風險（條文 15，臨床原則）。
• Hunner 病變一經確認，應行電灼（雷射或電灼）及/或病變內注射曲安奈德（條文 19，Recommendation，證據強度 C 級）。
• 明確不推薦的治療共 4 條：長期口服抗菌藥、膀胱內灌注卡介苗（研究場景除外）、高壓長時水擴張、全身長期糖皮質激素（條文 23 至 26）。
• 本版證據基礎：2022 年更新文獻回顧的檢索時段為 2013 年 6 月至 2021 年 1 月，共檢出 63 項研究，53 項納入，加上首發版的 86 篇與 2013 年更新的 31 篇，構成全部條文的證據底座（J Urol 2022 年修訂版摘要）。

定義與診斷定位

指南採用的定義來自尿動力學與女性泌尿學會（SUFU）的共識表述：一種感知與膀胱相關的不愉快感覺，包括疼痛、壓迫或不適，伴有下尿路症狀，病程超過 6 周，同時不存在感染或其他可識別的原因。專家組特意選了 6 周這個門檻，理由是讓治療可以在症狀持續時間相對較短時就啟動，避免採用 6 個月這類長門檻定義造成治療延誤。

與定義配套的還有一條使用紀律：科研與臨床試驗中使用的定義（如 NIDDK 標準）不應搬到臨床實踐中使用。試驗標準為了保證入組同質性而收得很緊，套到門診會把相當一部分患者擋在診斷之外，造成誤診與延遲。

從定位上看，IC/BPS 屬於排除性診斷。它處在膀胱疾病複合體之中，這個複合體包括一大組膀胱、尿道或盆腔疼痛伴下尿路症狀、尿培養無菌的患者，IC/BPS 只佔其中一部分。診斷動作的重心因此落在兩頭：一頭記錄符合 IC/BPS 的症狀與體徵，另一頭排除能解釋這些症狀的其他疾病。條文 8 與此呼應：多種治療嘗試後仍無改善者，應重新審視 IC/BPS 這個診斷本身。

初始評估

基礎評估由條文 1 與條文 2 構成，均為臨床原則級。

條文 1 要求的基礎評估包括三部分：

• 仔細詢問病史，逐項問清症狀持續時間、每日排尿次數、有無尿急感，以及疼痛、壓迫或不適的部位、性質與誘發緩解因素；
• 體格檢查，女性患者包括盆腔檢查，重點記錄盆底與膀胱基底部的壓痛情況；
• 實驗室檢查，核心是尿常規與尿培養，用來確認尿液無菌並排除感染等其他病因。

病史裡排尿次數的問法有講究。IC/BPS 患者頻繁排尿多是為了緩解膀胱充盈帶來的疼痛，這與膀胱過度活動症患者怕漏尿而提前排尿的機制不同，問清排尿的動機有助於在初診時就把兩類患者分開。指南正文給出的特徵性排尿模式是小尿量、高頻率，排尿日記先記錄至少 1 天，就能把這一模式量化下來。

條文 2 要求在治療開始前先取得基線資料，用來衡量後續治療的效果：

• 基線排尿症狀，包括排尿次數、單次尿量與夜尿情況，可用排尿日記記錄；
• 基線疼痛水平，用疼痛評分量化。

量化工具方面，指南正文支援文本中常用的有 O’Leary-Sant 間質性膀胱炎症狀指數（ICSI）與問題指數（ICPI），分別記錄症狀的嚴重程度與症狀對患者造成的困擾程度，適合在基線與隨訪時成對使用。條文本身只寫基線排尿症狀與疼痛水平，量表名稱出自指南支援文本，本次未逐字核對量表條目原文，標註未核實。

膀胱鏡與尿動力的位置

條文 3（專家意見）把兩項檢查的適用情形劃得很清楚：膀胱鏡和/或尿動力應在診斷存疑時考慮；臨床表現不復雜者，確診 IC/BPS 不需要做這兩項。換句話說，這兩項檢查在 IC/BPS 中的作用是排除其他疾病與識別亞型，用來確診的權重有限。合併肉眼或鏡下血尿等複雜表現時，需按血尿的標準路徑另行評估，包括影像、尿細胞學與內鏡檢查，這部分不屬於 IC/BPS 本身的診斷流程。

條文 4 是 2022 版新增的條文（專家意見）：臨床懷疑 Hunner 病變者，應行膀胱鏡檢查。Hunner 病變是膀胱黏膜上特徵性的炎症性病變，屬於 IC/BPS 中膀胱中心型亞型的標誌。它的意義有三層：

• 它是目前唯一能憑膀胱鏡所見直接指向 IC/BPS 診斷的發現；
• 它決定治療路徑的分流，有 Hunner 病變者的初始治療可以直接針對病變處理，不必先走非手術治療（條文 5 的例外條款）；
• 它有對應的特異性治療條文（條文 19），與無病變者的對症治療完全不同。

因此 2022 版把疑有 Hunner 病變者的膀胱鏡從可選動作提為應做動作，臨床上對症狀以膀胱疼痛為主、膀胱容量明顯受限或年齡偏大的患者，應主動想到這一亞型。

總體管理原則

條文 5 至條文 8 管的是治療的組織方式，與具體藥物無關，卻決定了整個療程的走向。

• 條文 5（專家意見）：治療決策通常應在共同決策下作出，向患者交代風險、潛在獲益與備選方案；除 Hunner 病變患者（條文 19）外，初始治療應為非手術治療。
• 條文 6（臨床原則）：定期重新評估治療效果，無效的治療應停用。
• 條文 7（臨床原則）：啟動多模式疼痛管理，包括藥物、壓力管理、手法物理治療等；疼痛管理要持續評估效果，控制不佳時轉多學科路徑。
• 條文 8（臨床原則）：多種治療嘗試後仍無改善，應重新考慮 IC/BPS 的診斷。

這四條合起來是一個閉環：共同決策定方案，按期評估，疼痛全程跟進，無效即停並回頭複核診斷。指南在結論部分還點明，除 Hunner 病變外初始治療通常應為非手術治療，且可以同時提供多模式聯合治療。

行為與非藥物治療

2022 版的第一類治療是行為與非藥物治療，共 5 條條文（條文 9 至 13）。

• 條文 9（臨床原則）：患者教育。內容包括正常膀胱功能、目前對 IC/BPS 已知與未知的部分、各備選治療的獲益與風險負擔對比，並明確告知兩件事：沒有任何單一治療對多數患者有效；達到可接受的症狀控制可能需要嘗試多種治療，包括聯合治療。
• 條文 10（臨床原則）：自我管理與行為調整。把能改善症狀的自我管理措施與行為修正同患者討論並儘量落實，例如液體攝入的管理、避免已知的症狀誘發因素。
• 條文 11（臨床原則）：壓力管理。鼓勵患者採用壓力管理方法，改善應對能力，處理壓力誘發的症狀發作。
• 條文 12（Standard，證據強度 A 級）：手法物理治療。有盆底壓痛的患者，如有受過適當培訓的臨床人員，應提供手法物理治療，手法包括鬆解盆腔、腹部與髖部的肌筋膜觸發點，延長肌肉攣縮，鬆解疼痛性瘢痕與其他結締組織限制。同一條文同時寫明，盆底肌強化訓練（如 Kegel 訓練）應避免，因為這類患者的盆底問題多為張力過高與觸發點，強化訓練方向相反。
• 條文 13（臨床原則）：藥物鎮痛。可在交代風險與獲益後使用鎮痛藥物，包括尿路鎮痛藥、對乙醯胺基酚、非甾體抗炎藥與阿片/非阿片類藥物；IC/BPS 的藥物鎮痛原則與其它慢性疼痛狀態相同。

條文 12 是全部 26 條中唯一獲 Standard 級的治療條文，證據強度也是唯一的 A 級。門診上遇到有盆底壓痛的患者，先落實手法物理治療的轉診，證據等級比多數藥物都高。

口服藥物

口服藥共 3 條條文（條文 14 至 16）。

條文 14（Option）：可使用的口服藥有 4 種，指南按字母順序排列並註明不表示層級先後：

• 阿米替林，證據強度 B 級；
• 西咪替丁，證據強度 B 級；
• 羥嗪，證據強度 C 級；
• 戊聚糖多硫酸鈉，證據強度 B 級。

四個藥的作用路徑各不相同：阿米替林是三環類藥物，借其中樞與外周的鎮痛作用起效；羥嗪為抗組胺藥；西咪替丁為 H2 受體拮抗劑；戊聚糖多硫酸鈉的設計初衷是修補膀胱黏膜的糖胺聚糖層。四個藥全部是 Option 級，意思是證據強度只夠支援向患者提供這個選項，選哪個要結合患者的合併症、耐受性與偏好逐個試。條文未給出各藥的具體劑量與療程，本文不列劑量，標註未核實。

條文 15（臨床原則）是 2022 版新增的安全性條文：對考慮使用戊聚糖多硫酸鈉的患者，必須交代該藥有造成黃斑損傷與視力相關損害的潛在風險。長期服用戊聚糖多硫酸鈉與一種特徵性的視網膜色素性黃斑病變相關，這條告知義務要在開藥前完成並留有記錄，用藥期間的眼科隨訪安排也應一併談清。

條文 16（Option，證據強度 C 級）：口服環孢素 A 可以提供，尤其適用於電灼和/或曲安奈德注射治療後仍難治的 Hunner 病變患者。環孢素 A 的定位因此很明確，它排在病變區域性處理之後，是免疫抑制劑，全身不良反應與監測負擔決定了它只留給這一小部分難治病例。

膀胱灌注與水擴張

膀胱灌注類共 2 條條文（條文 17、18）。

條文 17（Option）：可用於膀胱灌注的藥物有 3 種，同樣按字母順序排列：

• 二甲基亞碸（DMSO），證據強度 C 級；
• 肝素，證據強度 C 級；
• 利多卡因，證據強度 B 級。

條文 18（Option，證據強度 C 級）：麻醉下膀胱鏡檢查時行短時、低壓水擴張，可以作為一個治療選項。這裡的限定詞要讀全：短時、低壓。它與條文 25 明確反對的高壓、長時水擴張是兩種做法，差別就在壓力與時間引數上，臨床執行時不能混用。

操作類治療

操作類共 3 條條文（條文 19 至 21），適用前提基本一致：其他治療未能提供足夠的症狀控制與生活質量改善之後再考慮，Hunner 病變的處理除外。

• 條文 19（Recommendation，證據強度 C 級）：存在 Hunner 病變時，應行電灼（電灼或雷射）及/或病變部位注射曲安奈德。這是操作類中唯一的 Recommendation 級條文，用詞是應執行。Hunner 病變患者也是條文 5 中唯一被允許初始即行病變處理（而非先行非手術治療）的例外人群。
• 條文 20（Option，證據強度 C 級）：其他治療改善不足時，可行逼尿肌內 A 型肉毒毒素注射。前置條件寫得很硬：患者必須願意接受治療後可能需要間歇性自我導尿的可能性，談不清楚這一點就不能做。
• 條文 21（Option，證據強度 C 級）：其他治療未能提供足夠症狀控制時，可先行神經調控試驗，試驗成功後再植入永久性神經刺激裝置。試驗與永久植入分兩步走，試驗無效者不進入植入。

大手術的邊界

條文 22（Option，證據強度 C 級）管大手術，2022 版把這一部分的正文整體重寫過。適用物件限定在兩類精心挑選的患者：

• 以膀胱為中心的症狀（bladder-centric symptoms）患者，其他全部治療均未能提供足夠的症狀控制與生活質量改善；
• 罕見的終末期小容量纖維化膀胱患者，同樣以其他治療全部失敗為前提。

手術方式包括替代性膀胱成形術、尿流改道（伴或不伴膀胱切除）。指南在摘要中把大手術的獲益與風險負擔的整體平衡表述為存在不確定性，這也是它被放在五類治療最末、且門檻寫得最嚴的原因。疼痛來源不在膀胱的患者，切除膀胱並不能解決盆腔疼痛，這一點在共同決策時要先講清。

明確不推薦的治療

2022 版最後 4 條條文（條文 23 至 26）專門列不應提供的治療，臨床上同樣重要：

• 條文 23（Standard，證據強度 B 級）：不應提供長期口服抗菌藥。IC/BPS 的定義本身要求無感染，尿培養無菌的患者長期用抗菌藥沒有依據。
• 條文 24（Standard，證據強度 B 級）：膀胱內灌注卡介苗（BCG）不應在研究場景之外提供。
• 條文 25（Recommendation，證據強度 C 級）：不應提供高壓、長時水擴張，與條文 18 的短時低壓水擴張相對照。
• 條文 26（Recommendation，證據強度 C 級）：不應提供全身（口服）長期糖皮質激素治療。

這 4 條中前兩條是 Standard 級，語氣最硬。門診遇到長期自行服用抗菌藥的 IC/BPS 患者，停藥本身就是落實指南。

隨訪

指南沒有給統一的複診間隔，隨訪的節奏由兩條臨床原則決定。條文 6 要求定期重新評估療效，無效治療停用；條文 7 要求疼痛管理持續評估效果。落到執行上，每次複診至少要複測基線時記錄的那兩組資料，排尿症狀與疼痛水平，用同一套量表或日記格式，才能判斷某項治療到底有沒有起效。多個方案輪換或聯合後仍無改善的，回到條文 8，重新審視診斷，重點複核有無漏掉的其他盆腔疼痛來源與未識別的 Hunner 病變。指南未載明固定的複診時間點，本文不設定具體間隔，標註未核實。

臨床落地提示

1. 診斷先過時間門檻與排除關：症狀超過 6 周、尿培養無菌、無其他可識別病因，三項齊備才進入 IC/BPS 的框架，科研用定義不要搬進門診。
2. 基線資料在治療前留好：排尿日記加疼痛評分，有條件時配 ICSI/ICPI 量表，後續所有療效判斷都以這組資料為原點。
3. 膀胱鏡的指徵只有兩個方向：診斷存疑時用來排除其他疾病，懷疑 Hunner 病變時必須做；表現不復雜者不要把膀胱鏡與尿動力當作確診的必經步驟。
4. 查體摸到盆底壓痛，先轉手法物理治療，這是全文證據等級最高的一條（Standard，A 級）；同時提醒患者不要做 Kegel 類盆底強化訓練。
5. 開戊聚糖多硫酸鈉之前完成黃斑損傷風險告知並記錄；環孢素 A 只留給電灼與曲安奈德注射後仍難治的 Hunner 病變患者，不作常規口服選項。
6. 每輪治療都要有評估與止損：無效即停（條文 6），多輪無效回頭複核診斷（條文 8）；長期口服抗菌藥、全身長期激素、高壓長時水擴張、研究外膀胱內 BCG 這四樣直接從方案中劃掉。

參考來源

• Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
• American Urological Association. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome: AUA Guideline（條文頁，含 26 條條文原文與證據強度分級）. auanet.org
• Hanno PM, Erickson D, Moldwin R, Faraday MM. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome: AUA Guideline Amendment. J Urol. 2015;193(5):1545-1553（2014 年修訂版刊載）
• Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. AUA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2011;185(6):2162-2170（首發版）

（本文依據 AUA 間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合徵指南 2022 年修訂版整理，條文強度與證據等級以指南原文為準。）