AUA 微血尿指南解讀：先分三檔風險，再決定查到什麼程度

微血尿在健康人群中的檢出率從 2.4% 到 31.1% 不等，絕大多數查不出惡性病變，但漏掉的少數恰好是膀胱癌。AUA 與 SUFU 這份指南的處理是把評估強度與惡性風險繫結：先按年齡、性別、吸菸與紅血球數量分三檔，低危者先複查，中危者做膀胱鏡加超聲，高危者做膀胱鏡加 CT 尿路成像，查的深度隨風險逐級加碼。本文依據 2025 年修訂版（Barocas 等，J Urol 2025;213(5):547-557）與 AUA 官網條文整理，2025 版相對 2020 版有兩處關鍵改動，低危組更名為低危/可忽略，女性不再僅憑年齡歸入高危。

要點速覽

• 定義：單次合格留取的尿標本，顯微鏡檢每高倍視野紅血球 ≥3 個（強推薦）。試紙陽性只能提示進一步鏡檢，不能單憑試紙下診斷（強推薦）。
• 分層用五組變數：年齡（男女閾值不同）、吸菸包年、紅血球數量、肉眼血尿史，加上附加危險因素（刺激性排尿症狀、環磷醯胺類化療史、家族史、職業暴露、盆腔放療史等）。
• 低危/可忽略組須五項條件全部滿足，該組泌尿生殖系惡性檢出率只有 0% 到 0.4%；處理是 6 個月內複查尿常規，不做即時膀胱鏡與影像（中度推薦）。
• 中危做膀胱鏡加腎超聲（強推薦）；充分告知後想避開膀胱鏡者，可先用尿細胞學或經驗證的尿腫瘤標誌物輔助決策，腎與膀胱超聲仍要做。
• 高危做膀胱鏡加軸位上尿路影像，首選多期相 CT 尿路成像；禁忌時依次換 MR 尿路成像、逆行腎盂造影加非增強影像（強推薦與中度推薦）。
• 抗凝與抗血小板治療中的微血尿按同一套流程評估，不因用藥簡化或推遲（強推薦）。

指南定位與 2025 版改動

這份指南 2012 年首發，2020 年改為風險分層框架，2025 年的修訂是在同一框架內收緊低危端、放寬女性的年齡口徑，並把尿腫瘤標誌物的位置寫實。修訂的證據基礎是 2024 年完成的更新文獻回顧（納入 2019 年 12 月至 2024 年 6 月的 23 項研究）以及分層系統發表後的驗證資料。兩個改動都指向同一個事實：低危人群的癌檢出率低到可以先觀察，女性膀胱癌風險隨年齡上升的斜率比男性平緩。指南共 25 條條文，證據等級多為 C 級，分層與路徑部分以強推薦和臨床原則為主，引用時要連同條文型別一起看。

定義與初始評估：先把假血尿與良性來源摘出去

定義條文有兩條，均為強推薦。微血尿定義為單次、合格留取尿標本的顯微鏡檢每高倍視野紅血球 ≥3 個；試紙法測出潛血（微量或以上）只能觸發正式鏡檢，不能單憑試紙診斷微血尿。背景數字值得記住：一項 3500 餘例血尿轉診的前瞻觀察研究中，尿路癌總檢出率 10.0%，肉眼血尿 13.2%，單純微血尿 3.1%；2010 至 2019 年微血尿研究的彙總惡性率約 1%，隨危險因素有無而變。

初始評估是病史、體檢（包括測血壓）與血清肌酐，用來同時摸排四個方向：泌尿生殖系惡性危險因素（重點是詳細吸菸史）、醫學性腎病、婦科來源與非惡性泌尿來源（臨床原則）。懷疑感染時加做尿培養。條文 3 把血壓與肌酐寫進初評，是為了讓腎小球源性血尿在第一步就進入視野，後文鑑別一節展開。

三檔分層：逐項列全

分層在初始處理之後進行（條文 9，強推薦）。判定變數共五組，低危須全部滿足，中危與高危均為滿足任一項即歸入。

低危/可忽略組，五項全齊：

• 女性小於 60 歲，男性小於 40 歲
• 從不吸菸或吸菸小於 10 包年
• 一次尿檢紅血球 3 到 10 個每高倍視野
• 無其他尿路上皮癌附加危險因素
• 從未因微血尿做過評估後又持續陽性（這一情形本身歸中危，見下）

中危組，滿足任一項：

• 女性 60 歲及以上，男性 40 到 59 歲
• 吸菸 10 到 30 包年
• 一次尿檢紅血球 11 到 25 個每高倍視野
• 既往判定為低危/可忽略、未做過診斷性評估，複查尿檢紅血球 3 到 25 個每高倍視野
• 合併 1 個及以上附加危險因素

高危組，滿足任一項：

• 男性 60 歲及以上
• 吸菸大於 30 包年
• 一次尿檢紅血球大於 25 個每高倍視野
• 有肉眼血尿史
• 合併附加危險因素且同時具備任一高危特徵

女性年齡的口徑要單獨強調：2020 版中女性 60 歲及以上直接歸高危，2025 版改為僅憑年齡只能到中危，女性進入高危需要疊加高危特徵，演算法圖上的原文是女性不應僅憑年齡歸為高危。

附加危險因素清單（指南演算法圖腳註原文為包括但不限於）：

• 刺激性下尿路排尿症狀
• 環磷醯胺或異環磷醯胺化療史
• 尿路上皮癌家族史或 Lynch 綜合徵
• 苯類化學物或芳香胺職業暴露（橡膠、石化、染料等行業）
• 尿路內慢性留置異物
• 既往盆腔放射治療

低危/可忽略組的更名有資料支撐：該組泌尿生殖系惡性檢出率為 0% 到 0.4%，這也是 2025 版敢於把即時檢查改為先複查的依據。

各檔評估路徑：查的深度隨風險加碼

低危/可忽略組：6 個月內複查一次尿常規，先不做即時膀胱鏡與影像（條文 10，中度推薦）。複查仍為微血尿者，按複查結果的紅血球數量重新分層，升入中危或高危後按相應檔位評估（條文 11，強推薦）。複查轉陰者的後續處理見隨訪一節。

中危組：膀胱鏡加腎臟超聲（條文 12，強推薦）。選超聲的理由寫在指南討論中：對腎皮質病變有合理的分辨能力、無電離輻射、費用低；短板是對上尿路腫瘤敏感性差，這一點要向患者交代。2025 版給中危組留了一個協商口子：充分告知後，患者若想避開膀胱鏡並接受漏看膀胱尿路上皮的風險，可以先做尿細胞學或經驗證的尿腫瘤標誌物，用結果輔助決定是否做膀胱鏡，但腎與膀胱超聲仍要做（條文 13，有條件推薦）。拒絕膀胱鏡、影像與標誌物的患者，12 個月時複查尿常規，血尿持續則推薦膀胱鏡；依標誌物結果未做膀胱鏡者，12 個月內複查尿常規，持續微血尿者應做膀胱鏡（條文 14，強推薦）。

高危組：膀胱鏡加軸位上尿路影像（條文 15，強推薦）。影像的順位是固定的：無禁忌時用多期相 CT 尿路成像，須包含尿路上皮顯影期相（中度推薦）；CT 尿路成像有禁忌時用 MR 尿路成像（中度推薦）；兩者都有禁忌時用逆行腎盂造影聯合非增強軸位影像或腎臟超聲（專家意見）。膀胱評估用白光膀胱鏡（條文 16，中度推薦）。既往做過腎超聲而微血尿持續或復發者，可以追加尿路影像（條文 17，有條件推薦），這一條是給中危路徑兜底的升級口。

尿標誌物的邊界：只在中危組當協商工具

條文 19 到 21 把細胞學與尿腫瘤標誌物的使用範圍劃得很窄。低危/可忽略組與高危組的初始評估中，不常規用細胞學或標誌物來決定是否做膀胱鏡（強推薦）：低危組用了也改變不了先複查的決策，高危組無論結果如何都要做膀胱鏡，標誌物陰性不能降級。膀胱鏡檢查正常者，不常規加做細胞學或標誌物作為輔助（條文 20，強推薦）。細胞學保留三個場景，均為專家意見：高危患者膀胱鏡所見不明確；評估陰性後持續微血尿並伴刺激性排尿症狀；評估陰性但有原位癌危險因素（條文 21）。

鑑別：婦科來源、良性泌尿來源與腎小球源性

分層評估之前先過鑑別這一關，條文 5 到 8 處理這件事。體徵或病史提示婦科或非惡性泌尿來源者，用相應的體檢手段與檢查確認來源（臨床原則）；確認是婦科或非惡性泌尿來源後，先處理該原因，原因解除後複查尿常規，血尿仍持續或來源無法確定者，再進入按風險分層的泌尿評估（條文 6，臨床原則）。演算法圖腳註補了一個實操細節：陰道萎縮或盆腔器官脫垂的女性，留取標本易受汙染，可考慮導尿標本。指南背景部分專門點名，女性血尿容易被先歸因於尿路感染或婦科問題而延誤評估，臨床上遇到女性微血尿，不要在未複查確認前就關掉這條線。

血尿歸因於尿路感染的，抗感染治療後必須複查尿常規並鏡檢，確認血尿已經消退（條文 7，強推薦）。這條在門診最容易被省掉，感染治癒不等於血尿結案。

腎小球與醫學性腎病的鑑別靠初評裡那組指標：細胞管型、蛋白尿、血清肌酐升高與高血壓提示醫學性腎病，懷疑者轉腎內科評估（條文 8，臨床原則）。轉診不等於退出泌尿評估，條文把話說得很明確，腎內科評估與按風險分層的泌尿評估同步進行，兩邊並行。肌紅蛋白尿與食物、藥物引起的尿色改變屬於擬似血尿，鏡檢無紅血球即可分開，這也是定義條文要求鏡檢確認的原因之一。

特殊情形：抗凝人群、遺傳高危與一過性血尿

抗凝與抗血小板治療中的患者，評估流程與未用藥者完全相同，不論藥物種類與治療強度（條文 4，強推薦）。血尿不能預設歸因於抗凝藥而推遲評估，這是 2020 版起就定死的口徑，2025 版原文保留。

遺傳與家族線索可以越過分層直接升級影像：腎細胞癌家族史、已知遺傳性腎腫瘤綜合徵、本人或家族有 Lynch 綜合徵病史或可疑者，不論風險檔位都應做上尿路影像（條文 18，專家意見）。這類患者的影像目的兼顧腎實質腫瘤，分層表本身只針對尿路上皮癌風險，閱讀時要把兩件事分開。

一過性血尿按良性原因的通用規則處理：劇烈運動、發熱、性生活等因素解除後複查尿常規，仍為微血尿者進入分層評估。需要說明的是，2025 版條文未為運動後血尿單列條目，以上處理是套用條文 6 關於非惡性來源解除後複查的原則，具體到運動場景的時限與次數指南未給數字，臨床按複查結果是否持續陽性掌握。

陰性評估之後：複查由共同決策，出現升級訊號再重啟

評估全部陰性不等於終身結案，也不等於年年全套複查，條文 22 到 25 給的是分段處理。是否在將來重複尿常規，由醫患共同決策（條文 22，強推薦）。複查尿常規陰性者，可以終止針對微血尿的進一步評估（條文 23，有條件推薦）。複查仍為持續或再發微血尿者，是否追加評估同樣走共同決策（條文 24，專家意見）。出現三種情形則不再觀察，直接啟動進一步評估：新發肉眼血尿、微血尿程度顯著增加、新發泌尿系統症狀（條文 25，中度推薦）。這套排法的底層邏輯是，完整陰性評估之後再檢出惡性的機率很低，重複侵入性檢查的產出有限，資源應留給訊號變化的人群。

臨床落地提示

1. 試紙陽性先鏡檢再談分層，沒有鏡檢數字就沒有檔位可分，這是全篇的第一道門檻。
2. 分層表列印上牆：年齡閾值男女不同（女 60、男 40 與 60 兩道線），女性僅憑年齡最高到中危，這一條是 2025 版最容易記錯的改動。
3. 低危組只開一張 6 個月複查尿常規的單子，並把複查陽性即升檔寫進告知，漏複查是低危路徑唯一的系統性風險。
4. 中危組把膀胱鏡加腎超聲作為預設組合開出，標誌物只在患者明確想避開膀胱鏡時啟用，且超聲不免。
5. 感染、婦科來源與抗凝用藥這三個最常見的解釋，指南給的動作分別是治療後複查、解除後複查與照常評估，沒有一條允許直接結案。
6. 陰性評估的病歷裡寫清複查安排與三條重啟訊號（肉眼血尿、程度顯著增加、新發症狀），隨訪責任就落了地。

參考來源

• Barocas DA, Lotan Y, Matulewicz RS, et al. Updates to microhematuria: AUA/SUFU guideline (2025). J Urol. 2025;213(5):547-557. doi:10.1097/JU.0000000000004490
• Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. American Urological Association 官網條文頁（含 2025 年修訂組名單與 25 條條文）：https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/microhematuria
• AUA/SUFU Microhematuria Diagnostic Algorithm（2025 版診斷演算法圖，含分層表與腳註）. American Urological Association.

（本文依據 AUA/SUFU 微血尿指南 2025 年修訂版整理，2020 年版為原框架；條文強度與證據等級以指南原文為準。）