AUA/SUFU 女性壓力性尿失禁指南解讀：先分指數與非指數病例，再談吊帶與網片

女性壓力性尿失禁的外科決策，在 AUA/SUFU 指南里先過一道分流：患者屬於指數病例還是非指數病例。分流決定術前檢查做多少，也決定條文裡的療效資料能不能直接套用到她身上。指數病例評估從簡，尿動力學可以省略；非指數病例逐項把複雜因素查清再談手術。本文依據 AUA/SUFU《女性壓力性尿失禁外科治療指南》2017 版及 2023 年修訂整理，修訂後全文共 24 條條文。

要點速覽

• 指數病例指身體健康、未經壓力性尿失禁手術治療、患單純壓力性尿失禁或壓力為主的混合性尿失禁並希望手術的女性，低度盆腔臟器脫垂也算指數病例；其餘帶複雜因素者均為非指數病例。
• 術前初始評估五件套：病史（含症狀困擾程度）、體格檢查（含盆腔檢查）、膀胱舒適充盈時以任何方法客觀證實壓力性尿失禁、殘餘尿測定、尿常規（條文 1，臨床原則）。
• 尿動力學：指數病例且壓力性尿失禁已明確證實者可以省略（條文 5，條件推薦，證據等級 B 級）；非指數病例可以做（條文 6，專家意見）。指數病例無尿路異常顧慮時不應做膀胱鏡（條文 4，臨床原則）。
• 治療諮詢必須覆蓋觀察、盆底肌訓練、子宮托等非手術選項與手術干預（條文 8，臨床原則）；症狀的困擾程度要納入治療決策（條文 7，專家意見）。
• 指數病例考慮手術時，應逐項介紹四種選項各自的療效與安全性：合成網片中段吊帶、自體筋膜恥骨陰道吊帶、Burch 陰道懸吊術、尿道膨出劑注射（條文 12，強推薦，證據等級 A 級）。
• 選中段吊帶後，恥骨後、經閉孔、單切口三種路徑均可提供（條文 13）；選網片之前，醫生必須專門討論網片特有的風險與收益，以及網片吊帶以外的替代方案（條文 10，臨床原則）。
• 膨出劑適合希望避開更具侵入性的手術或較長恢復期、或既往抗尿失禁手術效果不足的患者，應告知其常需重複注射；現有資料不足以推薦某一種膨出劑優於另一種。
• 網片安全邊界由幾條條文共同劃定：術中尿道意外損傷時不得放置網片吊帶（條文 14）；合併尿道憩室切除、尿道陰道瘻修補或網片切除者不得同期用合成中段吊帶（條文 17）；傷口癒合不良高風險者應強烈考慮避免網片（條文 18）。

指南定位與版本

這份指南由 AUA 與 SUFU 聯合釋出，2017 年刊於《泌尿學雜誌》（J Urol 2017;198:875-883），是當時隔了約二十年的全面改版。2023 年 AUA 按修訂程式釋出修訂版（J Urol 2023;209(6):1091-1098），納入截至 2022 年 2 月的新文獻，24 項新研究進入審查，條文總數定格在 24 條。證據體系沿用 AUA 的做法：證據體按 A、B、C 三級評級，支撐強推薦、中等推薦與條件推薦；證據不足處以臨床原則與專家意見補位。讀條文時要把推薦型別與證據等級連在一起看，本指南里專家意見佔比不低，外科經驗的權重明顯高於純證據型指南。

指南開宗明義的背景數字是患病率：依人群與定義不同，壓力性尿失禁的報告患病率最高可達 49%。它同時提醒，市面上部分納入分析的技術後來已退出商業供應，退出原因未必與療效有關，引用年代較早的對比資料時要留意這一層。

術前評估：五件套打底，追加評估分兩檔

條文 1（臨床原則）規定，希望手術的患者初始評估應包括：病史，含症狀困擾程度的評估；體格檢查，含盆腔檢查；膀胱舒適充盈時以任何方法客觀證實壓力性尿失禁；以任何方法測定殘餘尿；尿常規。五件套的重點在第三件，漏尿必須被客觀演示出來，主訴不能替代演示。

追加評估分兩檔。條文 2（專家意見）列出應當追加評估的情形：症狀與初始評估無法確診；無法演示出壓力性尿失禁；已知或懷疑神經源性下尿路功能障礙；尿常規異常，如不明原因血尿或膿尿；急迫為主的混合性尿失禁；殘餘尿升高達臨床判斷需關注的程度；高度盆腔臟器脫垂（POP-Q 3 期或以上）且脫垂復位時未能演示出壓力性尿失禁；明顯排尿功能障礙的證據。條文 3（專家意見）列出可以追加評估的情形：合併膀胱過度活動症狀、既往抗尿失禁手術失敗、既往盆腔脫垂手術史。兩檔的區別在語氣，一檔是應當做，一檔是視情況做，臨床上對應的是非指數病例複雜因素的權重差異。

指數病例：整份指南的樞紐

指數病例的定義與前幾版指南一脈相承：身體健康、考慮手術矯正單純壓力性尿失禁或壓力為主的混合性尿失禁、此前沒有做過壓力性尿失禁手術的女性；低度盆腔臟器脫垂者也歸入指數病例。非指數病例的清單長得多，包括 3 或 4 期脫垂、非壓力為主的混合性尿失禁、排空不全或殘餘尿升高及其他排尿功能障礙、既往抗尿失禁手術、復發或持續性尿失禁、網片併發症、高體重指數、神經源性下尿路功能障礙與高齡。

指南自己把這個定義的侷限寫明瞭：到門診尋求手術矯正的女性，多數達不到指數病例的標準；文獻中的多數研究入組時也沒有按這個定義篩選人群。這意味著條文 12、13 這類以指數病例為物件、證據等級最高的推薦，覆蓋的只是臨床人群的一部分。遇到非指數病例，條文多退到專家意見層級，個體化評估的權重隨之上升。指南在定義部分還給了固有括約肌缺陷的操作性界值：漏尿點壓低於 60 cmH2O，或最大尿道閉合壓低於 20 cmH2O，且常伴尿道活動度很小。這個界值在膨出劑與固定尿道的討論裡會反覆用到。

尿動力學：指數病例可省，非指數病例按需

尿動力學的條文只有兩條，口徑清楚。條文 5：指數病例希望治療且壓力性尿失禁已明確證實者，可以省略尿動力學檢查（條件推薦，證據等級 B 級）。這一條的證據支點是 VALUE 隨機試驗，該試驗顯示術前加做尿動力學並未改善這類直接病例的手術結局。條文 6：非指數病例可以做尿動力學檢查（專家意見）。與之配套，條文 4 規定指數病例評估壓力性尿失禁時不應做膀胱鏡，除非懷疑尿路異常（臨床原則）。

合起來讀，這組條文的邏輯是檢查跟著不確定性走：診斷已經演示清楚、無複雜因素者，檢查不改變決策就省掉；診斷存疑、演示不出漏尿、合併排尿功能障礙或神經源性因素者，尿動力學用來回答具體問題，包括逼尿肌功能、膀胱順應性與尿道功能。臨床上常見的誤用是把尿動力學當成術前清單的固定項給所有人排上，指南給指數病例的豁免正是針對這一點。反過來，非指數病例只憑主訴與演示就推進手術，同樣偏離條文。

保守治療：外科指南里的必經一步

這是一份外科指南，但治療路徑的入口設在諮詢室。條文 8（臨床原則）要求，對希望治療的壓力性尿失禁或壓力為主混合性尿失禁患者，醫生應告知四類可選路徑：觀察、盆底肌訓練（可聯合生物反饋）、其他非手術選項如子宮托、手術干預。條文 7（專家意見）補充，症狀給患者造成的困擾程度應納入治療決策，漏尿量相同的人，困擾程度不同，合理的選擇可以完全不同。條文 9（臨床原則）要求把每個選項特有的併發症向患者講清。

非手術選項在條文 11（專家意見）裡具體化為三項：子宮托、陰道內建物、盆底肌訓練（可聯合生物反饋）。指南對新興療法的態度放在展望部分交代：雷射與磁刺激、電刺激的證據不一致且質量差，可能對安慰劑有一定優勢，但資料遠未成熟，醫生應充分告知這一點；幹細胞治療則有專門條文，條文 15 規定不得在研究方案之外向壓力性尿失禁患者提供幹細胞治療（專家意見）。

中段吊帶：推薦口徑與併發症告知

條文 12 是全篇證據等級最高的一條：對考慮手術的指數病例，醫生應就每種選項的療效與安全性進行諮詢，選項包括中段吊帶（恥骨後、經閉孔或單切口）、自體筋膜恥骨陰道吊帶、Burch 陰道懸吊術與膨出劑（強推薦，證據等級 A 級）。請注意這條推薦的動作是諮詢與介紹，四種選項在條文層面並列，指南沒有給指數病例欽定唯一的金標準術式，最終選擇由知情後的患者偏好與術者判斷共同決定。

條文 13 進一步規定，指數病例選中段吊帶時，恥骨後、經閉孔、單切口三種均可提供（條件推薦；恥骨後與經閉孔證據等級 A 級，單切口 B 級）。兩種主要路徑的療效對比有 TOMUS 隨機試驗作錨點：597 名女性入組，12 個月時客觀成功率恥骨後組 80.8%、經閉孔組 77.7%，達到預設的等效標準；主觀成功率 62.2% 對 55.8%，數值相近但未達到等效標準。併發症譜的分野比療效差異更值得寫進知情同意：需要再次手術處理的排尿功能障礙，恥骨後組 2.7%、經閉孔組 0%；膀胱穿孔與術後尿路感染在恥骨後組更多；神經症狀如腿無力、腹股溝麻木，經閉孔組 9.4%、恥骨後組 4.0%。兩組在急迫性尿失禁、滿意度與生活質量上無顯著差異。

與網片直接相關的程式性條文有三條。條文 10（臨床原則）：選擇合成網片中段吊帶之前，必須專門討論網片特有的風險與收益，以及網片吊帶以外的替代方案，語氣用的是必須。條文 14（臨床原則）：術中尿道被意外損傷時，不得在該次手術放置網片吊帶。條文 24 的術後隨訪要求裡專門列有檢查網片擠出與切口癒合情況，術後 6 個月內至少複查一次並記錄殘餘尿與患者自報結局。

自體筋膜吊帶與 Burch：無網片選項的座標

自體筋膜恥骨陰道吊帶與 Burch 陰道懸吊術在條文 12 裡與中段吊帶並列，同為應向指數病例介紹的手術選項。兩者都不用合成網片，這使它們在網片顧慮較重的人群裡有不可替代的位置，代價是創傷更大、恢復更久。

兩者的相對療效有 SISTEr 隨機試驗作錨點：655 名女性隨機接受自體腹直肌筋膜恥骨陰道吊帶或 Burch 手術，24 個月時總體成功率吊帶組 47%、Burch 組 38%，壓力性尿失禁特異的成功率 66% 對 49%，滿意度 86% 對 78%，均以吊帶組佔優。代價同樣寫在同一項試驗裡：不良事件以吊帶組更多，尿路感染 63% 對 47%，排尿困難 14% 對 2%，術後急迫性尿失禁 27% 對 20%，吊帶組有 19 人因排尿困難需要再次手術，Burch 組為 0。兩組成功率都隨時間下滑，這一點引用時不要省。

兩條特殊情形條文把筋膜吊帶的位置進一步定死。條文 16（專家意見）：尿道固定不動的患者，可以提供恥骨陰道吊帶、恥骨後中段吊帶、膨出劑或可調型恥骨後中段吊帶。條文 22（專家意見）：嚴重出口功能障礙、或手術後復發與持續性尿失禁者，經充分告知後可以採用梗阻性恥骨陰道吊帶，或行膀胱頸關閉加尿流引流，這是全篇位置最後的挽救性選項。Burch 的另一個用武之地在條文 19：合併盆腔臟器脫垂同期手術時，中段吊帶、恥骨陰道吊帶與 Burch 均可選用（條件推薦，證據等級 C 級）。

膨出劑：低侵入選項的適用人群

尿道膨出劑注射在條文 12 裡是四種手術選項之一，定位由指南的討論說得最直白：膨出劑可能適用於希望避開更具侵入性的外科處理、避開較長術後恢復期的患者，以及既往抗尿失禁手術效果不足的患者；應告知患者預期需要重複注射。2023 年修訂之後，膨出劑在臨床路徑中的能見度明顯上升，已有三級中心報告將其作為初診患者的一線干預之一，選用比例在引入聚丙烯醯胺水凝膠後由 56% 升至 69.1%，其後轉做中段吊帶者佔 7.7%。指南同時留了明確的空缺：現有資料不足以推薦任何一種膨出劑優於另一種，選材只能按可及性與術者經驗決定。

膨出劑的短板也要按證據講清：與中段吊帶頭對頭的隨機試驗裡，吊帶在滿意度與治癒率上顯著更高，膨出劑的優勢在圍手術期與術後併發症更少。它的適用人群畫像因此很具體：能接受療效打折、追求低侵入與短恢復的人，包括高齡、合併症多、尿道固定不動（條文 16 同樣把膨出劑列入可選）等情形。把膨出劑當作吊帶的等效替代向患者介紹，超出了條文與試驗共同支援的範圍。

網片與 FDA 警示：指南的處理口徑

理解這份指南對網片的態度，要先把 FDA 的幾次動作分清物件。2008 年 FDA 釋出經陰道網片併發症的公共衛生通知；2011 年的安全通告針對的是經陰道放置網片修復盆腔臟器脫垂，通告明確寫明中段吊帶不在其列，FDA 表示將繼續評估網片用於壓力性尿失禁的情況；2013 年 FDA 在其網站上明確，全長多切口吊帶的安全性與有效性已經由隨訪至 1 年的臨床試驗確立。AUGS 與 SUFU 的聯合立場宣告據此支援聚丙烯網片中段吊帶作為壓力性尿失禁外科治療的標準方案。後來針對脫垂網片的下架動作，物件同樣是經陰道脫垂網片，中段吊帶未被納入。

指南本身的處理方式體現在三處。第一，證據審查階段專門納入網片安全性研究，且不區分指數與非指數病例，專家組明確表示要全面理解網片產品的安全性資料。第二，知情同意被寫成強制動作，即條文 10 的必須討論網片風險收益與替代方案，這是 FDA 警示時代直接沉澱進條文的要求。第三，用三條條文劃使用邊界：術中尿道損傷不得放網片（條文 14），合併尿道憩室切除、尿道陰道瘻修補或網片切除同期手術者不得用合成中段吊帶（條文 17），放療後、瘢痕重、組織質量差等傷口癒合不良高風險者應強烈考慮避免網片（條文 18）。術後隨訪條文則要求檢查切口與網片擠出情況。整套口徑可以概括為：吊帶保留，告知加重，邊界收緊。

爭議與未決

幾處分歧指南沒有掩飾。其一，成功定義不統一，各研究對治癒與成功的判定口徑差異很大，跨術式比較的數字要帶著這個前提讀。其二，指數病例與真實門診人群錯位，指南自承多數求治者達不到指數病例標準，高等級推薦的實際覆蓋面有限。其三，新興療法的位置：幹細胞被條文 15 限制在研究方案之內；雷射與能量類裝置證據不成熟，且 FDA 已就能量裝置用於所謂陰道年輕化發出過警示，指南要求對這類療法充分告知資料的不成熟。其四，膨出劑的材料優劣、單切口吊帶的遠期資料、復發性尿失禁的處理，都被指南列為證據不足或缺乏有力資料的領域，條文只給到專家意見層級。

臨床落地提示

第一，接診先分流。病歷裡先寫明指數還是非指數、依據哪幾條複雜因素，後續檢查與術式討論的深度隨之確定。第二，指數病例的術前清單就五件套加一項演示，尿動力學與膀胱鏡按條文 5、4 省略，把豁免的理由寫進病歷。第三，非指數病例的尿動力學要帶著問題去做：逼尿肌功能、順應性、尿道功能，報告要能回答是否手術、選哪種術式。第四，網片談話單獨留痕：按條文 10 把網片特有風險、收益與替代方案逐項談過並記錄，術中尿道損傷時執行條文 14，當次不放網片。第五，路徑選擇用 TOMUS 的數字談：療效兩組接近，分野在併發症譜，排尿功能障礙需再手術 2.7% 對 0%，神經症狀 9.4% 對 4.0%，讓患者按自己更在意哪類風險來選。第六，膨出劑先講重複注射與療效折扣，再講低侵入，順序不要反。第七，術後 6 個月內按條文 24 複查並記錄主觀結局、殘餘尿與網片擠出情況，結局記錄用患者自報口徑，不要只寫術者評價。

參考來源

• Kobashi KC, Albo ME, Dmochowski RR, et al. Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2017;198(4):875-883.
• Kobashi KC, Vasavada S, Bloschichak A, et al. Updates to Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence (SUI): AUA/SUFU Guideline (2023). J Urol. 2023;209(6):1091-1098. 條文全文見 AUA 官網指南頁：https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/stress-urinary-incontinence-(sui)-guideline
• Richter HE, Albo ME, Zyczynski H, et al. Retropubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. N Engl J Med. 2010;362(22):2066-2076.
• Albo ME, Richter HE, Brubaker L, et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med. 2007;356(21):2143-2155.
• AUGS/SUFU Position Statement on Mesh Midurethral Slings for Stress Urinary Incontinence（2014 年釋出，2018 年更新）及 AUGS/SUFU 中段吊帶常見問題檔案（FDA 通告時間線與適用範圍）。

（本文依據 AUA/SUFU 女性壓力性尿失禁外科治療指南 2017 版及 2023 年修訂整理，具體條文強度與證據等級以最新版指南原文為準。）