血尿：尿裡有血，先別慌，但一定要查

先分清：什麼樣的尿算血尿

血尿分兩種。一種是肉眼血尿，尿液顏色直接變了，可以是洗肉水樣的淡粉色，也可以是明顯的鮮紅色，有時還帶著血塊。另一種是鏡下血尿，尿液顏色看上去正常，是在尿常規化驗裡發現紅血球超標，顯微鏡下每個高倍視野的紅血球超過 3 個。

兩種血尿的共同點是：尿裡確實混進了紅血球。區別只在量多少，量大到眼睛能看出來，或者量小到只能靠化驗發現。要查的原因沒有區別，都需要順著尿路往上找出血的位置。

尿發紅，不一定都是血

有些紅色尿和出血無關。前一天吃了紅心火龍果、甜菜根，尿液可以被染成粉紅色；服用利福平這類藥物，尿液會呈橘紅色；長時間劇烈運動之後，少數人會出現一過性的尿色加深。這些情況通常一兩天內自行恢復，尿常規檢查也查不到紅血球。

反過來說，尿液顏色正常也不能排除血尿。鏡下血尿沒有任何感覺，多數是在體檢或因別的原因查尿常規時偶然發現的。判斷到底是不是血尿，靠的是一張尿常規化驗單，單憑肉眼看顏色只能當作提醒。

血可能從哪裡來

尿液經過的路徑是腎臟、輸尿管、膀胱、尿道，這條路上任何一段出問題都可以出血。臨床上常見的原因大致有這麼幾類：

• 尿路感染。膀胱炎、腎盂腎炎都會讓尿路黏膜充血出血，通常同時有尿頻、尿急、排尿疼痛，發熱也不少見。
• 尿路結石。腎結石、輸尿管結石在移動時劃傷尿路內壁，血尿常和腰部絞痛一起出現，痛得厲害時還會噁心、出汗。
• 攝護腺增生。中老年男性的常見情況，增生的腺體表面血管豐富，排尿費力、尿線變細的同時可以出現血尿。
• 泌尿系統腫瘤。腎臟、輸尿管、膀胱、攝護腺的腫瘤都可以引起血尿，其中膀胱腫瘤最典型的表現就是無痛性肉眼血尿。
• 腎臟本身的疾病。腎小球腎炎等腎內科疾病也會讓紅血球漏進尿裡，這類血尿常伴有蛋白尿、水腫或血壓升高。

單看症狀沒法確定是哪一類。感染和結石多半帶著疼痛和排尿不適，腫瘤引起的血尿反而常常不痛，這種差別正是下面要單獨說清楚的地方。

為什麼無痛的肉眼血尿最要當心

膀胱腫瘤早期幾乎沒有症狀，腫瘤表面血管破裂時就出血，血排出來之後破口暫時封住，血尿可以自己停掉，過幾天或幾週又出現。這種來一陣、停一陣、一點不痛的肉眼血尿，是膀胱腫瘤最典型的訊號。

麻煩也在這裡。很多人第一次肉眼血尿之後沒幾天尿色就恢復了正常，又不痛，就覺得問題過去了，把就診一拖再拖。等到血尿越來越頻繁再去檢查，腫瘤可能已經長得更大。臨床上反覆遇到這樣的患者，回憶起來第一次血尿往往在幾個月甚至一兩年前。

所以規則很簡單：只要親眼看到過一次紅色尿液，無論痛不痛、後來有沒有自己好，都應該到泌尿外科把原因查清楚。年齡越大、吸菸時間越長的人，這條越不能打折扣，吸菸是膀胱癌明確的危險因素。

到醫院會做哪些檢查

血尿的檢查是按順序往下走的，每一項解決一個問題：

• 尿常規和尿培養。先確認尿裡確實有紅血球，同時看有沒有白血球和細菌，判斷有沒有合併感染。女性要留中段尿，避開月經期，以免標本被汙染。
• 泌尿系超聲。無創、便宜，能看腎臟有沒有積水和佔位、膀胱裡有沒有結石和腫物，是多數人做的第一項影像檢查。超聲的短板也明顯：輸尿管中下段和膀胱裡的小病灶容易漏掉。
• CT 尿路成像。把腎臟、輸尿管、膀胱整體掃一遍，對上尿路的腫瘤和結石顯示得比超聲清楚，是肉眼血尿患者常用的進一步檢查。檢查要注射造影劑，腎功能不好的人需要提前告知醫生。
• 膀胱鏡。把一根帶攝像頭的細鏡子經尿道送進膀胱，直接看膀胱和尿道內壁。影像檢查發現膀胱佔位、或者血尿反覆查不到原因時，醫生通常會建議做膀胱鏡，因為再小的膀胱腫瘤也躲不過直接的注視。
• 尿脫落細胞學。收集尿液找脫落的腫瘤細胞，特異性高，查到了很有意義；查不到也不能排除腫瘤，一般作為輔助。

醫生會根據血尿的型別、年齡和伴隨症狀決定做到哪一步。肉眼血尿通常會把影像和膀胱鏡都做全，單純鏡下血尿則先評估風險，再決定檢查的範圍。

什麼情況要儘快就診

多數血尿可以按門診節奏檢查，但出現下面幾種情況不要等：

• 尿裡有大量血塊，或者排尿困難、尿不出來，血塊可能堵住了尿道，需要急診處理。
• 血尿同時伴有高熱、寒戰和腰痛，提示感染可能已經累及腎臟。
• 血尿持續不退，尿色越來越深，同時出現頭暈、乏力，要警惕失血過多。
• 正在服用華法林、利伐沙班等抗凝藥的人出現血尿，要及時告訴醫生。抗凝藥會讓出血更明顯，但血尿的原因仍然需要查，不能全部歸到藥物頭上。

查完沒事，是不是就放心了

一套檢查做下來沒有發現異常，是好事，說明當前沒有找到明確的出血原因。但這不等於終身排除。膀胱和上尿路的病變可以很小，小到第一次檢查時看不見，過一段時間才長到能被發現的程度。

比較穩妥的做法是把第一次的檢查結果留好，之後按醫生約定的時間複查尿常規。如果血尿再次出現，尤其是肉眼血尿再次出現，不要因為上次查過沒事就跳過，要重新就診評估。對醫生來說，第一次血尿出現的時間、是肉眼還是鏡下、有沒有伴隨疼痛，這些資訊都值得記下來，下次就診時直接說清楚，能省去很多重複詢問。