根治性膀胱切除與尿流改道：肚子上掛袋，還是做新膀胱

膀胱切除之後，尿液需要一條新出路

肌層浸潤性膀胱癌的標準手術是根治性膀胱切除。膀胱整個拿掉，男性同時切除攝護腺，女性通常切除子宮和部分陰道前壁，盆腔淋巴結一併清掃。膀胱拿掉之後，腎臟照常產生尿液，兩根輸尿管還在，尿液必須有一條新通道離開身體，這一步叫尿流改道。改道方式要在手術前定下來，它跟著患者過日子，年限以十年計，值得在術前談話裡花時間談清楚。目前臨床常用的改道有兩種：迴腸流出道，也就是肚子上掛袋；還有原位新膀胱，尿液仍從尿道排出。

掛袋：迴腸流出道是怎麼回事

手術取一小段迴腸，大約 15 釐米，一端接兩側輸尿管，另一端從右下腹壁拉出來，在皮膚上做成一個造口。尿液從腎臟經輸尿管進入這段腸管，直接流進貼在造口上的集尿袋，全天持續流淌，沒有開關。這段腸管只起通道作用，不存尿，所以手術時間相對短，術後恢復通常也快一些。

日常生活是這樣的：集尿袋攢到三分之一左右倒掉，貼皮膚的底盤一般幾天換一次，夜間可以接一個大容量的夜用引流袋，睡覺不用起夜倒尿。洗澡可以帶著袋子，也可以短時間摘下來衝淋。造口位置在手術前就先在皮膚上標記好，避開腰帶壓迫處和皮膚皺褶，穿衣不受影響，外人看不出來。漏尿多發生在底盤沒貼牢、體重明顯變化後造口形狀改變的時候，造口護理門診處理這類問題經驗最多。長期隨訪裡，造口旁疝和輸尿管與腸管吻合口狹窄是這類改道比較常見的兩個麻煩。

新膀胱：用腸管做一個儲尿囊

新膀胱取的腸管長得多，約 50 到 60 釐米，去管化後縫合成一個球形儲尿囊，上方接輸尿管，下方接尿道，位置大致還原來的膀胱。尿液儲在囊裡，排尿仍從尿道口出來，體表沒有造口，也不用掛袋。

排尿方式和原來不一樣。新膀胱沒有神經支配，人感覺不到尿意，只能按鐘點排尿：術後初期每 2 到 3 小時一次，夜間要定鬧鐘；排尿時坐著，放鬆盆底，輕壓下腹，排完稍等片刻再排一次，儘量排空。隨著儲尿囊在幾個月裡慢慢擴張，間隔可以拉長到 3 到 4 小時。夜間漏尿在頭幾個月很常見，之後多數人逐步好轉，白天控尿一般恢復得更快。有一部分人殘餘尿排不乾淨，需要間歇導尿，自己把導尿管經尿道插進去放尿。做新膀胱之前，患者必須先接受這個可能性，並且學會操作。腸黏膜會吸收尿液裡的部分成分，新膀胱儲尿時間長，血液酸鹼平衡和維生素 B12 需要定期複查。

誰適合做新膀胱

第一條是硬條件：腫瘤沒有侵犯尿道，手術中尿道切緣的冰凍病理是陰性。這一條不滿足，只能改掛袋，沒有商量餘地。

腎功能要足夠好。尿液長時間接觸腸黏膜，腎臟排洩能力差的人代謝負擔過重，醫生會用肌酐和腎小球濾過率劃一條線，達不到就建議掛袋。肝功能嚴重異常、有克羅恩病等腸道疾病或短腸的人，同樣不適合。

患者本人也要過關：手部活動和認知能力要能支援自己導尿，意願上能接受術後幾個月的排尿訓練和夜間漏尿，也能按時回來複查。年齡本身不是門檻，七十多歲、身體狀態好的人做新膀胱並不少見。

身體很弱、手術需要儘量縮短的人，還有一個更簡單的選擇：輸尿管皮膚造口，兩根輸尿管直接接到腹壁，不用取腸管，手術創傷最小，代價是造口容易狹窄，掛袋也更小一些，醫生會在談話裡一併說明。

兩種改道的共同點

選了哪一種，都要終身隨訪。腎功能、電解質、維生素 B12、上尿路有沒有積水和結石、尿路感染，都在複查清單裡。出現發熱伴腰痛，要想到腎盂腎炎，儘快就診。腫瘤結局主要取決於分期和手術清掃的質量，目前沒有證據顯示掛袋和新膀胱哪一種能讓患者活得更久，區別落在日常生活形態上。

術前談話時可以問清的幾件事

尿道切緣和我的腎功能，夠不夠做新膀胱的條件；如果術中冰凍結果不允許，備選方案是哪一種；造口標記做在什麼位置，夜裡怎麼接袋；新膀胱的導尿訓練由誰教，出院前能不能練會；術後多久複查一次，每次查什麼。

簽字之前，先去造口門診摸一摸真實的集尿袋和底盤，看看實物；也可以請醫生把新膀胱術後頭三個月的排尿時間表寫下來。手裡有了具體的物件和日程，掛袋和新膀胱就不再是兩個抽象名詞，選擇會踏實得多。