EAU 慢性盆腔痛指南解读：先按表型分综合征，再进入多学科管理

本文解读欧洲泌尿外科学会（EAU）《慢性盆腔痛指南》现行版本。EAU 官网标注，2025 年版是 2024 年版的重印加小幅修订，全文做了一次有限更新，时间为 2025 年 3 月。这一轮改动集中在两处：原发性膀胱痛综合征的定义表述做了澄清，管理章节补入了患者教育的内容。下一次更新预计在 2027 年发布。指南专家组的构成包括 5 名泌尿外科医生、3 名疼痛医学顾问、1 名泌尿妇科医生、1 名心理学家、1 名消化科医生、1 名盆底物理治疗师，以及健康科学家、临床流行病学家和 2 名患者代表。这个构成决定了全文的写法：从 2016 年起，指南就以疼痛为中心组织内容，终末器官退居其次。

要点速览

• 慢性盆腔痛指感知于盆腔相关结构的慢性或持续性疼痛，伤害感受性疼痛须持续或反复至少 3 个月，周期性疼痛可放宽到 6 个月以上。
• 无明确病理者称慢性原发性盆腔痛综合征（CPPPS），有明确病理者归入特定疾病相关盆腔痛，与 ICD-11 的慢性继发性疼痛对应。
• 分类表采用 IASP 的八轴体系：部位、系统、终末器官、放射特征、时间特征、疼痛性质、伴随症状、心理症状。
• 早期评估先排除疾病相关盆腔痛，条文强度为强推荐。指南要求在最初阶段就同步评估功能、情绪、行为、性功能和生活质量。
• 表型化评估按 7 个维度展开：泌尿、心理、器官特异、神经、肌肉压痛、性学、感染。
• 前列腺痛综合征使用 NIH-CPSI 做初始评估与随访，强推荐。病程不满 1 年的初治患者，抗菌治疗至少 6 周与 α 受体阻滞剂同为强推荐。
• 膀胱痛综合征按亚型与表型施治，强推荐。阿米替林与口服戊聚糖多硫酸钠为强推荐，长期口服皮质类固醇被明确反对，强度同为强。
• 消融与重建手术只在多学科评估后作为最后手段，强推荐。有创操作之前先走膀胱灌注与神经调控等台阶。
• 阿片类药物只能在多学科评估后、其他合理治疗失败时处方，强推荐。长期用药决定由受过培训的专科医生与患者及其家庭医生共同作出。

定义与分类框架

指南对慢性盆腔痛的定义有三层。第一层是疼痛本身：感知于盆腔相关结构，男女均可发生，常伴负面的认知、行为、性与情绪后果，并合并下尿路、性、肠道、盆底或妇科功能障碍方面的症状。第二层是时间门槛：已证实的伤害感受性疼痛转为慢性，须连续或反复存在至少 3 个月，与 ICD-11 一致；周期性疼痛可采用 6 个月以上的更长时段，持续存在并伴负面后果的痛经也按慢性疼痛综合征看待。第三层是病因分流：

• 有明确经典病理者，如感染、肿瘤，称特定疾病相关盆腔痛，对应 ICD-11 的慢性继发性疼痛。
• 无明显病理、疼痛本身作为疾病过程者，进入 CPPPS 的分类框架，对应 ICD-11 的慢性原发性疼痛。

CPPPS 的定义是：发生慢性盆腔痛时，不存在已证实的感染或其他可解释疼痛的明显局部病理。指南在术语上立了一条规矩，避免使用以 itis 结尾的臆测性命名，除非感染或炎症已被证实并且被认定是疼痛的原因。按这条规矩，慢性前列腺炎这一旧称等同于前列腺痛综合征的用法被指南作者明确评价为不恰当，prostadynia、orchialgia、coccydynia、proctalgia fugax 等旧名一律不再推荐。

分类表（指南表 1）沿用 IASP 的轴系统，共 8 个轴：

• 轴 I：部位，盆腔或盆腔外区域。
• 轴 II：系统，泌尿、妇科、胃肠、神经、性学、心理、肌骨骼、皮肤等。
• 轴 III：终末器官疼痛综合征，由病史、查体与辅助检查确定。
• 轴 IV：放射或牵涉特征，如耻骨上、腹股沟、会阴、背部、臀部、大腿。
• 轴 V：时间特征，包括起病、持续、间歇、周期性，以及充盈、排空、射精等触发时点。
• 轴 VI：疼痛性质，如胀痛、烧灼、刺痛、电击样。
• 轴 VII：伴随症状，分泌尿、妇科、胃肠、神经、性学、肌肉、皮肤各组记录。
• 轴 VIII：心理症状，包括对疼痛或推定病因的焦虑、灾难化思维、抑郁、创伤后应激症状。

轴 III 之下，CPPPS 按系统与终末器官逐项命名，主要亚型如下。

泌尿系统：

• 原发性前列腺痛综合征（PPPS）：持续或反复发作的疼痛，前列腺触诊可令人信服地重现疼痛。
• 原发性膀胱痛综合征（PBPS）：感知于膀胱区域的持续或反复疼痛，至少伴一项其他症状，如膀胱充盈时疼痛加重、日间或夜间尿频。指南提到 ESSIC 已提出标准化的亚型分类方案，全麻下硬性膀胱镜用于分型并排除易混淆疾病，条文为强推荐。病变经尿道切除、电凝或激光只适用于 PBPS 3C 型，强推荐。
• 原发性阴囊痛综合征，及定位更明确时的睾丸痛综合征、附睾痛综合征。
• 原发性阴茎痛综合征：疼痛位于阴茎本身，尿道来源者除外。
• 原发性尿道痛综合征：疼痛感知于尿道，男女均可发生。
• 输精管结扎术后阴囊痛综合征：指南将其视为原发性阴囊痛综合征的一种特殊形式，机制尚未阐明。
• 原发性会阴痛综合征：神经病理性疼痛，分布于阴部神经区域，须与阴部神经痛区分，后者是有明确神经损伤的特定疾病。

妇科系统：

• 原发性外阴痛综合征，再按定位分弥漫型与局限型，局限型下分前庭痛综合征与阴蒂痛综合征，定位依据棉签点压测绘。
• 子宫内膜异位症相关痛综合征：腹腔镜确诊子宫内膜异位症，充分治疗后症状仍持续者。
• 周期性加重型 CPPPS：非妇科器官疼痛呈周期性加重，无明确病理，与仅在经期出现的痛经相区别。
• 原发性痛经：无明确病理，持续并伴负面后果时按慢性原发性疼痛综合征对待。

胃肠与肌骨骼系统：

• 肠易激综合征，按罗马 IV 标准诊断，再按 Bristol 粪便分型分便秘型、腹泻型、混合型与未定型。
• 慢性原发性肛门痛综合征，及发作短暂剧烈的间歇型。
• 原发性盆底肌痛综合征：可伴盆底肌过度活动或触发点，触发点也可出现在腹肌、大腿肌与椎旁肌。
• 原发性尾骨痛综合征。

术后慢性疼痛在 ICD-11 中单列类别，定义为术后出现或加重、持续超过愈合过程即术后至少 3 个月的疼痛，分类表中一并收录。指南同时给出亚型命名的使用边界：疼痛综合征的诊断是排除性诊断；证据不足时只使用 CPPPS 这一总称；疼痛可定位到单个器官时才使用器官特异名称并可加 primary 一词；疼痛涉及多个器官时回到 CPPPS 总称，按区域性疼痛综合征处理。

评估与表型化

评估的第一步写在病史部分：疼痛综合征是症状性诊断，来自感知于盆腔区域的疼痛病史，加上其他病理的缺如，时间标准为过去 6 个月中至少 3 个月。需要排除的特定疾病，指南逐项列出四类：

• 细菌感染。
• 肿瘤。
• 盆腔器官原发性解剖或功能性疾病。
• 神经源性疾病。

一般性诊断推荐只有一条，给了强推荐：采集完整病史并评估，以排除所有慢性盆腔痛患者中的可治疗病因。流行病学章节另有四条强推荐支撑这一顺序：参与诊疗者应掌握外周与中枢疼痛机制；早期评估应包含以排除疾病相关盆腔痛为目的的检查；早期即评估功能、情绪、行为、性与生活质量问题，包括对工作和社交的影响，并与疼痛一并处理；与同事建立协作关系，在多专科、多学科环境中全面管理 CPPPS。

体格检查的定位是指导下一步处理：检查应针对具体问题展开，结果可能改变处理方案时才做。局部检查之外，一般肌骨骼与神经系统检查被指南列为评估的组成部分。图 1 给出的诊断路径是先分流：病史与查体之后，先判定是否为已知疾病的症状，是则按继发性盆腔痛处理；否则进入原发性盆腔痛综合征，再按器官特异症状的有无分流到泌尿、妇科、消化、神经、性学与盆底各方向，完成表型化后进入诊断、治疗与随访。

表型化（指南图 2）按 7 个维度逐项评估：

• 泌尿维度：尿流、尿培养、排尿日记、膀胱镜、超声、尿流率等。
• 心理维度：对疼痛的焦虑、抑郁、负性性经历等。
• 器官特异维度：询问妇科情况并做妇科检查；询问胃肠主诉并做相应检查。
• 神经维度：询问神经系统主诉并做神经系统检查，内容涉及感觉问题、感觉丧失、感觉异常。
• 肌肉压痛维度：触诊盆底肌与腹肌。
• 性学维度：勃起功能、性交痛、射精后疼痛。
• 感染维度：精液培养、阴道拭子、粪便培养等。

指南在文中交代了这一表型化思路的来源：2004 年专家组提出按多症状本质管理 CPPPS，Nickel 的 UPOINT 方案及后来加入性功能域的改良版被引用为同类框架，症状分类表据此更新。各亚型的评估条文强度如下。

• PPPS：诊断程序个体化并排除症状相似的特定疾病，强推荐。用经验证的症状与生活质量评分工具做初始评估与随访，例如 NIH 慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI），强推荐。评估 PPPS 相关的负性认知、行为、性或情绪后果，以及下尿路与性功能障碍症状，强推荐。
• PBPS：按 EAU 定义并在初步排除特定疾病后以亚型与表型诊断，强推荐。系统评估 PBPS 相关的非膀胱疾病，强推荐。评估相关的负性认知、行为、性或情绪后果，强推荐。用经验证的症状与生活质量评分工具做初始评估与随访，强推荐。全麻下硬性膀胱镜用于分型并排除易混淆疾病，强推荐。
• 妇科方面：曾植入不可吸收补片做尿失禁或脱垂手术者，采集完整泌尿妇科病史并考虑补片专科影像，强推荐。
• 肛门直肠痛：肛门直肠功能检查被推荐用于肛门痛患者，强推荐。
• 盆腔神经：排除肿瘤、感染、创伤与脊柱病变等易混淆疾病，强推荐。
• 心理方面：评估与疼痛相关的心理因素，如疼痛相关恐惧、焦虑与抑郁症状，强推荐。询问患者自认为疼痛与症状的原因，为告知与安抚留出机会，强推荐。
• 盆底功能：盆底肌功能与功能障碍采用国际尿控协会（ICS）分类，强推荐。在 CPPPS 患者中主动寻找肌筋膜触发点，弱推荐。
• 性学方面：对以慢性盆腔痛综合征症状就诊者筛查虐待史，筛查时不暗示其与疼痛有因果关系，弱推荐。

红旗征象与转诊

指南没有单列一张红旗清单，要求排除的危险病变写在各节的排除条文里，性质是先排除可治疗与易混淆疾病，再谈综合征诊断。需要优先排除的情形包括：

• 恶性肿瘤：盆腔神经评估条文要求排除肿瘤性疾病，强推荐；妇科与泌尿评估中的肿瘤同属特定疾病相关盆腔痛。
• 感染：细菌感染列在病史排除项首位；各亚型定义均以无已证实感染为前提。
• 脊柱病变与创伤：与肿瘤、感染并列，见于盆腔神经的易混淆疾病条文，强推荐。
• 补片并发症：植入不可吸收补片后出现并发症者，全部转诊至包含疼痛医学与外科的多学科服务，强推荐。

转诊的去向与时机，指南给出四条明确条文：

• 完成泌尿科评估后仍临床怀疑妇科病因者，转诊妇科医生，腹腔镜按妇科指南执行，强推荐。
• 疑诊周围神经疼痛综合征者，尽早转诊至在多学科团队中工作的该领域专家，弱推荐。同节另一条弱推荐指出，影像与神经生理检查有助于诊断，影像与神经定位引导下的局麻药注射更受推荐。
• 慢性盆腔痛伴显著心理困扰者，转诊接受以慢性盆腔痛为焦点的心理治疗，强推荐。
• 妇科治疗层面请妇科医生参与，在病变明确的状态下提供激素治疗或手术等选项，强推荐；持续性病变状态采用多学科疼痛管理，强推荐。

转诊之外还有一条克制原则。指南在诊断路径中提醒，过度检查在慢性疼痛综合征中容易带来负面结果并造成不必要的伤害，终末器官专科的检查目的是拿到鉴别诊断，重复且不必要的检查对慢性疼痛综合征的管理有害。

各亚型管理原则

管理总章把框架定在生物心理社会模型上，患者参与是根本，共情与理解的沟通是患者参与的前提，要求贯穿管理全程。单项干预，包括心理、物理治疗、药物与更有创的措施，都要放进包含自我管理的个体化管理策略里讨论。所有潜在干预与患者共同商定，权衡获益、风险与投入，也把不治疗作为选项之一摆在桌面上。患者教育被定义为学习疾病、症状、合并症及其管理以改善健康，指南要求在治疗过程的最开始就提供，先探明患者的担忧、疑问以及其自认为的疼痛原因，再按需求个体化。这部分患者教育内容是 2025 年版补入的更新点。

前列腺痛综合征的管理条文：

• 提供多模式、按表型导向的治疗选项，弱推荐。
• 初治且病程不满 1 年者，抗菌治疗用喹诺酮类或四环素类，疗程至少 6 周，强推荐。
• 病程不满 1 年者，使用 α 受体阻滞剂，强推荐。
• 提供大剂量口服戊聚糖多硫酸钠，弱推荐。
• 提供针灸，强推荐。
• 提供非甾体抗炎药，弱推荐，同时要求考虑长期副作用。

膀胱痛综合征的管理条文按台阶排列：

• 按亚型与表型施治，强推荐。口服或有创治疗之外，始终考虑同时提供多模式的行为、物理与心理技术，强推荐。
• 饮食建议，弱推荐。
• 阿米替林用于 PBPS 治疗，强推荐。口服戊聚糖多硫酸钠，强推荐。对单用戊聚糖多硫酸钠反应不佳者，加用皮下肝素，弱推荐。
• 长期口服皮质类固醇不推荐，强度为强。
• 进入更有创措施之前，先提供膀胱灌注：透明质酸或硫酸软骨素，弱推荐；利多卡因加碳酸氢钠，弱推荐；肝素单用或联合，弱推荐。
• 单纯膀胱扩张不作为治疗手段，弱推荐级别的反对。
• 膀胱灌注治疗失败后，考虑黏膜下膀胱壁与三角区 A 型肉毒毒素注射加水扩张，强推荐。
• 神经调控排在更有创干预之前，弱推荐。
• 消融与重建手术只作最后手段，须经多学科评估（含疼痛管理），并由经验丰富、熟悉 PBPS 的外科医生实施，强推荐。
• 膀胱病变经尿道切除、电凝或激光，只限 PBPS 3C 型，强推荐。

阴囊痛综合征的管理条文只有 3 条，重点在预防与一条手术指征：

• 拟行输精管结扎者的术前咨询中，告知结扎术后疼痛风险，强推荐。
• 腹股沟疝修补采用开放术式而非腹腔镜，以降低阴囊痛风险，强推荐。
• 精索阻滞后睾丸痛改善者，提供显微精索去神经术，弱推荐。

其余亚型与共性问题，指南给出的定位是：

• 慢性原发性肛门痛：生物反馈治疗，强推荐；经皮胫神经刺激，弱推荐；骶神经调控，弱推荐；间歇型者吸入沙丁胺醇，弱推荐。
• 阴部神经痛：神经病理性疼痛指南已成熟，按标准神经病理性疼痛方案处理，强推荐。
• 盆底功能障碍：肌筋膜治疗作为一线，弱推荐；盆底过度活动所致肛门痛者，生物反馈作为肌肉锻炼的辅助，强推荐。
• 性学方面：向患者及其伴侣提供行为策略以减轻性功能障碍，弱推荐；盆底肌治疗纳入治疗计划以改善生活质量与性功能，弱推荐。
• 心理方面：伴显著心理困扰者转诊接受以慢性盆腔痛为焦点的心理治疗，强推荐，与评估章节的条文呼应。

阿片类药物单设一节，3 条全部为强推荐，构成全文最硬的用药边界：

• 阿片类及其他成瘾与依赖性药物，只能在多学科评估之后、其他合理治疗已经尝试并失败时处方。
• 启动长期阿片治疗的决定，由受过适当培训的专科医生在与患者及其家庭医生协商后作出。
• 有药物滥用史或疑似者，请对疼痛管理与药物成瘾有兴趣的精神科医生或心理学家参与。

临床落地提示

1. 首诊先分流再命名：按病史与查体把感染、肿瘤、解剖或功能性疾病、神经源性疾病排除在前，排除不全时只写 CPPPS 总称，不急于贴器官特异标签。
2. 病史采集按过去 6 个月中至少 3 个月的时间标准核对病程时长，周期性疼痛用 6 个月以上的时段判断，痛经持续并伴负面后果时同样纳入。
3. 表型化评估一次做全 7 个维度，泌尿、心理、器官特异、神经、肌肉压痛、性学、感染逐项留痕，避免只围绕单个器官反复检查。
4. 量表固定下来：前列腺痛综合征用 NIH-CPSI 做初始与随访评估，膀胱痛综合征用经验证的症状与生活质量评分工具，初诊与复诊用同一工具以便比较。
5. 治疗按条文台阶走：前列腺痛综合征病程不满 1 年时先落实至少 6 周抗菌治疗与 α 受体阻滞剂两条强推荐；膀胱痛综合征先口服与灌注，灌注失败后才考虑 A 型肉毒毒素注射加水扩张，手术留到最后。
6. 转诊与用药边界提前说清：补片并发症与显著心理困扰者直接进入多学科路径；阿片类药物不在多学科评估与其他治疗失败之前启动，长期用药决定留给专科医生与患者、家庭医生共同作出。

参考来源

1. European Association of Urology. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. 全文网页版，uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain。含定义与分类表 1、各综合征定义表 2、诊断流程图 1 与表型化图 2。
2. European Association of Urology. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain, Pocket Guidelines 2025（Limited text update March 2025）。含各亚型诊断与管理推荐条文及强度评级，第 552 至 568 页。
3. European Association of Urology. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain 2025 版变更说明（Summary of Changes），uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain/summary-of-changes/2025。

（本文依据 EAU《慢性盆腔痛指南》2025 年版（2025 年 3 月有限更新）整理，条文强度与证据等级以指南原文为准。）