EAU 神经泌尿学指南解读：治疗目标先排座次，护住上尿路排第一

神经源性下尿路功能障碍处理上最容易出问题的地方，是把控尿和排尿摆在肾功能前面。EAU 神经泌尿学指南把治疗目标的顺序写死：第一位是保护上尿路，其后依次是获得或维持控尿、恢复下尿路功能、改善生活质量。储尿期和排尿期逼尿肌压力都控制在安全范围内，历史上曾是脊髓损伤患者主要死因的肾衰竭才压得住。本文依据 EAU 神经泌尿学指南 2025 版整理，该版为 2024 年 4 月有限更新版的重印本，条文内容以 2024 版为准。

要点速览

• 治疗目标四级排序：保护上尿路；获得或维持尿控；恢复下尿路功能；改善患者生活质量。高压膀胱的首要处理是把储尿囊改造成低压储尿囊，哪怕代价是残余尿增加。
• 分类先按病变部位分三层：脑桥上病变、脊髓病变（脑桥以下至骶髓以上）、骶髓及骶髓下病变，三层对应的逼尿肌与括约肌状态各不相同，治疗路径由此分叉。
• 尿动力学是唯一能客观评估下尿路功能的检查（强推荐实施），影像尿动力学为最优方式；脊髓损伤后首次尿动力学应在伤后 3 个月内完成。
• 抗毒蕈碱药物是神经源性逼尿肌过度活动的一线治疗（强推荐）。米拉贝隆的症状改善与抗毒蕈碱药相近，但指南明确要求不要以降低已经尿动力学证实的逼尿肌过度活动为目的使用它（强推荐）。
• 间歇导尿是无法有效排空膀胱者的标准治疗（强推荐），一般每日 4 到 6 次，导尿时膀胱容量以不超过 400 到 500 mL 为度；留置导尿应尽量避免（强推荐）。
• 逼尿肌内注射 A 型肉毒毒素用于抗毒蕈碱治疗无效的多发性硬化与脊髓损伤患者（强推荐），单次效应持续约 9 个月。
• 膀胱扩大术适用于低顺应性膀胱或难治性神经源性逼尿肌过度活动（强推荐提供）；术后结石形成率约 10%，肠道功能障碍约 15%，均需术前讲清。
• 随访终身进行：高危患者上尿路超声约每 6 个月一次，体格检查与尿液化验每年一次，检查间隔一般不应超过 1 到 2 年。
• 自主神经反射异常见于胸 6 及以上平面损伤，定义为收缩压较基线升高超过 20 mmHg，可危及生命；对此类患者做尿动力学等侵入性操作时必须监测血压与心率（强推荐）。

指南定位

这份指南覆盖所有中枢与外周神经系统疾病引起的下尿路功能障碍，从脊髓损伤、多发性硬化、帕金森病到脊柱裂与脑血管意外，内容包括分类、诊断评估、保守与药物治疗、微创治疗、手术治疗、尿路感染、性功能与生育，以及随访。读它要先认清证据底子：这个领域随机试验稀少，不少条文的证据等级只有 3 级或 4 级，推荐强度却可以给到强推荐，因为推荐强度同时权衡获益与伤害的平衡和患者偏好。条文后面标的证据等级要和强度一起看，只看强度容易高估确定性。

指南还有一条贯穿始终的判断：症状与长期并发症之间不相关。患者自觉症状轻，不等于上尿路安全；反过来，症状很重的患者上尿路未必受损。所以评估要判定功能障碍的类型与并发症风险，把高危人群挑出来终身密切监测，光数症状多少代替不了这一步。

分类与评估：先给病变定位

指南给出的简易分类按病变部位分三层，临床日常够用。脑桥上病变以储尿症状为主，超声残余尿量不显著，尿动力学表现为逼尿肌过度活动，括约肌功能正常。脊髓病变，即脑桥以下至骶髓以上的病变，储尿与排尿症状并存，残余尿量通常升高，尿动力学表现为逼尿肌过度活动合并逼尿肌括约肌协同失调，逼尿肌与括约肌双双过度活动。骶髓及骶髓下病变以排尿症状为主，残余尿量升高，尿动力学表现为逼尿肌低收缩或无收缩，括约肌活动正常或低下。三层对应的排尿管理完全不同：第一层重点在压制过度活动，第三层重点在解决排空，中间层两者都要管，还要处理协同失调带来的高压排尿。指南另列有 Madersbacher 分类，从逼尿肌与括约肌的功能状态组合出发分型；也有把上尿路功能障碍纳入的分型系统，临床按需要选用。

病史采集要求覆盖泌尿、肠道、性功能与神经功能四个系统（强推荐），并特别留意疼痛、感染、血尿、发热这类警报症状。膀胱日记是初始评估的常规工具，记录排尿或导尿次数、排出量与漏尿发作，以连续 3 天为宜。体格检查要把神经泌尿状态描述完整，泌尿生殖区的感觉与反射必须全部测试，肛门括约肌与盆底功能也要查（强推荐）。常规初始评估还包括尿液分析、血生化、膀胱日记、残余尿测定、漏尿定量与尿路影像（强推荐）。

尿动力学在这份指南里的地位是所有检查中最高的。指南给它的定性是：唯一能客观评估下尿路功能与功能障碍的方法，做尿动力学以检出并明确功能障碍类型，同次检查内重复测量对临床决策至关重要（强推荐）。侵入性尿动力学之前必须先完成无创检查（强推荐）。有条件时用影像尿动力学（强推荐）；没有条件时，至少完成充盈期膀胱测压并延续到压力流率测定。检查要用生理灌注速度与体温相近的盐水。两个容易踩的点指南都写明了：逼尿肌漏尿点压对估计上尿路风险与膀胱继发损害的敏感性太低，没有诊断工具价值；尿道压力测定在神经泌尿疾病中的作用非常有限，参数无共识。也就是说，定位靠充盈加排尿两期的完整记录，不靠单个数值下结论。脊髓损伤患者首次尿动力学应在伤后 3 个月内完成，以便尽早发现不利参数。

肾功能评估方面，肌酐清除率比估算肾小球滤过率更准，代价是需要留 24 小时尿；肌肉量少的患者，基于胱抑素 C 的滤过率估计比肌酐估计更能检出慢性肾病。脊髓损伤与脊柱裂患者发生肾衰竭的风险，明显高于多发性硬化、帕金森病这类缓慢进展的非创伤性疾病，监测密度应按病种分层。

治疗目标排序：上尿路先于控尿

指南在疾病处理一章的开头列明治疗目标及其优先级：保护上尿路；实现或维持尿控；恢复下尿路功能；改善患者生活质量。排序的根据是历史数据：活过创伤期的脊髓损伤患者，肾衰竭曾是首要死亡因素；把充盈期与排尿期的逼尿肌压力都控制在安全界限内，能显著降低泌尿系原因的死亡率，这件事因此排在所有目标之前。

落到具体处理上，充盈期逼尿肌高压，包括神经源性逼尿肌过度活动与低顺应性膀胱，首要动作是把过度活动的高压膀胱转成低压储尿囊，接受由此增加的残余尿。降压同时带来控尿改善，也减少尿路感染的诱因。次序上要分清：控尿是降压的副产品，排不出尿可以用导尿解决，储尿高压毁掉的肾单位补不回来。这也是后文药物、肉毒毒素与膀胱扩大术这条升级阶梯共同服务的目标。

排空管理：间歇导尿是标准方案

无法有效排空膀胱的患者，间歇导尿，包括自我导尿与他人辅助导尿，是指南认定的标准治疗（强推荐），开始前要把技术与风险向患者彻底讲透（强推荐）。操作参数给得很具体：一般每日导尿 4 到 6 次，无菌间歇导尿以每日 5 次为宜，导尿管常用 12 到 16 Fr，导尿时膀胱容量原则上不超过 400 到 500 mL。亲水涂层导尿管的尿路感染发生率更低。无菌、消毒与清洁三种间歇导尿方式在感染率、并发症与满意度上的差异，现有证据尚不能定论；无菌间歇导尿因操作要求高，不作为常规推荐。

留置导尿的位置是明确靠后的：经尿道留置导尿与耻骨上膀胱造瘘都伴随一系列并发症与更高的尿路感染风险，应尽量避免（强推荐）；确需留置时优先选硅胶管，因为结垢倾向低，且这类患者乳胶过敏发生率高。长期留置导尿人群的膀胱癌风险问题指南也有交代，出现常规警报征象时要及时按膀胱癌路径排查。

辅助排尿手法的评价是负面的。耻骨上压迫（Credé 手法）与腹压排尿（Valsalva）都会升高膀胱内压，还会反射性引起括约肌收缩，长期并发症难以避免，除非尿动力学证明膀胱内压保持在安全范围内，否则不鼓励使用。触发反射排尿只适用于上运动神经元病变，且可能诱发自主神经反射异常。阴茎夹在逼尿肌过度活动或低顺应性患者中绝对禁忌。男性患者实现社会控尿可以借助阴茎套集尿装置，这类外部器具在指南里是被接受的过渡办法。

间歇导尿的另一面指南没有回避，引用时要一并讲。多发性硬化患者开始间歇导尿后，一年内尿路感染率升至原来的 7 倍，生活质量与症状评分并未改善。脊髓损伤人群中，间歇导尿的医学结局优于留置导尿，但患者自报生活质量反而更差，合并每年 4 次以上复发性尿路感染时尤其明显；观察性数据里使用间歇导尿者一年内放弃的比例达 42.1%，原因依次是不方便、漏尿与感染增多。手功能好坏是能否坚持的独立因素。所以指南强调共同决策：间歇导尿是标准方案，但启动之前要把感染与生活负担的变化预先告知，患者坚持不下去时要及时调整方案，避免简单归咎于依从性。

药物治疗：抗毒蕈碱打底，β3 受体激动剂有边界

储尿期药物的一线是抗毒蕈碱药（强推荐）。荟萃分析确认其相对安慰剂在临床与尿动力学两方面都有效，长期疗效与安全性有充分记录（证据等级 1a）。奥昔布宁、托特罗定、曲司铵、丙哌维林是老牌选择，达非那新、索利那新、非索罗定也已有神经源性人群的数据。为追求效果可以上调剂量或联合两种抗毒蕈碱药，但不良事件发生率高、易导致停药，口干是最常见的那一类。认知风险要专门提：抗毒蕈碱药有潜在的痴呆风险，认知受影响时应考虑换用 β3 受体激动剂或其他治疗；今达非那新在神经疾病患者中有未损害认知的报告。口服不耐受者可改膀胱内灌注奥昔布宁（强推荐提供），随机对照研究显示其疗效确切且不良事件少于口服。

β3 受体激动剂的定位需要按指南原文说清，避免两种误读。米拉贝隆在多发性硬化与脊髓损伤患者中改善症状与生活质量的效果与抗毒蕈碱药相近（证据等级 1b），但在尿动力学参数上没有改善（证据等级 1a），短期研究里对逼尿肌压力与膀胱测压容量均无显著影响。指南的条文是：不要以降低已经尿动力学证实的神经源性逼尿肌过度活动为目的使用米拉贝隆（强推荐）。换言之，它可以作为症状层面的选项，尤其是顾虑认知副作用时，但不能指望它完成降压这个首要目标。维贝格龙有回顾性队列报告改善了最大膀胱测压容量、顺应性与逼尿肌过度活动，指南认为证据不足以形成推荐。

排尿期药物只有一条正向推荐：α 受体阻滞剂可降低膀胱出口阻力（强推荐），坦索罗辛、萘哌地尔、赛洛多辛均有数据，同时还能减少残余尿并缓解自主神经反射异常。与之相对，拟副交感药如贝胆碱、溴吡斯的明虽曾被寄望于增强逼尿肌收缩，指南明确要求不要给逼尿肌活动低下者开这类药（强推荐）。去氨加压素可用于多发性硬化患者的夜间多尿，系统评价提示有效但不良事件常见、纳入研究质量低，使用时要监测血钠。

肉毒毒素：药物无效后的那一级台阶

逼尿肌内注射 A 型肉毒毒素通过可逆的化学去神经支配起效，单次效应持续约 9 个月。多项随机试验与荟萃分析在多发性硬化、脊髓损伤与帕金森病患者中证实其有效（证据等级 1a）。指南条文：抗毒蕈碱治疗无效时，用逼尿肌内肉毒毒素注射减少多发性硬化或脊髓损伤患者的神经源性逼尿肌过度活动（强推荐）。中长期随访中 50% 到 70% 的患者持续接受重复注射，重复注射未见疗效衰减。治疗后有必要时复查尿动力学，确认膀胱压力确实降下来了。

代价要提前摆明：最常见的不良事件是尿路感染、尿潴留与血尿，少见的有全身肌无力与自主神经反射异常。注射后可能新出现需要间歇导尿的情况，多发性硬化患者尤其要预警，因为他们治疗前多半没有在做间歇导尿；这类患者用 100 U 低剂量可减少术后需要导尿的比例。注射范围包括膀胱三角区的方案有报告称优于避开三角区的方案。把肉毒毒素注射进括约肌治疗逼尿肌括约肌协同失调只有数月效果，系统评价认为剂量与注射方式的证据都不足，且该用法未获批，临床上只能个案权衡。

手术选项：膀胱扩大与尿流改道

手术在这条阶梯的末端，触发条件写得很清楚：侵入性更低的方法全部失败之后。膀胱扩大术用肠管扩大或替代膀胱，目标是造出低压储尿囊、改善顺应性、压制逼尿肌过度活动。指南条文：低顺应性膀胱和（或）难治性神经源性逼尿肌过度活动者，提供膀胱扩大术（强推荐）。脊髓损伤与脊柱裂患者的长期随访显示生活质量改善、肾功能稳定。自体膀胱扩大（逼尿肌切开术）手术负担与长期不良事件都更低，也不妨碍后续其他干预，可作为较轻的选择。肠管扩大术的长期并发症有确切数字：膀胱穿孔 1.9%，黏液产生 12.5%，代谢异常 3.35%，肠道功能障碍 15%，结石形成 10%。术前已有肾瘢痕者要警惕代谢性酸中毒。术后多数患者需要间歇导尿，这件事必须在术前谈妥。

所有治疗都不成功时，为保护上尿路应考虑尿流改道。可控性改道是首选：经可导尿通道排尿，造口位置出于美观常选脐部，对手灵活性受限、经尿道导尿有解剖障碍的患者尤其合适。系统评价显示可控性通道效果可靠，生活质量在性生活、身体形象与独立性方面均有改善；代价是并发症不轻，所汇总病例中 85 例（共 213 例）术后事件需要再次手术，通道狭窄发生率 4% 到 32%，合并扩大或储尿囊手术者还有瘘、结石与穿孔的报告。不可控性改道用于无法导尿、顽固性尿失禁无法处理、下尿路毁损、上尿路严重受损或患者拒绝其他治疗的情形，多用回肠代膀胱通道，术后功能状态与生活质量可以改善；可同时行膀胱切除以免蓄脓膀胱。远期还有一条回头路：技术进步后，长期改道者可以改回可控性改道或恢复原路，前提是患者能严格执行医嘱。

神经源性压力性尿失禁的手术在指南里另成一段，与本题相关的一并交代：能自我导尿的女性患者，自体筋膜尿道吊带是一线手术（强推荐），合成吊带为备选（弱推荐）；女性人工尿道括约肌只在选定病例并转诊有经验的中心（弱推荐），男性人工尿道括约肌为强推荐。骶神经调控对选定的神经源性下尿路功能障碍有效且安全，指南建议在选定患者中考虑（强推荐）。

随访：终身制，高危者半年一查

神经泌尿疾病病情不稳定，症状在短期内就可以明显变化，随访因此必须是终身的。指南给的框架：两次全面评估的间隔依病种与病情稳定性而定，一般不应超过 1 到 2 年，高危患者要密得多。高危患者的上尿路用超声定期检查，约每 6 个月一次；体格检查与尿液化验每年一次。尿动力学在高危患者中是强制的基线检查，并要定期重复（强推荐）；高危患者的上尿路要定期评估（强推荐），任何显著的临床变化都应触发进一步的专科检查（强推荐）。多发性硬化患者残疾评分（EDSS）越高，上尿路损害的危险因素越多；膀胱壁厚度超声测量可作附加风险评估，但安全界值尚无共识。这组排期的证据等级只有 4 级，指南自己提醒每条推荐都要结合个体批判地看，排期表是底线而非上限。

长期随访还挂着肿瘤这条线：神经泌尿患者肌层浸润性膀胱癌的患病率升高，膀胱镜加细胞学的确切频率未知，存在与普通人群相同的危险因素时应触发进一步检查。青少年患者在转入成人诊疗的过渡期最容易失访，指南要求用标准化流程衔接。

风险提示：自主神经反射异常

自主神经反射异常是这类患者最需要全员知晓的急症。它是对各种刺激的突发、过度的自主神经反应，多见于胸 6 及以上平面的脊髓损伤或脊髓功能障碍患者，定义为收缩压较基线升高超过 20 mmHg，常伴剧烈头痛、视物模糊、焦虑感与心率变化，损伤平面以上出汗、竖毛、皮肤发红发热，平面以下苍白、发冷。诱因多来自膀胱或肠道扩张这类内脏刺激，也可以是膀胱镜、尿动力学等医源性操作本身，个别由感染的趾甲、压疮甚至性刺激触发。处理不当可危及生命。指南落到操作层面的硬要求只有一条但很具体：有此风险的患者做尿动力学及其他侵入性操作时，必须监测血压与心率（强推荐），检查前先排空直肠。门诊与病房接诊胸 6 以上损伤患者时，血压计应当在手边，患者与照护者也要能识别这组症状。

临床落地提示

第一，先排目标再选手段。每个治疗决策先对照四级目标自问：这一步是为了降压护肾，还是为了控尿？为控尿而升高储尿压力的方案，顺序上就是错的。第二，尿动力学先行且要做全。充盈与排尿两期连续记录，有条件上影像尿动力学；不要用漏尿点压单个数字判断上尿路风险。脊髓损伤患者把首次检查卡在伤后 3 个月内。第三，间歇导尿的知情同意要包含负面数据：感染率上升、一年内四成上下的放弃率、生活质量的真实变化，谈完再启动，坚持不下去时优先换方案，不要加压硬撑。第四，用药按阶梯核对：抗毒蕈碱无效先考虑剂量与联合，再上肉毒毒素；米拉贝隆只作症状层面的备选，不能替代降压目标；拟副交感药不开。第五，随访排期写进病历：高危者超声每 6 个月、查体与尿检每年、尿动力学定期复查，任何显著变化随时加查。第六，高危操作的血压监测：胸 6 以上损伤患者做尿动力学、膀胱镜前先测基线血压，全程监测，团队里人人能说出自主神经反射异常的定义数值，收缩压升幅超过 20 mmHg。

参考来源

• EAU Guidelines on Neuro-Urology. European Association of Urology, 2025（2024 年 4 月有限更新版的重印版）。全文：https://uroweb.org/guidelines/neurourology ；全文 PDF：https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/EAU-Guidelines-on-Neuro-Urology-2025.pdf
• Sartori AM, et al. Summary of the 2024 update of the European Association of Urology guidelines on neurourology. Eur Urol. 2024;85:543-555.

（本文依据 EAU 神经泌尿学指南 2025 版整理，该版实质内容为 2024 年 4 月有限更新版；具体条文强度与证据等级以最新版指南原文为准。）