EAU 非肌层浸润性膀胱癌指南解读：风险分层决定一切

非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）包括 Ta、T1 期肿瘤与原位癌（CIS），占新诊断膀胱癌的多数。这类肿瘤的共同特点是复发常见，进展相对少见，处理强度因此很难一刀切：治疗不足会放过本可控制的高危病变，治疗过度又会让低危患者承受不必要的灌注与手术负担。EAU 现行版 NMIBC 指南的整条主线，就是先把风险分清，再按层级决定灌注、随访与是否切除膀胱。

指南定位

EAU NMIBC 指南逐年更新，证据综合采用系统评价与分级推荐，适用对象是确诊或疑似 NMIBC 的全程管理，涵盖诊断、风险分层、膀胱内治疗、随访与 BCG 失败后的处理。与上一代按复发评分表算分的做法相比，现行版的核心变化是采用 2021 年发布的预后分层模型，把患者直接归入低危、中危、高危与极高危四组，治疗与随访的全部安排都挂在这四组上。病理分级同时兼容 WHO 1973 与 WHO 2004/2016 两套体系，临床使用时应在报告中注明所用体系，因为同一肿瘤在两套体系下的分层归属可能不同。读这份指南，先看分层表，再看各层的推荐条文，顺序不要颠倒。

诊断要点

膀胱镜仍是诊断的基石。白光膀胱镜下完整记录肿瘤数目、大小、部位与外观，推荐使用膀胱图或标准化描述；荧光膀胱镜与窄带成像等强化技术有助于发现扁平病变与 CIS，条件允许时可选用。尿细胞学对高级别肿瘤与 CIS 的检出价值明确，应作为常规辅助，尤其在膀胱镜所见不典型或怀疑 CIS 时。影像方面，上尿路评估不可省略，高危患者、膀胱三角区肿瘤以及细胞学阳性而膀胱内未见病变者，应行 CT 尿路成像排查上尿路尿路上皮癌。

治疗的第一步同时也是诊断的最后一步，即经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。指南对电切质量有明确要求：肉眼可见肿瘤应完整切除，标本中必须包含膀胱肌层组织，缺少肌层意味着分期不可靠，除低级别 Ta 肿瘤与原发 CIS 外都需要处理；肿瘤组织与肌层宜分开送检，病理报告应包含分级、浸润深度、有无肌层、有无淋巴血管侵犯与变异型组织学。小于 1 cm 的肿瘤可考虑整体切除（en bloc），有助于提供完整的病理标本。

二次电切的指征需要记牢：首次电切不完整者、标本无肌层者（低级别 Ta 与原发 CIS 除外）、所有 T1 期肿瘤、所有高级别肿瘤（原发 CIS 除外），均应在初次电切后 2 至 6 周内行二次电切。二次电切的价值在于纠正分期、清除残余肿瘤，并为后续是否行 BCG 灌注提供可靠依据。怀疑 CIS 或细胞学阳性而镜下无明确病变时，应行随机活检；前列腺部尿道受累的评估活检适用于 CIS 累及膀胱颈、拟保留膀胱等特定情形。

风险分层

分层要素来自肿瘤本身：分期（Ta、T1、CIS）、病理分级、肿瘤数目、肿瘤大小（以 3 cm 为界）、既往复发情况，以及是否合并 CIS。2021 年分层模型在上述要素之外还纳入年龄、多发、大肿瘤与合并 CIS 等临床因素作为预后权重，分别按 WHO 1973 与 WHO 2004/2016 两套分级给出分组表，临床查表即可归层。

四组的轮廓可以这样把握。低危组是原发、单发、低级别 Ta 且直径小于 3 cm、无 CIS 的肿瘤，进展风险很低。中危组介于其间，涵盖多数不符合低危又未达到高危标准的肿瘤。高危组包括 T1 期肿瘤、高级别肿瘤、合并 CIS，以及多发、复发或大体积的 Ta 高级别等组合。极高危组是高危中的最差一档，典型情形包括 T1 高级别合并 CIS、T1 高级别合并前列腺部尿道 CIS、多发或大体积或复发的 T1 高级别肿瘤、伴淋巴血管侵犯或变异型组织学的 T1 肿瘤。分层的实际意义在于组间处理强度差异很大，归层错误会直接传导为治疗错误，所以病理报告的信息完整度决定了分层的可信度。

分层对应的处理

所有患者先过一道共同关口：TURBT 术后 24 小时内、最好在 6 小时内行单次即刻膀胱灌注化疗，疑有膀胱穿孔或术后出血明显者除外。即刻灌注针对的是电切后漂浮肿瘤细胞的种植，低危患者完成这一步即可转入观察随访，不需要后续维持灌注。

低危组处理最简：即刻灌注后定期膀胱镜复查，不做常规辅助灌注。中危组需要在两种方案之间选择：继续灌注化疗，总疗程不超过 1 年；或改用 BCG 诱导加维持治疗 1 年。选择时权衡复发风险的高低、患者耐受与药物可及性，中危内部风险偏高者更倾向 BCG。高危组以 BCG 为标准方案，全剂量诱导灌注 6 周，随后维持治疗，中危维持 1 年，高危维持 1 至 3 年，疗程长短根据耐受情况与复发风险调整；BCG 维持的排程通常为在第 3、6、12 个月各行 3 周灌注，其后每 6 个月重复，直至完成预定年限。BCG 短缺时优先保障高危患者的诱导与维持，剂量与疗程的调整应有记录并告知患者。

灌注药物的选择还有两个补充口径。其一，器械辅助化疗，包括膀胱热灌注与电导辅助给药，可用于部分中危患者或单纯化疗灌注后复发者，定位是补充手段，不替代标准方案。其二，BCG 不耐受或药物短缺时，可考虑吉西他滨等膀胱内化疗作为替代，但其在高危患者中的证据强度低于 BCG，改用时应明确告知这是次选安排，并相应加密膀胱镜复查的频次。

极高危组要正式讨论根治性膀胱切除。指南的态度明确：这一组的进展风险已经高到可以与保留膀胱的收益相权衡，延迟切除可能错过根治窗口；患者拒绝或身体条件不允许切除时，可行 BCG 诱导加维持，并把随访密度提到最高档。任何一层患者出现肌层浸润证据，即退出 NMIBC 路径，转入肌层浸润性膀胱癌的处理流程。

随访节奏与 BCG 失败

随访以膀胱镜为核心，节奏同样按层排定。低危组术后 3 个月首次复查膀胱镜，如无复发，9 个月后再查，其后每年一次，持续 5 年可考虑终止常规镜检。中危组介于低危与高危之间，结合复发风险个体化排定。高危与极高危组最密：前 2 年每 3 个月一次膀胱镜加细胞学，第 3 至 5 年每 6 个月一次，此后每年一次并长期坚持；同时每年行上尿路影像评估。随访中细胞学阳性而膀胱镜阴性时，应排查上尿路与前列腺部尿道，并行随机活检确认有无 CIS。

BCG 失败需要按定义分类，不能笼统处理。指南区分以下几类：BCG 难治，指充分 BCG 治疗后高级别肿瘤持续存在或早期复发，具体包括诱导后 3 个月仍为 T1 高级别、6 个月时高级别肿瘤持续存在或 CIS 在治疗后 6 个月评估仍未清除；BCG 复发，指完成充分治疗并达到无瘤状态后再次出现高级别肿瘤，按复发时间早晚再分层；BCG 不耐受，指因严重不良反应未能完成既定疗程；BCG 无应答则是统摄概念，涵盖 BCG 难治与早期复发的高级别病例，是临床试验入组与疗效评价的统一口径。分类的目的在于决定下一步：BCG 无应答者的标准推荐是根治性膀胱切除，继续膀胱内治疗只适用于拒绝或不耐受切除的患者，并应优先考虑临床试验；把无应答肿瘤反复留在膀胱里灌注，是随访中最需要避免的拖延。

归根结底，这份指南的使用方式只有一条：每次复诊先确认患者的风险层级有没有变化，再对照该层级的处理与随访表执行。分层、灌注疗程与复查日期都写进病历，NMIBC 的长期管理就有了可核查的依据。