EAU 尿石症指南解读：从急诊绞痛到防复发

指南的定位与用法

EAU 尿石症指南是欧洲泌尿外科学会每年更新的临床文件，覆盖结石病的诊断、急性期处理、手术治疗、代谢评估与预防。它的证据基础以系统评价和荟萃分析为核心，推荐意见分强弱两档。临床上最实用的用法是按场景查阅：急诊场景看急性期与梗阻处理，择期场景看按部位、大小分层的治疗选择，门诊随访看代谢评估与预防。本文按这条线梳理现行版的主要脉络，不逐条复述原文。

需要注意适用边界。指南的推荐来自群体证据，具体到单个患者，结石负荷、解剖变异、合并症和患者意愿都会改变最优解。指南给的是默认路径，偏离时要有明确理由并记录在案。

急性期：先止痛，再分流

急性肾绞痛的处理次序，指南写得很明确：镇痛优先，且非甾体抗炎药（NSAIDs）是一线。NSAIDs 直接抑制前列腺素合成，既能止痛，也能减轻输尿管水肿和肾盂内压升高，疗效不劣于阿片类，恶心呕吐等不良反应更少。阿片类退到二线，用于 NSAIDs 无效或存在禁忌时。对乙酰氨基酚和解痉药的地位有限，不作为主要镇痛手段。反复呕吐、脱水者补液纠正，但急性期大量输液并不能加速排石，指南对此持保留态度。

镇痛之后的关键动作是分流：把需要紧急干预的患者从普通绞痛里挑出来。最优先的一组是梗阻合并感染。结石梗阻加尿路感染可以迅速进展为尿源性脓毒症，这组患者的处理原则是先复苏、尽早足量抗菌药物，同时紧急引流解除梗阻，引流方式在经皮肾造瘘和逆行输尿管支架之间按条件选择。指南的态度是先引流、后取石：感染控制之前不要做确定性碎石手术。

同样需要急诊处理的情形还包括：双侧梗阻或孤立肾梗阻导致的急性肾损伤与无尿，止痛无法控制的顽固性疼痛，以及持续呕吐无法进食进药。相比之下，无并发症的单侧梗阻、疼痛可控者，可以进入观察或择期处理流程，时间上从容得多。

影像选择上，低剂量 CT 平扫是评估结石位置、大小和梗阻程度的参照标准，在成人中基本取代了静脉尿路造影。超声的优势是无辐射，能判断肾积水，适合作为孕妇、儿童的首选和初步筛查手段，但对输尿管中段结石显示有限。KUB 平片对不透光结石的随访有价值，无法替代 CT 做术前定位。

输尿管结石：观察、药物排石与手术的边界

输尿管结石的默认问题是：这颗石头能不能自己排。指南给出的判断框架是大小加位置：结石越小、位置越靠下段，自行排出可能性越高。直径 5 mm 以下的输尿管结石多数可自行排出，观察等待是合理选项；观察期间定期复查影像，确认结石移动和积水变化。观察时限不宜无限延长，一般以四到六周为界，到期未排出或出现梗阻加重，应转积极干预。

药物排石治疗（MET）是观察期的常用辅助。指南的口径比较克制：α 受体阻滞剂的获益主要体现在输尿管远段、直径 5 至 10 mm 的结石，可提高排出率、缩短排出时间；结石更小，或位于近段时，获益证据不足，不必常规使用。MET 是观察策略的补充，选定 MET 意味着同时选定复查节点和中止条件，不能开完药就放任不管。

进入手术决策时，输尿管镜（URS）和体外冲击波碎石（SWL）是两个主要选项，分工大致如下。URS 的单次清石把握更高，适用于各段输尿管结石，合并梗阻感染引流后、抗凝不能中断等情形也更灵活；SWL 无创、耐受性好，对部分中上段结石仍是合理选择，但清石把握受结石硬度、皮肤到结石距离和定位条件影响较大，可能需要多次治疗。近段大结石、嵌顿结石，指南倾向 URS 或经皮顺行入路。急性期因梗阻感染已留置支架者，感染控制后尽早安排确定性治疗，避免支架长期留置带来的结石壳和感染问题。

肾结石：按大小分层，兼看成分与解剖

肾结石的治疗选择按最大径分层，是指南最清晰的一条线。20 mm 以上结石和鹿角形结石，经皮肾镜取石术（PCNL）是标准选择，它的清石效率在所有术式里最高，代价是出血和感染风险相对大，术前尿培养、感染控制和出血风险评估不可省。10 至 20 mm 结石是选择空间最大的一档：输尿管软镜（RIRS）和 SWL 都在选项内，下盏结石要额外考虑解剖因素，下盏肾盂夹角、漏斗部长度和宽度不利时，SWL 的碎片排出明显受限，软镜的相对优势上升。10 mm 以下的无症状下盏结石，可以观察随访，指南并不主张对所有小结石积极手术。

成分因素会改变优先级。尿酸结石是少数可以溶石的结石类型，碱化尿液加降低尿酸生成，对透光的尿酸结石可以先尝试药物溶石再评估手术。胱氨酸结石和一水草酸钙、透钙磷石等硬结石对 SWL 反应差，选术式时要把硬度计算在内，必要时以 CT 值辅助判断。感染性结石的处理目标是取净，残留碎片会成为感染复燃和结石再长的核心，术式选择要服务于这个目标，术后抗菌治疗和随访影像同样重要。

任何术式都要回到患者整体状况上校准：抗凝状态、肥胖、脊柱和体位问题、肾功能储备，都会改变风险收益比。指南提供的是按结石特征的默认排序，不是脱离患者的自动决策。

特殊人群：一笔带过的边界

指南对特殊人群有专节，原则可概括为几条。孕妇以保守和超声评估为主，确需干预时，输尿管镜在有经验的中心是相对安全的选择，SWL 禁忌。儿童结石要更积极地找代谢和解剖原因，术式选择考虑器械尺寸和辐射暴露，低剂量影像优先。孤立肾患者的梗阻处理阈值放低，引流和取石决策都要为保肾功能让路。肾移植结石、神经源性膀胱合并结石各有专门路径，转诊到有经验的中心通常是稳妥选择。

代谢评估与防复发：指南后半程的重点

结石治疗如果只处理石头本身，工作只做了一半。指南对代谢评估的安排是风险分层式的：所有患者都做基础评估，包括结石成分分析、血生化和尿常规；复发性结石、高风险初发患者再做完整的代谢评估，以 24 小时尿为核心，查尿量、钙、草酸、尿酸、枸橼酸、钠和酸碱度。

成分分析的地位值得强调：指南要求每次排石或手术取石都尽量回收结石做成分鉴定。成分是后续所有预防决策的起点，尿酸结石和草酸钙结石的预防处方完全不同，胱氨酸结石要在成分出来后才进入视野。临床上最常见的疏漏是碎石后不回收碎片、不做分析，随访时只剩影像报告，预防无从下手。

24 小时尿的指征，指南列得偏积极：复发者、多发结石、双侧结石、家族史、早发结石，以及合并痛风、肠道疾病、甲状旁腺功能异常等情形都应评估。留尿质量直接决定结果可信度，留取方法和饮食状态要在开单时交代清楚。

一般性预防措施适用于所有患者，指南给出的核心是三条：保证尿量，靠分散全天的足量饮水把每日尿量维持在 2.0 至 2.5 升；限盐，减少钠摄入可以降低尿钙排泄；正常钙摄入，不要因为草酸钙结石盲目忌钙，膳食钙在肠道结合草酸，忌钙反而升高尿草酸。动物蛋白和含糖饮料适量控制，体重管理列入长期随访内容。

特异性药物预防在代谢评估结果出来之后再谈：高钙尿考虑噻嗪类利尿剂，低枸橼酸尿补枸橼酸盐，尿酸结石和高尿酸尿用碱化尿液加别嘌醇类药物，胱氨酸尿有专门的饮水、碱化和药物方案。用药后复查 24 小时尿验证效果，是指南强调的闭环动作。

结尾

EAU 尿石症指南现行版的主线可以压缩成三句话：急性期先止痛、感染梗阻先引流；择期治疗按部位和大小分层选术式，尿酸等特殊成分有专门路径；每一块取出的石头都做成分分析，复发和高风险患者补上 24 小时尿代谢评估。急性期的果断和随访期的耐心，是这份指南在临床上最实际的两点提醒。