EAU 上尿路尿路上皮癌指南解读：先分低危高危，再谈保肾与切肾

上尿路尿路上皮癌（UTUC）只占全部尿路上皮癌的 5% 到 10%，病例少，术前分期又难以精确，临床上最容易在两个方向出错：把低危肿瘤连肾带输尿管一并切掉，或者把高危肿瘤留在体内反复腔内处理。EAU 现行版 UTUC 指南的解法是把危险分层放在治疗决策的最前面，低危走保肾，高危走根治性肾输尿管切除，两条路径各自配好术后灌注、系统治疗与随访。本文依据 2025 年 3 月有限文本更新版（limited text update March 2025）与 EAU 官网全文整理。

要点速览

• 诊断以 CT 尿路成像为首选，敏感性 92%、特异性 95%；影像与尿细胞学不足以定性或分层时，做诊断性输尿管镜并活检。
• 低危须同时满足五项：单灶、肿瘤小于 2 cm、细胞学无高级别、输尿管镜活检低级别、CT 无浸润征象。缺一不可。
• 高危分强弱两档标准：高级别细胞学、高级别活检、CT 显示局部浸润、变异型组织学，任一项即高危；多灶、肿瘤 ≥2 cm、肾积水属于弱标准。
• 低危以保肾治疗为首选（强推荐）；高危行根治性肾输尿管切除加膀胱袖状切除，并行模板式淋巴结清扫。
• 根治术后 2 到 10 天内单次膀胱内化疗灌注可降低膀胱复发（强推荐）；pT2 到 T4 或淋巴结阳性者术后 90 天内给予铂类辅助化疗（强推荐，POUT 试验 3 年无病生存 71% 对 50%）。

指南定位

EAU 的 UTUC 指南是独立成册的一本，与膀胱癌指南分开，内容覆盖流行病学与病因、诊断、危险分层、局限期与转移期处理、随访。2025 年 3 月的更新属于有限文本更新，全文与口袋版同步刊于 EAU 官网。读这份指南要注意它的证据底子：UTUC 发病率低，随机试验很少，多数推荐建立在回顾性队列与专家共识上，条文给出的强弱等级要与证据等级一起看。另外一条贯穿全篇的线索是遗传筛查：指南要求用改良 Amsterdam II 标准评估患者及家族史，临床怀疑遗传性 UTUC 者行胚系 DNA 测序（强推荐），因为 Lynch 综合征与 UTUC 的关联在这类肿瘤里比膀胱癌更突出。

诊断：CT 尿路成像打底，输尿管镜定分级

症状方面，最常见的是血尿，肿瘤或血块梗阻引起的腰痛见于 20% 到 32% 的患者，出现全身症状时应先排查转移。影像首选 CT 尿路成像，13 项研究、1233 例患者的荟萃分析给出合并敏感性 92%、特异性 95%，在现有影像手段中准确性最高（强推荐）；CT 有禁忌时用磁共振尿路成像替代，但它对小于 2 cm 肿瘤的敏感性只有 75%。高危肿瘤要加做胸部 CT（强推荐），FDG PET/CT 可用于高危患者排除转移。

膀胱镜是常规动作，用来排除同时存在的膀胱肿瘤（强推荐）。尿细胞学方面，排尿细胞学对高级别肿瘤有提示价值（弱推荐常规做），选择性的上尿路细胞学敏感性更高，刷检或灌洗（barbotage）细胞学可检出高达 91% 的肿瘤，取样应在逆行造影剂注入之前完成，免得造影剂损伤标本质量。

诊断性输尿管镜的定位写得很清楚：影像与排尿细胞学不足以确诊或完成危险分层时使用（强推荐）。它能直视肿瘤、测大小、看是否多灶，并做靶向活检；活检判定分级的准确率超过 90%。但短板同样要讲明：活检标本常缺固有层，分期不可靠，低估分级与分期的情况并不少见，分层时要把活检分级、影像与细胞学三者合并判断。还有一笔代价需要提前告知患者：两项系统评价显示，根治手术前做过输尿管镜、尤其是镜下活检的患者，术后膀胱内复发风险升高，尽管这种升高没有传导到尿路外复发与总生存。这也是保肾路径评估要做输尿管镜、而拟行根治手术且影像细胞学已足够定性者可以少做一步的现实原因。

危险分层：低危五项全齐，高危分强弱

分层的目的写在指南里：预测肿瘤进展到 pT2 以上或非器官局限的概率，据此挑出适合保肾的人群，同时指导随访强度与围手术期化疗的取舍（强推荐用预后因素做分层）。

低危的五项标准必须全部具备：单灶病变；肿瘤大小小于 2 cm；细胞学阴性，即无高级别细胞学证据；输尿管镜活检为低级别；CT 上无浸润性表现。五项中任何一项不满足或无法确认，都不能按低危处理。

高危标准分两档。强标准有四项，具备任意一项即归高危：高级别尿细胞学；输尿管镜活检为高级别；CT 显示局部浸润；变异型组织学。弱标准有三项：多灶病变；肿瘤大小 ≥2 cm；肾积水。指南特别加注，肿瘤本身为低级别时，弱标准预测浸润性疾病的能力有限，临床上遇到只有弱标准阳性而活检低级别的病例，分层结论要结合多学科讨论，不要只凭一条弱标准直接定根治。

低危：保肾是首选，代价是复查密度

低危患者应首选保肾治疗（强推荐），且这一讨论与对侧肾脏状态无关，孤立肾不再是保肾的唯一理由。依据是保肾与根治手术的生存结局相近，而保肾避免了整肾切除带来的肾功能损失。具体方式按部位选：肾盂与肾盏肿瘤以输尿管镜下激光消融为主，镜下处理困难或尿流改道患者可考虑经皮顺行入路，但要告知穿刺通道种植的风险；输尿管远端低危肿瘤要在内镜处理与远端输尿管切除之间与患者共同决策（强推荐），后者的同侧上尿路复发率明显更低，文献报告远端输尿管切除后复发率 0 到 18%，腔内保肾则为 25% 到 85%。

内镜保肾的复发数据要如实摆给患者：约半数患者在两年内出现同侧上尿路复发，需要反复腔内处理。为此指南要求内镜治疗后 8 周内行二次探查输尿管镜，确认肿瘤切净并评估残留（弱推荐）；二次探查时近半数患者可见残留或复发，这个步骤省不得。

化学消融是近版指南新增的一页。丝裂霉素反向热凝胶（UGN-101）经逆行导管灌注肾盂肾盏，单臂 III 期试验入组 71 例活检证实的低级别、小于 15 mm 肿瘤，完全缓解率 58%。代价同样醒目：输尿管狭窄发生率 44%，其中六成多需要干预处理，完全缓解者中仅 56% 在一年时仍无病。长期结局尚不确定，选用时要把这组数字讲全。上尿路腔内辅助灌注（BCG 或丝裂霉素，经肾造瘘或输尿管支架给药）的获益没有得到证实，荟萃分析显示其复发率与未灌注者相近，这一点指南没有含糊。保肾术后也没有证据支持常规膀胱灌注，已有随机试验只纳入了根治手术人群。

高危：根治性肾输尿管切除加膀胱袖状切除

高危非转移患者行根治性肾输尿管切除（RNU，强推荐），入路可选开放、腹腔镜或机器人（弱推荐），三者肿瘤学结局总体相当，但微创 RNU 后膀胱内复发风险偏高的信号在文献中存在，术中更要守住肿瘤学原则：整块切除肾、输尿管与膀胱袖口，除切膀胱袖口一步外不进入尿路，切袖口前先夹闭输尿管并排空膀胱。膀胱袖口必须完整切除，残留输尿管残端会抬高膀胱复发风险；经尿道电切、剥脱等简化做法没有被证明与完整袖状切除等效。

高危患者在 RNU 时行模板式淋巴结清扫（弱推荐）。支持证据等级不高，但模板清扫及其完整度可能降低局部复发并改善生存，术前临床分期本就不准，按部位模板清扫兼有分期价值。

保肾在高危里留了两个口子。一是解剖位置合适者：局限于远端输尿管的高危肿瘤，选定患者可行远端输尿管切除加输尿管膀胱再植（弱推荐），长期肿瘤学结局与 RNU 相近，肾功能保留更好，但局部与膀胱复发率显著更高，术后监测必须加密。二是绝对指征者：孤立肾、双侧 UTUC、严重慢性肾病等不切除就难以处理的情形，经多学科与患者共同决策后可行保肾（强推荐逐例讨论），同时明确告知这类患者进展风险更高并直接影响生存。

围手术期：单次灌注、辅助化疗与新辅助的证据现状

RNU 后膀胱复发率约 30%。两项前瞻随机试验及两项荟萃分析一致显示，术后 2 到 10 天内单次膀胱内化疗灌注（丝裂霉素 C 或吡柔比星）可降低最初数年的膀胱复发风险，无膀胱癌病史者应予实施（强推荐）；超过一次的追加灌注没有显示额外获益。

辅助化疗的依据是 POUT III 期随机试验：261 例 pT2 到 T4（任何 N）或任何 T、N1 到 3、M0 的患者，术后 90 天内开始 4 个周期吉西他滨加铂类，对比单纯观察，3 年无病生存 71% 对 50%（HR 0.54），无转移生存同样改善。顺铂与卡铂按肾小球滤过率分层选用，两组获益方向一致，这对术后肾功能普遍下降的 RNU 患者是关键信息。总生存方面仅见趋势，5 年总生存 66% 对 57%，未达统计学显著，试验因主要终点提前达成而提前关闭，总生存分析把握度不足。引用这项试验时，DFS 获益与 OS 未显著要同时说。

新辅助化疗的账目没有这么整齐。回顾性研究与 II 期试验显示顺铂方案可带来降期，病理完全缓解率 14% 到 19%；但纳入 14117 例患者的荟萃分析汇总病理完全缓解 10%、降期 42%，未显示出生存获益。至今没有随机试验发表，指南未给出新辅助化疗的正式推荐条文，它的价值停留在 RNU 前肾功能尚好、顺铂还能足量给予这一窗口逻辑上，用不用要逐例讨论。新辅助免疫与化免联合的数据更弱：一项 10 例帕博利珠单抗新辅助 II 期研究无一例病理缓解且出现 1 例治疗相关死亡；度伐利尤单抗联合吉西他滨顺铂的 II 期研究病理完全缓解率 13%（卡铂队列 5%），未达预设统计学假设，两项均为阴性结果。

辅助免疫的定位需要单独讲清，避免把膀胱癌的结论平移过来。CheckMate 274 试验中纳武利尤单抗辅助治疗在全部人群改善了无病生存（20.8 对 10.8 个月），但 UTUC 患者只占约 25%，亚组分析未见获益；帕博利珠单抗辅助试验（AMBASSADOR）总体无病生存 29.6 对 14.2 个月，UTUC 同样约占 25%，亚组亦未见获益。网络荟萃分析提示辅助铂类化疗的肿瘤学获益优于免疫检查点抑制剂。EAU 的落点是：铂类适用者先化疗；PD-L1 阳性、且不能耐受或拒绝铂类辅助化疗的 ≥pT3 或淋巴结阳性患者，可讨论纳武利尤单抗（弱推荐），帕博利珠单抗的讨论范围类似（弱推荐）。转移性疾病的一线治疗已经换代，恩沃利单抗（维恩妥尤单抗）联合帕博利珠单抗为强推荐，铂类化疗退居其后，具体排序查当期版本的转移性尿路上皮癌条文。

随访：按风险与术式两套排法

根治术后低危者：术后 3 个月膀胱镜，阴性则 9 个月后再查，其后每年一次，共 5 年，不要求常规转移筛查。高危者分两种排法：有 NMIBC 病史者，3 个月起膀胱镜加细胞学，前 2 年每 3 个月一次，之后每 6 个月至 5 年，再转每年；无 NMIBC 病史者，3 个月首次，之后每 6 个月至 2 年，再每年一次至 5 年；同时 CT 尿路成像与胸部 CT 前 2 年每 6 个月一次，之后每年一次。膀胱与远处复发风险在术后 4 年后明显下降，5 年后的密度可以相应放缓。

保肾术后低危者：膀胱镜在 3、6 个月，其后每年一次共 5 年；上尿路在二次探查阴性后，3、6 个月行断层影像尿路成像，其后每年一次共 5 年，可辅以输尿管镜。保肾治疗高危肿瘤者随访最密，上尿路影像前 2 年每 6 个月一次并配合输尿管镜评估。随访条文全部为弱推荐，证据等级低，排期表是框架，个体调整空间要留足。

临床落地提示

第一，分层表先行。接诊 UTUC 先把低危五项与高危强弱标准逐项打钩，落到病历里，再谈术式；只有弱标准阳性且活检低级别的病例，提交多学科讨论再定。第二，保肾签约式告知。内镜保肾的两年同侧复发率约 50%、8 周内二次探查、后续严格随访，这三件事要在术前谈妥，患者无法配合随访时保肾的前提就不成立。第三，根治术的两个附件不能省：膀胱袖状切除与模板淋巴结清扫。第四，化疗窗口在术前就要算：RNU 后 3 个月 GFR 常降到 50 mL/min 上下，辅助化疗要在 90 天内启动，顺铂分次给药加水化可放宽到 GFR 45 mL/min，卡铂可用至 30 mL/min，术后第一次复诊就应完成铂类资格评估与转诊。第五，术后 2 到 10 天的单次膀胱灌注是全篇性价比最高的一步，执行率在真实世界一直偏低，出院医嘱里要单列。

参考来源

• EAU Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. Limited text update March 2025. European Association of Urology. 全文：https://uroweb.org/guidelines/upper-urinary-tract-urothelial-cell-carcinoma ；口袋版 PDF（ISBN 978-94-92671-29-5）：https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/EAU-Pocket-on-Upper-Urinary-Tract-Urolthelial-Carcinoma-2025.pdf
• Birtle A, et al. Adjuvant chemotherapy in upper tract urothelial carcinoma (the POUT trial). Lancet Oncol. 2020;21(7):1003-1013.（DFS 数据引自 EAU 指南 2025 版转引，含其后续更新分析）
• Kleinmann N, et al. Primary chemoablation of low-grade upper tract urothelial carcinoma using UGN-101 (OLYMPUS). Lancet Oncol. 2020;21(6):776-785.（数据引自 EAU 指南 2025 版转引）

（本文依据 EAU UTUC 指南 2025 年 3 月有限文本更新版整理，具体条文强度与证据等级以最新版指南原文为准。）