AUA 微血尿指南解读：先分三档风险，再决定查到什么程度

微血尿在健康人群中的检出率从 2.4% 到 31.1% 不等，绝大多数查不出恶性病变，但漏掉的少数恰好是膀胱癌。AUA 与 SUFU 这份指南的处理是把评估强度与恶性风险绑定：先按年龄、性别、吸烟与红细胞数量分三档，低危者先复查，中危者做膀胱镜加超声，高危者做膀胱镜加 CT 尿路成像，查的深度随风险逐级加码。本文依据 2025 年修订版（Barocas 等，J Urol 2025;213(5):547-557）与 AUA 官网条文整理，2025 版相对 2020 版有两处关键改动，低危组更名为低危/可忽略，女性不再仅凭年龄归入高危。

要点速览

• 定义：单次合格留取的尿标本，显微镜检每高倍视野红细胞 ≥3 个（强推荐）。试纸阳性只能提示进一步镜检，不能单凭试纸下诊断（强推荐）。
• 分层用五组变量：年龄（男女阈值不同）、吸烟包年、红细胞数量、肉眼血尿史，加上附加危险因素（刺激性排尿症状、环磷酰胺类化疗史、家族史、职业暴露、盆腔放疗史等）。
• 低危/可忽略组须五项条件全部满足，该组泌尿生殖系恶性检出率只有 0% 到 0.4%；处理是 6 个月内复查尿常规，不做即时膀胱镜与影像（中度推荐）。
• 中危做膀胱镜加肾超声（强推荐）；充分告知后想避开膀胱镜者，可先用尿细胞学或经验证的尿肿瘤标志物辅助决策，肾与膀胱超声仍要做。
• 高危做膀胱镜加轴位上尿路影像，首选多期相 CT 尿路成像；禁忌时依次换 MR 尿路成像、逆行肾盂造影加非增强影像（强推荐与中度推荐）。
• 抗凝与抗血小板治疗中的微血尿按同一套流程评估，不因用药简化或推迟（强推荐）。

指南定位与 2025 版改动

这份指南 2012 年首发，2020 年改为风险分层框架，2025 年的修订是在同一框架内收紧低危端、放宽女性的年龄口径，并把尿肿瘤标志物的位置写实。修订的证据基础是 2024 年完成的更新文献回顾（纳入 2019 年 12 月至 2024 年 6 月的 23 项研究）以及分层系统发表后的验证数据。两个改动都指向同一个事实：低危人群的癌检出率低到可以先观察，女性膀胱癌风险随年龄上升的斜率比男性平缓。指南共 25 条条文，证据等级多为 C 级，分层与路径部分以强推荐和临床原则为主，引用时要连同条文类型一起看。

定义与初始评估：先把假血尿与良性来源摘出去

定义条文有两条，均为强推荐。微血尿定义为单次、合格留取尿标本的显微镜检每高倍视野红细胞 ≥3 个；试纸法测出潜血（微量或以上）只能触发正式镜检，不能单凭试纸诊断微血尿。背景数字值得记住：一项 3500 余例血尿转诊的前瞻观察研究中，尿路癌总检出率 10.0%，肉眼血尿 13.2%，单纯微血尿 3.1%；2010 至 2019 年微血尿研究的汇总恶性率约 1%，随危险因素有无而变。

初始评估是病史、体检（包括测血压）与血清肌酐，用来同时摸排四个方向：泌尿生殖系恶性危险因素（重点是详细吸烟史）、医学性肾病、妇科来源与非恶性泌尿来源（临床原则）。怀疑感染时加做尿培养。条文 3 把血压与肌酐写进初评，是为了让肾小球源性血尿在第一步就进入视野，后文鉴别一节展开。

三档分层：逐项列全

分层在初始处理之后进行（条文 9，强推荐）。判定变量共五组，低危须全部满足，中危与高危均为满足任一项即归入。

低危/可忽略组，五项全齐：女性小于 60 岁，男性小于 40 岁；从不吸烟或吸烟小于 10 包年；一次尿检红细胞 3 到 10 个每高倍视野；无其他尿路上皮癌附加危险因素；且从未因微血尿做过评估后又持续阳性（这一情形本身归中危，见下）。

中危组，满足任一项：女性 60 岁及以上，男性 40 到 59 岁；吸烟 10 到 30 包年；一次尿检红细胞 11 到 25 个每高倍视野；既往判定为低危/可忽略、未做过诊断性评估，复查尿检红细胞 3 到 25 个每高倍视野；合并 1 个及以上附加危险因素。

高危组，满足任一项：男性 60 岁及以上；吸烟大于 30 包年；一次尿检红细胞大于 25 个每高倍视野；有肉眼血尿史；合并附加危险因素且同时具备任一高危特征。女性年龄的口径要单独强调：2020 版中女性 60 岁及以上直接归高危，2025 版改为仅凭年龄只能到中危，女性进入高危需要叠加高危特征，算法图上的原文是女性不应仅凭年龄归为高危。

附加危险因素清单（指南算法图脚注原文为包括但不限于）：刺激性下尿路排尿症状；环磷酰胺或异环磷酰胺化疗史；尿路上皮癌家族史或 Lynch 综合征；苯类化学物或芳香胺职业暴露（橡胶、石化、染料等行业）；尿路内慢性留置异物；既往盆腔放射治疗。低危/可忽略组的更名有数据支撑：该组泌尿生殖系恶性检出率为 0% 到 0.4%，这也是 2025 版敢于把即时检查改为先复查的依据。

各档评估路径：查的深度随风险加码

低危/可忽略组：6 个月内复查一次尿常规，先不做即时膀胱镜与影像（条文 10，中度推荐）。复查仍为微血尿者，按复查结果的红细胞数量重新分层，升入中危或高危后按相应档位评估（条文 11，强推荐）。复查转阴者的后续处理见随访一节。

中危组：膀胱镜加肾脏超声（条文 12，强推荐）。选超声的理由写在指南讨论中：对肾皮质病变有合理的分辨能力、无电离辐射、费用低；短板是对上尿路肿瘤敏感性差，这一点要向患者交代。2025 版给中危组留了一个协商口子：充分告知后，患者若想避开膀胱镜并接受漏看膀胱尿路上皮的风险，可以先做尿细胞学或经验证的尿肿瘤标志物，用结果辅助决定是否做膀胱镜，但肾与膀胱超声仍要做（条文 13，有条件推荐）。拒绝膀胱镜、影像与标志物的患者，12 个月时复查尿常规，血尿持续则推荐膀胱镜；依标志物结果未做膀胱镜者，12 个月内复查尿常规，持续微血尿者应做膀胱镜（条文 14，强推荐）。

高危组：膀胱镜加轴位上尿路影像（条文 15，强推荐）。影像的顺位是固定的：无禁忌时用多期相 CT 尿路成像，须包含尿路上皮显影期相（中度推荐）；CT 尿路成像有禁忌时用 MR 尿路成像（中度推荐）；两者都有禁忌时用逆行肾盂造影联合非增强轴位影像或肾脏超声（专家意见）。膀胱评估用白光膀胱镜（条文 16，中度推荐）。既往做过肾超声而微血尿持续或复发者，可以追加尿路影像（条文 17，有条件推荐），这一条是给中危路径兜底的升级口。

尿标志物的边界：只在中危组当协商工具

条文 19 到 21 把细胞学与尿肿瘤标志物的使用范围划得很窄。低危/可忽略组与高危组的初始评估中，不常规用细胞学或标志物来决定是否做膀胱镜（强推荐）：低危组用了也改变不了先复查的决策，高危组无论结果如何都要做膀胱镜，标志物阴性不能降级。膀胱镜检查正常者，不常规加做细胞学或标志物作为辅助（条文 20，强推荐）。细胞学保留三个场景，均为专家意见：高危患者膀胱镜所见不明确；评估阴性后持续微血尿并伴刺激性排尿症状；评估阴性但有原位癌危险因素（条文 21）。

鉴别：妇科来源、良性泌尿来源与肾小球源性

分层评估之前先过鉴别这一关，条文 5 到 8 处理这件事。体征或病史提示妇科或非恶性泌尿来源者，用相应的体检手段与检查确认来源（临床原则）；确认是妇科或非恶性泌尿来源后，先处理该原因，原因解除后复查尿常规，血尿仍持续或来源无法确定者，再进入按风险分层的泌尿评估（条文 6，临床原则）。算法图脚注补了一个实操细节：阴道萎缩或盆腔器官脱垂的女性，留取标本易受污染，可考虑导尿标本。指南背景部分专门点名，女性血尿容易被先归因于尿路感染或妇科问题而延误评估，临床上遇到女性微血尿，不要在未复查确认前就关掉这条线。

血尿归因于尿路感染的，抗感染治疗后必须复查尿常规并镜检，确认血尿已经消退（条文 7，强推荐）。这条在门诊最容易被省掉，感染治愈不等于血尿结案。

肾小球与医学性肾病的鉴别靠初评里那组指标：细胞管型、蛋白尿、血清肌酐升高与高血压提示医学性肾病，怀疑者转肾内科评估（条文 8，临床原则）。转诊不等于退出泌尿评估，条文把话说得很明确，肾内科评估与按风险分层的泌尿评估同步进行，两边并行。肌红蛋白尿与食物、药物引起的尿色改变属于拟似血尿，镜检无红细胞即可分开，这也是定义条文要求镜检确认的原因之一。

特殊情形：抗凝人群、遗传高危与一过性血尿

抗凝与抗血小板治疗中的患者，评估流程与未用药者完全相同，不论药物种类与治疗强度（条文 4，强推荐）。血尿不能默认归因于抗凝药而推迟评估，这是 2020 版起就定死的口径，2025 版原文保留。

遗传与家族线索可以越过分层直接升级影像：肾细胞癌家族史、已知遗传性肾肿瘤综合征、本人或家族有 Lynch 综合征病史或可疑者，不论风险档位都应做上尿路影像（条文 18，专家意见）。这类患者的影像目的兼顾肾实质肿瘤，分层表本身只针对尿路上皮癌风险，阅读时要把两件事分开。

一过性血尿按良性原因的通用规则处理：剧烈运动、发热、性生活等因素解除后复查尿常规，仍为微血尿者进入分层评估。需要说明的是，2025 版条文未为运动后血尿单列条目，以上处理是套用条文 6 关于非恶性来源解除后复查的原则，具体到运动场景的时限与次数指南未给数字，临床按复查结果是否持续阳性掌握。

阴性评估之后：复查由共同决策，出现升级信号再重启

评估全部阴性不等于终身结案，也不等于年年全套复查，条文 22 到 25 给的是分段处理。是否在将来重复尿常规，由医患共同决策（条文 22，强推荐）。复查尿常规阴性者，可以终止针对微血尿的进一步评估（条文 23，有条件推荐）。复查仍为持续或再发微血尿者，是否追加评估同样走共同决策（条文 24，专家意见）。出现三种情形则不再观察，直接启动进一步评估：新发肉眼血尿、微血尿程度显著增加、新发泌尿系统症状（条文 25，中度推荐）。这套排法的底层逻辑是，完整阴性评估之后再检出恶性的概率很低，重复侵入性检查的产出有限，资源应留给信号变化的人群。

临床落地提示

第一，试纸阳性先镜检再谈分层，没有镜检数字就没有档位可分，这是全篇的第一道门槛。第二，分层表打印上墙：年龄阈值男女不同（女 60、男 40 与 60 两道线），女性仅凭年龄最高到中危，这一条是 2025 版最容易记错的改动。第三，低危组只开一张 6 个月复查尿常规的单子，并把复查阳性即升档写进告知，漏复查是低危路径唯一的系统性风险。第四，中危组把膀胱镜加肾超声作为默认组合开出，标志物只在患者明确想避开膀胱镜时启用，且超声不免。第五，感染、妇科来源与抗凝用药这三个最常见的解释，指南给的动作分别是治疗后复查、解除后复查与照常评估，没有一条允许直接结案。第六，阴性评估的病历里写清复查安排与三条重启信号（肉眼血尿、程度显著增加、新发症状），随访责任就落了地。

参考来源

• Barocas DA, Lotan Y, Matulewicz RS, et al. Updates to microhematuria: AUA/SUFU guideline (2025). J Urol. 2025;213(5):547-557. doi:10.1097/JU.0000000000004490
• Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. American Urological Association 官网条文页（含 2025 年修订组名单与 25 条条文）：https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/microhematuria
• AUA/SUFU Microhematuria Diagnostic Algorithm（2025 版诊断算法图，含分层表与脚注）. American Urological Association.

（本文依据 AUA/SUFU 微血尿指南 2025 年修订版整理，2020 年版为原框架；条文强度与证据等级以指南原文为准。）