AUA 肾肿块与局限性肾癌指南解读：保肾优先，根治要过三道关

偶然发现的肾肿块越来越多，其中相当一部分生长缓慢、终生不会致命，但历史上这类患者里有不少人直接接受了整肾切除。AUA 肾肿块与局限性肾癌指南要解决的核心问题，就是给干预强度排一个有依据的顺序：能保肾的先保肾，能观察的先观察，根治性肾切除只留给真正需要它的情形。这份指南 2017 年发布，2021 年 1 月经文献更新后修订（AUA 董事会 2021 年 4 月批准），以两篇论文刊于 Journal of Urology 2021 年 8 月号，第 I 部分讲评估、咨询与处理，第 II 部分讲主动监测与干预后随访。截至本文写作时未见更新版本，引用时应注意其证据检索截至 2020 年 10 月这一时间边界。

要点速览

• 评估三件套：高质量多期相腹部断层影像定性与临床分期，全面代谢组、血常规与尿常规加胸部影像排查转移，按 GFR 与蛋白尿给出 CKD 分期。
• 肾肿块活检按效用决定：结果可能改变处理时才做，多点芯针活检优先于细针穿刺；拟消融者消融前应已活检。
• cT1a 肿块需要干预时优先肾部分切除（中度推荐，证据 B 级）；孤立肾、双侧肿瘤、家族性肾癌、既有 CKD 或蛋白尿者优先保肾单位路径。
• 热消融适用于 cT1a 且小于 3 cm 的实性肿块，经皮入路优先；须明示消融后局部复发或残留概率高于手术切除（强推荐告知）。
• 主动监测适用于小于 2 cm 的实性肿块或以囊性为主的 Bosniak 3/4 类病变；根治性肾切除只有在肿瘤复杂度高、无既有 CKD 或蛋白尿、预测术后新基线 eGFR 大于 45 三项同时成立时才优先于部分切除。
• 术后随访按低危、中危、高危、极高危四档排影像表，随访同时盯肾功能后遗症。

指南定位与版本说明

指南的适用对象是临床局限性、散发性肾肿块可疑肾细胞癌的成人，包括实性强化肿瘤与 Bosniak 3/4 类复杂囊性肿块。2021 年修订做了两件事：一是把管理部分的证据更新到 2020 年 10 月，二是把 2013 年单独发布的局限性肾肿瘤随访指南并入本指南，形成现行的一体文本。条文编号共 45 条，分评估与诊断（1 到 13）、处理（14 到 32）、干预后随访（33 到 45）三段。阅读时要留意条文类型：中度、强推荐背后有 A 到 C 级证据，临床原则与专家意见则没有正式证据支撑，这份指南里专家意见占比不低，引用时最好连类型一起标注。另外一个时间差必须提醒：修订的文献检索止于 2020 年 10 月，术后辅助免疫治疗的关键 III 期证据（KEYNOTE-564，2021 年公布）在检索窗口之外，本指南对高危术后患者只给出咨询辅助治疗利弊、鼓励参加辅助临床试验、必要时转诊肿瘤内科的原则性条文（第 24 条），不能按本指南讨论具体的辅助免疫方案。

评估与分期：先定性，再算肾功能账

第 1 条要求对实性或复杂囊性肾肿块行高质量、多期相的腹部断层影像，评估要点包括肿瘤复杂度、强化程度与有无脂肪成分，完成定性与临床分期。第 2 条把实验室与转移排查并列：全面代谢组、血常规、尿常规，并做胸部影像评估胸腔转移。第 3 条是这份指南区别于纯肿瘤视角的地方：对实性或 Bosniak 3/4 类肿块，应按 GFR 与蛋白尿程度给出慢性肾脏病分期，肾功能从接诊第一天就是决策变量，而非术后才补查的项目。咨询环节由泌尿外科主导，必要时组建多学科团队（第 4 条）；咨询内容要覆盖肿瘤生物学与个体化风险评估，包括性别、肿瘤大小与复杂度、已获得的组织学与影像特征，cT1a 肿瘤要专门讲清许多小肾肿块肿瘤学风险低这一事实（第 5 条），并逐项交代各处理路径最常见与最严重的泌尿及非泌尿并发症，以及年龄、合并症与预期寿命的权重（第 6 条）。转诊界限也给了具体数字：eGFR 小于 45、确认蛋白尿、糖尿病合并既有 CKD，或预计干预后 eGFR 将低于 30 者，考虑转诊肾内科（第 8 条）。遗传咨询的指征在修订后写明（第 9 条）：年龄 ≤46 岁的肾恶性肿瘤患者、多灶或双侧肾肿块者、个人或家族史提示家族性肾肿瘤综合征者、一级或二级亲属有肾恶性肿瘤史或已知家族性综合征诊断者，以及病理形态提示综合征者，均应推荐遗传咨询。

肾肿块活检：按效用做，不做必经程序

AUA 对活检的立场可以概括为效用导向。第 12 条说得最完整：在实性肾肿块，活检应在结果可能影响处理决策时获取；两类人不必做，一是年轻或健康、不愿接受活检固有不确定性的患者，二是年老或衰弱、无论活检结果如何都将保守处理的患者。考虑活检时，须先向患者交代活检的理由、阳性与阴性预测值、潜在风险与非诊断率（第 10 条，中度推荐，证据 C 级）。肿块怀疑血液系统肿瘤、转移瘤、炎症或感染时应考虑活检（第 11 条，临床原则），这是活检价值最没有争议的场景。技术要求是多点芯针活检，优先于细针穿刺（第 13 条，中度推荐，证据 C 级）。活检与后续路径有两处硬衔接：拟行热消融者，活检应在消融前（优先）或消融同时完成，用病理结果指导后续监测（第 27 条）；主动监测人群中，肿块为实性或含实性成分时，指南鼓励用活检结果做进一步的肿瘤学风险分层（第 31、32 条）。活检的局限也要照实讲：存在非诊断性取材与分级低估的可能，阴性结果不能等同于排除恶性，决策时要与影像合并判断。

保留肾单位手术：cT1a 的优先项

第 14 条是全篇的纲：cT1a 肾肿块需要干预时，应优先肾部分切除（中度推荐，证据 B 级），理由是部分切除降低 CKD 发生与进展风险，肿瘤学结局良好，局部控制出色。优先保肾单位路径的人群在第 15 条列明：解剖性或功能性孤立肾、双侧肿瘤、已知家族性肾癌、既有 CKD 或蛋白尿。第 16 条把考虑范围再放宽一圈：年轻患者、多灶肿块，以及合并中重度高血压、糖尿病、复发性尿路结石、病态肥胖等将来可能损害肾功能的合并症者，都应考虑保肾单位方案。手术原则有两条值得单独摘出：优先保证切缘阴性，切除的正常肾实质范围由术者按肿瘤生长方式与界面决定，家族性肾癌、多灶病变或重度 CKD 患者可考虑肿瘤剜除以最大限度保留实质（第 18 条）；术中优先保功能的做法是优化实质保留并避免过长热缺血（第 17 条）。切除标本旁的邻近肾实质应做病理评估并记录，用于发现内在肾脏疾病（第 23 条），这一条常被手术团队忽略。

热消融：3 cm 以内，活检先行，复发先讲

热消融的适用边界画在 3 cm：第 25 条提出，对 cT1a、小于 3 cm 的实性肾肿块，可考虑热消融作为替代路径，能经皮完成时优先经皮入路以降低创伤（中度推荐，证据 C 级）。射频消融与冷冻消融均可选用（第 26 条，有条件推荐，证据 C 级）。第 27 条要求活检在消融前或消融同时完成，前文已述。第 28 条是一条强推荐（证据 B 级），内容是告知义务：消融后肿瘤残留或局部复发的可能性高于手术切除，选择再次干预时可用重复消融处理。这一条的推荐强度在消融相关条文里最高，说明 AUA 把消融的定位问题看得很重：它与部分切除并列出现在选项清单里，但疗效证据并不等值，咨询时把复发差距讲在前面，才算把选择权完整交给患者。

主动监测：小于 2 cm 起谈，增长触发干预

主动监测的入组线在第 29 条：实性肾肿块小于 2 cm，或复杂但以囊性成分为主的 Bosniak 3/4 类病变，可选主动监测作为初始管理，保留延迟干预的可能（有条件推荐，证据 C 级）。第 30 条给出优先监测的判断原则：当干预风险或竞争性死亡风险超过积极治疗的潜在肿瘤学获益时，应优先主动监测或期待处理，无症状者按共同决策做定期临床与影像随访。风险收益两可而患者倾向监测时（第 31 条），实性肿块可先活检辅助分层，约 3 到 6 个月后复查断层影像看生长速度，之后按生长速率与共同决策排随访，一旦出现明显增大或其他提示风险收益天平改变的征象，即推荐干预。反过来，第 32 条划了监测的退出线：当干预的肿瘤学获益明确超过治疗风险与竞争死亡风险时，应推荐干预；患者仍坚持监测的，前提是理解并接受相应的肿瘤学风险，并应行活检辅助分层与密切随访。把四条连起来读，主动监测在这份指南里是有入组标准、有复查动作、有退出条件的完整路径，证据等级多为 C 级与专家意见，这一点也要让患者知道。

根治性肾切除：三个条件同时满足才优先

第 19 条是 2021 年修订最受关注的改动，它把根治性肾切除从术者习惯问题改造成清单问题。先有触发条件：当肿瘤大小、活检结果或影像特征提示肿瘤学潜能增高（浸润性或局部进展特征）时，才考虑根治性肾切除（中度推荐，证据 B 级）。触发之后还要过三关，且必须同时满足：其一，肿瘤复杂度高，即使在经验丰富的术者手中部分切除也难以完成；其二，患者没有既有 CKD 或蛋白尿；其三，对侧肾正常，且即使行根治切除，预测的新基线 eGFR 仍将大于 45 mL/min/1.73m²。三项有一项不满足，就应考虑部分切除，除非对部分切除的安全性或肿瘤学效果有压倒性顾虑（专家意见）。指南写明这一收紧的目的：减少根治性肾切除的过度使用，同时避免勉强保肾。手术附带原则三条：仅影像或术中怀疑肾上腺转移或直接侵犯时才同期切肾上腺（第 21 条）；临床区域淋巴结肿大者切除时清扫阳性淋巴结，目的是分期（第 20 条）；在不损害肿瘤学、功能与围手术期结局的前提下考虑微创入路（第 22 条）。

术后随访：四档风险排表，肾功能一并盯

随访框架先定性：病理为良性肿块者只需偶尔临床与实验室评估处理后遗症，多数不需要常规定期影像；恶性者按第 34 条做定期病史、体检、实验室与影像，目标同时包括发现转移或局部复发与评估治疗后遗症。实验室以肌酐、eGFR 与尿常规为定期项目，其余血常规、乳酸脱氢酶、肝功能、碱性磷酸酶与血钙按临床判断或怀疑进展时补查（第 35 条）；随访中出现肾功能进行性下降或蛋白尿者转诊肾内科（第 36 条）。

手术（部分或根治）后的风险分档在第 42 条，完全按病理走。低危：pT1 且 1 到 2 级。中危：pT1 且 3 到 4 级，或 pT2 任何级别。高危：pT3 任何级别。极高危：pT4 或 pN1，或肉瘤样、横纹肌样去分化，或肉眼切缘阳性。镜下切缘阳性者风险档位至少上调一级，并加强临床警戒。影像排期查表 1：腹部影像以增强 CT 或 MRI 为首选（第 43 条），随访时间点自术后 3 个月起，低危组最疏、极高危组最密且延续至术后 10 年；低危与中危组 2 年后可考虑以腹部超声与断层影像交替进行，5 年后是否继续腹部影像交由共同决策。胸部影像同样查表（第 44 条）：低危与中危组用胸片，高危与极高危组首选胸部 CT，5 年后高危组也可改用胸片衔接。两条选择性检查的规则要记牢：骨扫描仅在有骨痛等临床症状、碱性磷酸酶升高或影像提示骨病变时做（第 37 条，中度推荐）；PET 不做常规，仅选择性考虑（第 39 条）。全篇随访条文中唯一的 A 级强推荐给了神经系统症状处置：出现急性神经系统症状体征者立即行脑或脊柱的 MRI 或 CT（第 38 条）。表 1 还附了一句容易被漏看的注释：术后复发约 30% 发生在 60 个月以后，这也是 5 年后不轻易终止随访的依据。消融后的随访另有安排（第 45 条）：活检证实恶性或活检非诊断者，6 个月内行增强断层腹部影像，之后套用中危组的术后排期。

临床落地提示

第一，接诊先算两本账：肿瘤账看大小、复杂度与临床分期，肾功能账看 GFR、蛋白尿与 CKD 分期，两本账都写进病历再谈术式。第二，活检的决策点前置：凡是处理方案会因病理改变的患者（拟消融、拟监测、怀疑非肾癌来源）先讨论活检；年轻健康且已决定手术、或无论结果都保守处理的两类人不必穿。第三，根治性肾切除的病历里要留下三项条件的逐项记录，尤其是预测术后新基线 eGFR 这一项，没有测算记录就谈不上按指南决策。第四，消融与监测的知情同意要写明复发率差距与监测的退出触发条件，并把首次复查日期当场定下：监测者 3 到 6 个月复查断层影像，消融者 6 个月内行增强断层影像。第五，术后随访排期表直接贴进出院记录，按四档风险勾选，胸腹部影像与肾功能实验室项目同表排定，5 年节点单独标注复发后延的事实。

参考来源

• Campbell SC, Clark PE, Chang SS, Karam JA, Souter L, Uzzo RG. Renal Mass and Localized Renal Cancer: Evaluation, Management, and Follow-Up: AUA Guideline: Part I. J Urol. 2021;206(2):199-208. PMID: 34115547.
• Campbell SC, Uzzo RG, Karam JA, Chang SS, Clark PE, Souter L. Renal Mass and Localized Renal Cancer: Evaluation, Management, and Follow-Up: AUA Guideline: Part II. J Urol. 2021;206(2):209-218. PMID: 34115531.
• American Urological Association. Renal Mass and Localized Renal Cancer: Evaluation, Management, and Follow-Up: AUA Guideline（2021 年修订，未删节版，AUA 董事会 2021 年 4 月批准）. https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up

（本文依据 AUA 肾肿块与局限性肾癌指南 2021 年修订版整理；该版证据检索截至 2020 年 10 月，术后辅助治疗等新证据未纳入，临床决策时应结合更新的循证进展。）