AUA/SUFU 女性压力性尿失禁指南解读：先分指数与非指数病例，再谈吊带与网片

女性压力性尿失禁的外科决策，在 AUA/SUFU 指南里先过一道分流：患者属于指数病例还是非指数病例。分流决定术前检查做多少，也决定条文里的疗效数据能不能直接套用到她身上。指数病例评估从简，尿动力学可以省略；非指数病例逐项把复杂因素查清再谈手术。本文依据 AUA/SUFU《女性压力性尿失禁外科治疗指南》2017 版及 2023 年修订整理，修订后全文共 24 条条文。

要点速览

• 指数病例指身体健康、未经压力性尿失禁手术治疗、患单纯压力性尿失禁或压力为主的混合性尿失禁并希望手术的女性，低度盆腔脏器脱垂也算指数病例；其余带复杂因素者均为非指数病例。
• 术前初始评估五件套：病史（含症状困扰程度）、体格检查（含盆腔检查）、膀胱舒适充盈时以任何方法客观证实压力性尿失禁、残余尿测定、尿常规（条文 1，临床原则）。
• 尿动力学：指数病例且压力性尿失禁已明确证实者可以省略（条文 5，条件推荐，证据等级 B 级）；非指数病例可以做（条文 6，专家意见）。指数病例无尿路异常顾虑时不应做膀胱镜（条文 4，临床原则）。
• 治疗咨询必须覆盖观察、盆底肌训练、子宫托等非手术选项与手术干预（条文 8，临床原则）；症状的困扰程度要纳入治疗决策（条文 7，专家意见）。
• 指数病例考虑手术时，应逐项介绍四种选项各自的疗效与安全性：合成网片中段吊带、自体筋膜耻骨阴道吊带、Burch 阴道悬吊术、尿道膨出剂注射（条文 12，强推荐，证据等级 A 级）。
• 选中段吊带后，耻骨后、经闭孔、单切口三种路径均可提供（条文 13）；选网片之前，医生必须专门讨论网片特有的风险与收益，以及网片吊带以外的替代方案（条文 10，临床原则）。
• 膨出剂适合希望避开更具侵入性的手术或较长恢复期、或既往抗尿失禁手术效果不足的患者，应告知其常需重复注射；现有数据不足以推荐某一种膨出剂优于另一种。
• 网片安全边界由几条条文共同划定：术中尿道意外损伤时不得放置网片吊带（条文 14）；合并尿道憩室切除、尿道阴道瘘修补或网片切除者不得同期用合成中段吊带（条文 17）；伤口愈合不良高风险者应强烈考虑避免网片（条文 18）。

指南定位与版本

这份指南由 AUA 与 SUFU 联合发布，2017 年刊于《泌尿学杂志》（J Urol 2017;198:875-883），是当时隔了约二十年的全面改版。2023 年 AUA 按修订程序发布修订版（J Urol 2023;209(6):1091-1098），纳入截至 2022 年 2 月的新文献，24 项新研究进入审查，条文总数定格在 24 条。证据体系沿用 AUA 的做法：证据体按 A、B、C 三级评级，支撑强推荐、中等推荐与条件推荐；证据不足处以临床原则与专家意见补位。读条文时要把推荐类型与证据等级连在一起看，本指南里专家意见占比不低，外科经验的权重明显高于纯证据型指南。

指南开宗明义的背景数字是患病率：依人群与定义不同，压力性尿失禁的报告患病率最高可达 49%。它同时提醒，市面上部分纳入分析的技术后来已退出商业供应，退出原因未必与疗效有关，引用年代较早的对比数据时要留意这一层。

术前评估：五件套打底，追加评估分两档

条文 1（临床原则）规定，希望手术的患者初始评估应包括：病史，含症状困扰程度的评估；体格检查，含盆腔检查；膀胱舒适充盈时以任何方法客观证实压力性尿失禁；以任何方法测定残余尿；尿常规。五件套的重点在第三件，漏尿必须被客观演示出来，主诉不能替代演示。

追加评估分两档。条文 2（专家意见）列出应当追加评估的情形：症状与初始评估无法确诊；无法演示出压力性尿失禁；已知或怀疑神经源性下尿路功能障碍；尿常规异常，如不明原因血尿或脓尿；急迫为主的混合性尿失禁；残余尿升高达临床判断需关注的程度；高度盆腔脏器脱垂（POP-Q 3 期或以上）且脱垂复位时未能演示出压力性尿失禁；明显排尿功能障碍的证据。条文 3（专家意见）列出可以追加评估的情形：合并膀胱过度活动症状、既往抗尿失禁手术失败、既往盆腔脱垂手术史。两档的区别在语气，一档是应当做，一档是视情况做，临床上对应的是非指数病例复杂因素的权重差异。

指数病例：整份指南的枢纽

指数病例的定义与前几版指南一脉相承：身体健康、考虑手术矫正单纯压力性尿失禁或压力为主的混合性尿失禁、此前没有做过压力性尿失禁手术的女性；低度盆腔脏器脱垂者也归入指数病例。非指数病例的清单长得多，包括 3 或 4 期脱垂、非压力为主的混合性尿失禁、排空不全或残余尿升高及其他排尿功能障碍、既往抗尿失禁手术、复发或持续性尿失禁、网片并发症、高体重指数、神经源性下尿路功能障碍与高龄。

指南自己把这个定义的局限写明了：到门诊寻求手术矫正的女性，多数达不到指数病例的标准；文献中的多数研究入组时也没有按这个定义筛选人群。这意味着条文 12、13 这类以指数病例为对象、证据等级最高的推荐，覆盖的只是临床人群的一部分。遇到非指数病例，条文多退到专家意见层级，个体化评估的权重随之上升。指南在定义部分还给了固有括约肌缺陷的操作性界值：漏尿点压低于 60 cmH2O，或最大尿道闭合压低于 20 cmH2O，且常伴尿道活动度很小。这个界值在膨出剂与固定尿道的讨论里会反复用到。

尿动力学：指数病例可省，非指数病例按需

尿动力学的条文只有两条，口径清楚。条文 5：指数病例希望治疗且压力性尿失禁已明确证实者，可以省略尿动力学检查（条件推荐，证据等级 B 级）。这一条的证据支点是 VALUE 随机试验，该试验显示术前加做尿动力学并未改善这类直接病例的手术结局。条文 6：非指数病例可以做尿动力学检查（专家意见）。与之配套，条文 4 规定指数病例评估压力性尿失禁时不应做膀胱镜，除非怀疑尿路异常（临床原则）。

合起来读，这组条文的逻辑是检查跟着不确定性走：诊断已经演示清楚、无复杂因素者，检查不改变决策就省掉；诊断存疑、演示不出漏尿、合并排尿功能障碍或神经源性因素者，尿动力学用来回答具体问题，包括逼尿肌功能、膀胱顺应性与尿道功能。临床上常见的误用是把尿动力学当成术前清单的固定项给所有人排上，指南给指数病例的豁免正是针对这一点。反过来，非指数病例只凭主诉与演示就推进手术，同样偏离条文。

保守治疗：外科指南里的必经一步

这是一份外科指南，但治疗路径的入口设在咨询室。条文 8（临床原则）要求，对希望治疗的压力性尿失禁或压力为主混合性尿失禁患者，医生应告知四类可选路径：观察、盆底肌训练（可联合生物反馈）、其他非手术选项如子宫托、手术干预。条文 7（专家意见）补充，症状给患者造成的困扰程度应纳入治疗决策，漏尿量相同的人，困扰程度不同，合理的选择可以完全不同。条文 9（临床原则）要求把每个选项特有的并发症向患者讲清。

非手术选项在条文 11（专家意见）里具体化为三项：子宫托、阴道内置物、盆底肌训练（可联合生物反馈）。指南对新兴疗法的态度放在展望部分交代：激光与磁刺激、电刺激的证据不一致且质量差，可能对安慰剂有一定优势，但数据远未成熟，医生应充分告知这一点；干细胞治疗则有专门条文，条文 15 规定不得在研究方案之外向压力性尿失禁患者提供干细胞治疗（专家意见）。

中段吊带：推荐口径与并发症告知

条文 12 是全篇证据等级最高的一条：对考虑手术的指数病例，医生应就每种选项的疗效与安全性进行咨询，选项包括中段吊带（耻骨后、经闭孔或单切口）、自体筋膜耻骨阴道吊带、Burch 阴道悬吊术与膨出剂（强推荐，证据等级 A 级）。请注意这条推荐的动作是咨询与介绍，四种选项在条文层面并列，指南没有给指数病例钦定唯一的金标准术式，最终选择由知情后的患者偏好与术者判断共同决定。

条文 13 进一步规定，指数病例选中段吊带时，耻骨后、经闭孔、单切口三种均可提供（条件推荐；耻骨后与经闭孔证据等级 A 级，单切口 B 级）。两种主要路径的疗效对比有 TOMUS 随机试验作锚点：597 名女性入组，12 个月时客观成功率耻骨后组 80.8%、经闭孔组 77.7%，达到预设的等效标准；主观成功率 62.2% 对 55.8%，数值相近但未达到等效标准。并发症谱的分野比疗效差异更值得写进知情同意：需要再次手术处理的排尿功能障碍，耻骨后组 2.7%、经闭孔组 0%；膀胱穿孔与术后尿路感染在耻骨后组更多；神经症状如腿无力、腹股沟麻木，经闭孔组 9.4%、耻骨后组 4.0%。两组在急迫性尿失禁、满意度与生活质量上无显著差异。

与网片直接相关的程序性条文有三条。条文 10（临床原则）：选择合成网片中段吊带之前，必须专门讨论网片特有的风险与收益，以及网片吊带以外的替代方案，语气用的是必须。条文 14（临床原则）：术中尿道被意外损伤时，不得在该次手术放置网片吊带。条文 24 的术后随访要求里专门列有检查网片挤出与切口愈合情况，术后 6 个月内至少复查一次并记录残余尿与患者自报结局。

自体筋膜吊带与 Burch：无网片选项的坐标

自体筋膜耻骨阴道吊带与 Burch 阴道悬吊术在条文 12 里与中段吊带并列，同为应向指数病例介绍的手术选项。两者都不用合成网片，这使它们在网片顾虑较重的人群里有不可替代的位置，代价是创伤更大、恢复更久。

两者的相对疗效有 SISTEr 随机试验作锚点：655 名女性随机接受自体腹直肌筋膜耻骨阴道吊带或 Burch 手术，24 个月时总体成功率吊带组 47%、Burch 组 38%，压力性尿失禁特异的成功率 66% 对 49%，满意度 86% 对 78%，均以吊带组占优。代价同样写在同一项试验里：不良事件以吊带组更多，尿路感染 63% 对 47%，排尿困难 14% 对 2%，术后急迫性尿失禁 27% 对 20%，吊带组有 19 人因排尿困难需要再次手术，Burch 组为 0。两组成功率都随时间下滑，这一点引用时不要省。

两条特殊情形条文把筋膜吊带的位置进一步定死。条文 16（专家意见）：尿道固定不动的患者，可以提供耻骨阴道吊带、耻骨后中段吊带、膨出剂或可调型耻骨后中段吊带。条文 22（专家意见）：严重出口功能障碍、或手术后复发与持续性尿失禁者，经充分告知后可以采用梗阻性耻骨阴道吊带，或行膀胱颈关闭加尿流引流，这是全篇位置最后的挽救性选项。Burch 的另一个用武之地在条文 19：合并盆腔脏器脱垂同期手术时，中段吊带、耻骨阴道吊带与 Burch 均可选用（条件推荐，证据等级 C 级）。

膨出剂：低侵入选项的适用人群

尿道膨出剂注射在条文 12 里是四种手术选项之一，定位由指南的讨论说得最直白：膨出剂可能适用于希望避开更具侵入性的外科处理、避开较长术后恢复期的患者，以及既往抗尿失禁手术效果不足的患者；应告知患者预期需要重复注射。2023 年修订之后，膨出剂在临床路径中的能见度明显上升，已有三级中心报告将其作为初诊患者的一线干预之一，选用比例在引入聚丙烯酰胺水凝胶后由 56% 升至 69.1%，其后转做中段吊带者占 7.7%。指南同时留了明确的空缺：现有数据不足以推荐任何一种膨出剂优于另一种，选材只能按可及性与术者经验决定。

膨出剂的短板也要按证据讲清：与中段吊带头对头的随机试验里，吊带在满意度与治愈率上显著更高，膨出剂的优势在围手术期与术后并发症更少。它的适用人群画像因此很具体：能接受疗效打折、追求低侵入与短恢复的人，包括高龄、合并症多、尿道固定不动（条文 16 同样把膨出剂列入可选）等情形。把膨出剂当作吊带的等效替代向患者介绍，超出了条文与试验共同支持的范围。

网片与 FDA 警示：指南的处理口径

理解这份指南对网片的态度，要先把 FDA 的几次动作分清对象。2008 年 FDA 发布经阴道网片并发症的公共卫生通知；2011 年的安全通告针对的是经阴道放置网片修复盆腔脏器脱垂，通告明确写明中段吊带不在其列，FDA 表示将继续评估网片用于压力性尿失禁的情况；2013 年 FDA 在其网站上明确，全长多切口吊带的安全性与有效性已经由随访至 1 年的临床试验确立。AUGS 与 SUFU 的联合立场声明据此支持聚丙烯网片中段吊带作为压力性尿失禁外科治疗的标准方案。后来针对脱垂网片的下架动作，对象同样是经阴道脱垂网片，中段吊带未被纳入。

指南本身的处理方式体现在三处。第一，证据审查阶段专门纳入网片安全性研究，且不区分指数与非指数病例，专家组明确表示要全面理解网片产品的安全性数据。第二，知情同意被写成强制动作，即条文 10 的必须讨论网片风险收益与替代方案，这是 FDA 警示时代直接沉淀进条文的要求。第三，用三条条文划使用边界：术中尿道损伤不得放网片（条文 14），合并尿道憩室切除、尿道阴道瘘修补或网片切除同期手术者不得用合成中段吊带（条文 17），放疗后、瘢痕重、组织质量差等伤口愈合不良高风险者应强烈考虑避免网片（条文 18）。术后随访条文则要求检查切口与网片挤出情况。整套口径可以概括为：吊带保留，告知加重，边界收紧。

争议与未决

几处分歧指南没有掩饰。其一，成功定义不统一，各研究对治愈与成功的判定口径差异很大，跨术式比较的数字要带着这个前提读。其二，指数病例与真实门诊人群错位，指南自承多数求治者达不到指数病例标准，高等级推荐的实际覆盖面有限。其三，新兴疗法的位置：干细胞被条文 15 限制在研究方案之内；激光与能量类设备证据不成熟，且 FDA 已就能量设备用于所谓阴道年轻化发出过警示，指南要求对这类疗法充分告知数据的不成熟。其四，膨出剂的材料优劣、单切口吊带的远期数据、复发性尿失禁的处理，都被指南列为证据不足或缺乏有力数据的领域，条文只给到专家意见层级。

临床落地提示

第一，接诊先分流。病历里先写明指数还是非指数、依据哪几条复杂因素，后续检查与术式讨论的深度随之确定。第二，指数病例的术前清单就五件套加一项演示，尿动力学与膀胱镜按条文 5、4 省略，把豁免的理由写进病历。第三，非指数病例的尿动力学要带着问题去做：逼尿肌功能、顺应性、尿道功能，报告要能回答是否手术、选哪种术式。第四，网片谈话单独留痕：按条文 10 把网片特有风险、收益与替代方案逐项谈过并记录，术中尿道损伤时执行条文 14，当次不放网片。第五，路径选择用 TOMUS 的数字谈：疗效两组接近，分野在并发症谱，排尿功能障碍需再手术 2.7% 对 0%，神经症状 9.4% 对 4.0%，让患者按自己更在意哪类风险来选。第六，膨出剂先讲重复注射与疗效折扣，再讲低侵入，顺序不要反。第七，术后 6 个月内按条文 24 复查并记录主观结局、残余尿与网片挤出情况，结局记录用患者自报口径，不要只写术者评价。

参考来源

• Kobashi KC, Albo ME, Dmochowski RR, et al. Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2017;198(4):875-883.
• Kobashi KC, Vasavada S, Bloschichak A, et al. Updates to Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence (SUI): AUA/SUFU Guideline (2023). J Urol. 2023;209(6):1091-1098. 条文全文见 AUA 官网指南页：https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/stress-urinary-incontinence-(sui)-guideline
• Richter HE, Albo ME, Zyczynski H, et al. Retropubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. N Engl J Med. 2010;362(22):2066-2076.
• Albo ME, Richter HE, Brubaker L, et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med. 2007;356(21):2143-2155.
• AUGS/SUFU Position Statement on Mesh Midurethral Slings for Stress Urinary Incontinence（2014 年发布，2018 年更新）及 AUGS/SUFU 中段吊带常见问题文件（FDA 通告时间线与适用范围）。

（本文依据 AUA/SUFU 女性压力性尿失禁外科治疗指南 2017 版及 2023 年修订整理，具体条文强度与证据等级以最新版指南原文为准。）