AUA 间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征指南解读：取消一线至六线分级，五类治疗按表型组合

美国泌尿外科学会（AUA）的间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）指南 2011 年首发，2014 年第一次修订，现行版本是 2022 年的第二次修订（Clemens JQ 等，J Urol. 2022;208(1):34-42）。证据基础分三段累积：首发版的系统综述检索 MEDLINE 1983 年 1 月 1 日至 2009 年 7 月 22 日的文献，纳入 86 篇治疗研究；2013 年的更新文献回顾新增 31 篇；2022 年更新的检索时段为 2013 年 6 月至 2021 年 1 月，检出 63 项研究，其中 53 项纳入证据基础。2022 版最关键的改动在结构：旧版把治疗排成一线至六线的阶梯，新版取消分级，改为按类别平行组织，理由写在摘要里，IC/BPS 是异质性很强的临床综合征，同一组症状之下存在不同亚型与表型，治疗需要按每个患者的具体特征个体化，多模式治疗可以同时上。

要点速览

• 定义采用 SUFU 共识：感知与膀胱相关的不愉快感觉（疼痛、压迫、不适），伴下尿路症状，持续 6 周以上，且无感染或其他可识别病因（指南条文前言部分）。
• 诊断的确立靠基础评估加排除，基础评估包括仔细的病史、体格检查与实验室检查（条文 1，临床原则）。
• 膀胱镜与尿动力只在诊断存疑时考虑，表现不复杂者确诊不需要这两项检查（条文 3，专家意见）。
• 疑有 Hunner 病变者应行膀胱镜检查，这是 2022 版新增的独立条文（条文 4，专家意见）。
• 除 Hunner 病变患者外，初始治疗应为非手术治疗，治疗决策走共同决策（条文 5，专家意见）。
• 手法物理治疗是全部条文中唯一的 Standard 级治疗条文，证据强度 A 级，适用对象为有盆底压痛的患者；盆底肌强化训练（如 Kegel 训练）应避免（条文 12）。
• 口服药共 4 个选项，阿米替林、西咪替丁、羟嗪、戊聚糖多硫酸钠，按字母顺序排列，不分先后（条文 14，Option；证据强度依次为 B、B、C、B 级）。
• 戊聚糖多硫酸钠用药前必须告知黄斑损伤与视力相关损害的潜在风险（条文 15，临床原则）。
• Hunner 病变一经确认，应行电灼（激光或电灼）及/或病变内注射曲安奈德（条文 19，Recommendation，证据强度 C 级）。
• 明确不推荐的治疗共 4 条：长期口服抗菌药、膀胱内灌注卡介苗（研究场景除外）、高压长时水扩张、全身长期糖皮质激素（条文 23 至 26）。
• 本版证据基础：2022 年更新文献回顾的检索时段为 2013 年 6 月至 2021 年 1 月，共检出 63 项研究，53 项纳入，加上首发版的 86 篇与 2013 年更新的 31 篇，构成全部条文的证据底座（J Urol 2022 年修订版摘要）。

定义与诊断定位

指南采用的定义来自尿动力学与女性泌尿学会（SUFU）的共识表述：一种感知与膀胱相关的不愉快感觉，包括疼痛、压迫或不适，伴有下尿路症状，病程超过 6 周，同时不存在感染或其他可识别的原因。专家组特意选了 6 周这个门槛，理由是让治疗可以在症状持续时间相对较短时就启动，避免采用 6 个月这类长门槛定义造成治疗延误。

与定义配套的还有一条使用纪律：科研与临床试验中使用的定义（如 NIDDK 标准）不应搬到临床实践中使用。试验标准为了保证入组同质性而收得很紧，套到门诊会把相当一部分患者挡在诊断之外，造成误诊与延迟。

从定位上看，IC/BPS 属于排除性诊断。它处在膀胱疾病复合体之中，这个复合体包括一大组膀胱、尿道或盆腔疼痛伴下尿路症状、尿培养无菌的患者，IC/BPS 只占其中一部分。诊断动作的重心因此落在两头：一头记录符合 IC/BPS 的症状与体征，另一头排除能解释这些症状的其他疾病。条文 8 与此呼应：多种治疗尝试后仍无改善者，应重新审视 IC/BPS 这个诊断本身。

初始评估

基础评估由条文 1 与条文 2 构成，均为临床原则级。

条文 1 要求的基础评估包括三部分：

• 仔细询问病史，逐项问清症状持续时间、每日排尿次数、有无尿急感，以及疼痛、压迫或不适的部位、性质与诱发缓解因素；
• 体格检查，女性患者包括盆腔检查，重点记录盆底与膀胱基底部的压痛情况；
• 实验室检查，核心是尿常规与尿培养，用来确认尿液无菌并排除感染等其他病因。

病史里排尿次数的问法有讲究。IC/BPS 患者频繁排尿多是为了缓解膀胱充盈带来的疼痛，这与膀胱过度活动症患者怕漏尿而提前排尿的机制不同，问清排尿的动机有助于在初诊时就把两类患者分开。指南正文给出的特征性排尿模式是小尿量、高频率，排尿日记先记录至少 1 天，就能把这一模式量化下来。

条文 2 要求在治疗开始前先取得基线资料，用来衡量后续治疗的效果：

• 基线排尿症状，包括排尿次数、单次尿量与夜尿情况，可用排尿日记记录；
• 基线疼痛水平，用疼痛评分量化。

量化工具方面，指南正文支持文本中常用的有 O’Leary-Sant 间质性膀胱炎症状指数（ICSI）与问题指数（ICPI），分别记录症状的严重程度与症状对患者造成的困扰程度，适合在基线与随访时成对使用。条文本身只写基线排尿症状与疼痛水平，量表名称出自指南支持文本，本次未逐字核对量表条目原文，标注未核实。

膀胱镜与尿动力的位置

条文 3（专家意见）把两项检查的适用情形划得很清楚：膀胱镜和/或尿动力应在诊断存疑时考虑；临床表现不复杂者，确诊 IC/BPS 不需要做这两项。换句话说，这两项检查在 IC/BPS 中的作用是排除其他疾病与识别亚型，用来确诊的权重有限。合并肉眼或镜下血尿等复杂表现时，需按血尿的标准路径另行评估，包括影像、尿细胞学与内镜检查，这部分不属于 IC/BPS 本身的诊断流程。

条文 4 是 2022 版新增的条文（专家意见）：临床怀疑 Hunner 病变者，应行膀胱镜检查。Hunner 病变是膀胱黏膜上特征性的炎症性病变，属于 IC/BPS 中膀胱中心型亚型的标志。它的意义有三层：

• 它是目前唯一能凭膀胱镜所见直接指向 IC/BPS 诊断的发现；
• 它决定治疗路径的分流，有 Hunner 病变者的初始治疗可以直接针对病变处理，不必先走非手术治疗（条文 5 的例外条款）；
• 它有对应的特异性治疗条文（条文 19），与无病变者的对症治疗完全不同。

因此 2022 版把疑有 Hunner 病变者的膀胱镜从可选动作提为应做动作，临床上对症状以膀胱疼痛为主、膀胱容量明显受限或年龄偏大的患者，应主动想到这一亚型。

总体管理原则

条文 5 至条文 8 管的是治疗的组织方式，与具体药物无关，却决定了整个疗程的走向。

• 条文 5（专家意见）：治疗决策通常应在共同决策下作出，向患者交代风险、潜在获益与备选方案；除 Hunner 病变患者（条文 19）外，初始治疗应为非手术治疗。
• 条文 6（临床原则）：定期重新评估治疗效果，无效的治疗应停用。
• 条文 7（临床原则）：启动多模式疼痛管理，包括药物、压力管理、手法物理治疗等；疼痛管理要持续评估效果，控制不佳时转多学科路径。
• 条文 8（临床原则）：多种治疗尝试后仍无改善，应重新考虑 IC/BPS 的诊断。

这四条合起来是一个闭环：共同决策定方案，按期评估，疼痛全程跟进，无效即停并回头复核诊断。指南在结论部分还点明，除 Hunner 病变外初始治疗通常应为非手术治疗，且可以同时提供多模式联合治疗。

行为与非药物治疗

2022 版的第一类治疗是行为与非药物治疗，共 5 条条文（条文 9 至 13）。

• 条文 9（临床原则）：患者教育。内容包括正常膀胱功能、目前对 IC/BPS 已知与未知的部分、各备选治疗的获益与风险负担对比，并明确告知两件事：没有任何单一治疗对多数患者有效；达到可接受的症状控制可能需要尝试多种治疗，包括联合治疗。
• 条文 10（临床原则）：自我管理与行为调整。把能改善症状的自我管理措施与行为修正同患者讨论并尽量落实，例如液体摄入的管理、避免已知的症状诱发因素。
• 条文 11（临床原则）：压力管理。鼓励患者采用压力管理方法，改善应对能力，处理压力诱发的症状发作。
• 条文 12（Standard，证据强度 A 级）：手法物理治疗。有盆底压痛的患者，如有受过适当培训的临床人员，应提供手法物理治疗，手法包括松解盆腔、腹部与髋部的肌筋膜触发点，延长肌肉挛缩，松解疼痛性瘢痕与其他结缔组织限制。同一条文同时写明，盆底肌强化训练（如 Kegel 训练）应避免，因为这类患者的盆底问题多为张力过高与触发点，强化训练方向相反。
• 条文 13（临床原则）：药物镇痛。可在交代风险与获益后使用镇痛药物，包括尿路镇痛药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药与阿片/非阿片类药物；IC/BPS 的药物镇痛原则与其它慢性疼痛状态相同。

条文 12 是全部 26 条中唯一获 Standard 级的治疗条文，证据强度也是唯一的 A 级。门诊上遇到有盆底压痛的患者，先落实手法物理治疗的转诊，证据等级比多数药物都高。

口服药物

口服药共 3 条条文（条文 14 至 16）。

条文 14（Option）：可使用的口服药有 4 种，指南按字母顺序排列并注明不表示层级先后：

• 阿米替林，证据强度 B 级；
• 西咪替丁，证据强度 B 级；
• 羟嗪，证据强度 C 级；
• 戊聚糖多硫酸钠，证据强度 B 级。

四个药的作用路径各不相同：阿米替林是三环类药物，借其中枢与外周的镇痛作用起效；羟嗪为抗组胺药；西咪替丁为 H2 受体拮抗剂；戊聚糖多硫酸钠的设计初衷是修补膀胱黏膜的糖胺聚糖层。四个药全部是 Option 级，意思是证据强度只够支持向患者提供这个选项，选哪个要结合患者的合并症、耐受性与偏好逐个试。条文未给出各药的具体剂量与疗程，本文不列剂量，标注未核实。

条文 15（临床原则）是 2022 版新增的安全性条文：对考虑使用戊聚糖多硫酸钠的患者，必须交代该药有造成黄斑损伤与视力相关损害的潜在风险。长期服用戊聚糖多硫酸钠与一种特征性的视网膜色素性黄斑病变相关，这条告知义务要在开药前完成并留有记录，用药期间的眼科随访安排也应一并谈清。

条文 16（Option，证据强度 C 级）：口服环孢素 A 可以提供，尤其适用于电灼和/或曲安奈德注射治疗后仍难治的 Hunner 病变患者。环孢素 A 的定位因此很明确，它排在病变局部处理之后，是免疫抑制剂，全身不良反应与监测负担决定了它只留给这一小部分难治病例。

膀胱灌注与水扩张

膀胱灌注类共 2 条条文（条文 17、18）。

条文 17（Option）：可用于膀胱灌注的药物有 3 种，同样按字母顺序排列：

• 二甲基亚砜（DMSO），证据强度 C 级；
• 肝素，证据强度 C 级；
• 利多卡因，证据强度 B 级。

条文 18（Option，证据强度 C 级）：麻醉下膀胱镜检查时行短时、低压水扩张，可以作为一个治疗选项。这里的限定词要读全：短时、低压。它与条文 25 明确反对的高压、长时水扩张是两种做法，差别就在压力与时间参数上，临床执行时不能混用。

操作类治疗

操作类共 3 条条文（条文 19 至 21），适用前提基本一致：其他治疗未能提供足够的症状控制与生活质量改善之后再考虑，Hunner 病变的处理除外。

• 条文 19（Recommendation，证据强度 C 级）：存在 Hunner 病变时，应行电灼（电灼或激光）及/或病变部位注射曲安奈德。这是操作类中唯一的 Recommendation 级条文，用词是应执行。Hunner 病变患者也是条文 5 中唯一被允许初始即行病变处理（而非先行非手术治疗）的例外人群。
• 条文 20（Option，证据强度 C 级）：其他治疗改善不足时，可行逼尿肌内 A 型肉毒毒素注射。前置条件写得很硬：患者必须愿意接受治疗后可能需要间歇性自我导尿的可能性，谈不清楚这一点就不能做。
• 条文 21（Option，证据强度 C 级）：其他治疗未能提供足够症状控制时，可先行神经调控试验，试验成功后再植入永久性神经刺激装置。试验与永久植入分两步走，试验无效者不进入植入。

大手术的边界

条文 22（Option，证据强度 C 级）管大手术，2022 版把这一部分的正文整体重写过。适用对象限定在两类精心挑选的患者：

• 以膀胱为中心的症状（bladder-centric symptoms）患者，其他全部治疗均未能提供足够的症状控制与生活质量改善；
• 罕见的终末期小容量纤维化膀胱患者，同样以其他治疗全部失败为前提。

手术方式包括替代性膀胱成形术、尿流改道（伴或不伴膀胱切除）。指南在摘要中把大手术的获益与风险负担的整体平衡表述为存在不确定性，这也是它被放在五类治疗最末、且门槛写得最严的原因。疼痛来源不在膀胱的患者，切除膀胱并不能解决盆腔疼痛，这一点在共同决策时要先讲清。

明确不推荐的治疗

2022 版最后 4 条条文（条文 23 至 26）专门列不应提供的治疗，临床上同样重要：

• 条文 23（Standard，证据强度 B 级）：不应提供长期口服抗菌药。IC/BPS 的定义本身要求无感染，尿培养无菌的患者长期用抗菌药没有依据。
• 条文 24（Standard，证据强度 B 级）：膀胱内灌注卡介苗（BCG）不应在研究场景之外提供。
• 条文 25（Recommendation，证据强度 C 级）：不应提供高压、长时水扩张，与条文 18 的短时低压水扩张相对照。
• 条文 26（Recommendation，证据强度 C 级）：不应提供全身（口服）长期糖皮质激素治疗。

这 4 条中前两条是 Standard 级，语气最硬。门诊遇到长期自行服用抗菌药的 IC/BPS 患者，停药本身就是落实指南。

随访

指南没有给统一的复诊间隔，随访的节奏由两条临床原则决定。条文 6 要求定期重新评估疗效，无效治疗停用；条文 7 要求疼痛管理持续评估效果。落到执行上，每次复诊至少要复测基线时记录的那两组数据，排尿症状与疼痛水平，用同一套量表或日记格式，才能判断某项治疗到底有没有起效。多个方案轮换或联合后仍无改善的，回到条文 8，重新审视诊断，重点复核有无漏掉的其他盆腔疼痛来源与未识别的 Hunner 病变。指南未载明固定的复诊时间点，本文不设定具体间隔，标注未核实。

临床落地提示

1. 诊断先过时间门槛与排除关：症状超过 6 周、尿培养无菌、无其他可识别病因，三项齐备才进入 IC/BPS 的框架，科研用定义不要搬进门诊。
2. 基线数据在治疗前留好：排尿日记加疼痛评分，有条件时配 ICSI/ICPI 量表，后续所有疗效判断都以这组数据为原点。
3. 膀胱镜的指征只有两个方向：诊断存疑时用来排除其他疾病，怀疑 Hunner 病变时必须做；表现不复杂者不要把膀胱镜与尿动力当作确诊的必经步骤。
4. 查体摸到盆底压痛，先转手法物理治疗，这是全文证据等级最高的一条（Standard，A 级）；同时提醒患者不要做 Kegel 类盆底强化训练。
5. 开戊聚糖多硫酸钠之前完成黄斑损伤风险告知并记录；环孢素 A 只留给电灼与曲安奈德注射后仍难治的 Hunner 病变患者，不作常规口服选项。
6. 每轮治疗都要有评估与止损：无效即停（条文 6），多轮无效回头复核诊断（条文 8）；长期口服抗菌药、全身长期激素、高压长时水扩张、研究外膀胱内 BCG 这四样直接从方案中划掉。

参考来源

• Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
• American Urological Association. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome: AUA Guideline（条文页，含 26 条条文原文与证据强度分级）. auanet.org
• Hanno PM, Erickson D, Moldwin R, Faraday MM. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome: AUA Guideline Amendment. J Urol. 2015;193(5):1545-1553（2014 年修订版刊载）
• Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. AUA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2011;185(6):2162-2170（首发版）

（本文依据 AUA 间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征指南 2022 年修订版整理，条文强度与证据等级以指南原文为准。）