EAU 阴茎癌指南解读：原发灶保器官优先，腹股沟淋巴结管理定预后

阴茎癌是罕见肿瘤，欧洲发病率约为每 10 万男性 0.94 例，美国约 0.5 例，95% 以上为鳞状细胞癌。本文依据欧洲泌尿外科学会（EAU）与美国临床肿瘤学会（ASCO）联合发布的阴茎癌指南现行版本整理。版本关系先交代清楚：这部指南 2023 年首次以 EAU-ASCO 联合版整体修订，uroweb.org 现行版为 2026 年版，在 2023 版基础上又做了一次大幅更新，新增基因组检测一节、cN0 管理流程图与晚期全身治疗路径图，随访与中心化章节也做了重构。阅读条文强度时要记住一个背景：针对局限性阴茎癌原发灶的各种局部治疗，全文找不到一项随机对照试验，也没有观察性对照研究，推荐主要建立在回顾性数据与专家共识上。

要点速览

• 淋巴结状态是阴茎癌最重要的预后因素：N0、N1、N2、N3 患者的 5 年肿瘤特异性生存率约为 95%、80%、65%、35%。
• cN0 患者约 20% 到 25% 存在隐匿转移。T1b 及以上高危者应做外科分期，首选动态哨兵淋巴结活检（DSNB），强推荐。
• DSNB 之前先做腹股沟超声，对超声异常的淋巴结加细针穿刺；穿刺阳性者可直接进入治疗性清扫，强推荐。
• 原发灶处理以保器官为优先方向，适用于局限于龟头与包皮的病变。保器官手术的局部复发率高于截除手术，术前必须向患者讲明，强推荐。
• PeIN 以包皮环切为首要外科处理；外用 5-氟尿嘧啶或咪喹莫特、激光消融均为弱推荐，外用治疗失败后不要重复外用。
• cN1 可选筋膜保留清扫或根治性清扫，cN2 行开放根治性腹股沟淋巴结清扫，强推荐。微创清扫在 cN1 到 cN2 患者中仅限临床试验内使用，强推荐。
• 病理示同侧腹股沟淋巴结阳性 3 枚以上，或报告结外侵犯时，提供预防性同侧盆腔淋巴结清扫，弱推荐。
• cN3 以新辅助化疗优先于直接手术，弱推荐。方案以顺铂加紫杉类为基础，化疗结束后 5 到 8 周行巩固手术。
• 转移性疾病一线为铂类为基础的化疗，弱推荐。博来霉素因肺毒性风险明确不推荐使用，强推荐。
• 所有疑似或确诊患者应转诊至高容量专家中心接受多学科评估与管理，强推荐。

疾病背景：HPV 占一半，PeIN 分两条通路

阴茎鳞癌的病因学在 2022 年 WHO 分类里按 HPV 相关与 HPV 非相关两大类组织。52 项研究的系统综述给出的总体 HPV 阳性率为 50.8%，最常见基因型是 HPV16，占 68.3%。指南给出的概括数字是：多达 50% 的浸润性阴茎癌与 80% 的癌前病变与 HPV 相关，男性 HPV 疫苗接种受到鼓励。p16 免疫组化是 HPV 活性的替代标志物，病理评估必须包含 p16 检测，强推荐。p16 的预后价值已有两项荟萃分析支持：p16 阳性者 5 年疾病特异性生存率接近 88%，阴性者为 58%。

癌前病变统一称阴茎上皮内瘤变（PeIN），分两种：

• HPV 非相关型，即分化型 PeIN，多与硬化性苔藓背景相关。
• HPV 相关型，常见形态为基底样型、疣型与混合型。

Queyrat 红斑增殖、鲍温样丘疹病、Bowen 病等旧临床名词按 WHO 2022 分类不再使用。PeIN 的自然史偏惰性：北美多中心数据显示孤立性 PeIN 切除后复发率约 30% 到 48%，进展为浸润癌约 2%；指南治疗章节给出的进展率口径是治疗后仍有 2.6% 到 13% 进展，进展的中位时间为 13 个月。包茎与慢性炎症是明确的危险因素，新生儿包皮环切对浸润癌有保护作用，但对 PeIN 的发生没有显示保护效应。

诊断与分期：活检定性，查体定 T

查体是原发灶评估的起点。指南要求详细检查阴茎与外生殖器，记录病变的形态、大小、部位、侵犯范围及邻近结构受累情况，强推荐，并建议评估阴茎牵拉长度。包茎患者的病变可能藏在包皮之下，检查时要翻开确认。

活检的指征有三类情形，条文为强推荐：

• 病变性质不明确时取活检确诊。
• 临床表现典型者，活检提供的组织学信息可辅助治疗决策，例如判断腹股沟外科分期的指征。
• 计划采用外用药物、激光或放疗等非手术治疗时，必须先有组织学确认。

取材技术影响分期质量：1 mm 左右的小活检有 91% 无法评估浸润深度，血管与淋巴管瘤栓的检出率只有 9% 到 11%。门诊局麻下 2 到 3 mm 环钻活检通常足以确诊；需要评估浸润深度时，应做足够深的切开活检。病理报告必须包含 pTNM 分期与肿瘤分级，强推荐，并按国际癌症报告协作组（ICCR）数据集模板出具，强推荐。

影像在原发灶分期中的位置有限。区分 T1 与 T2 时，MRI 并不优于临床查体。MRI 的实际用途是海绵体侵犯存疑（cT3）且考虑保器官手术时，条文为弱推荐。系统综述给出的 MRI 判断海绵体侵犯的敏感性为 80%，特异性为 96%。没有 MRI 时可用阴茎超声替代。

现行分期采用 UICC/AJCC TNM 第 9 版（2025 年发布），内容与第 8 版相同。临床使用时抓四个要点：

• T1 按淋巴管侵犯、神经侵犯与分化程度分 T1a 与 T1b，这一分层直接决定腹股沟分期的强度。
• 侵犯尿道海绵体为 T2，侵犯阴茎海绵体为 T3，侵犯邻近结构为 T4。
• pN1 为 1 到 2 枚腹股沟淋巴结转移，pN2 为单侧 3 枚以上或双侧转移。
• 盆腔淋巴结转移，或任一区域淋巴结的结外侵犯，均归 pN3。

腹股沟分期：cN0 看风险，cN+ 先证实

阴茎癌沿淋巴引流阶梯式转移，顺序是腹股沟、盆腔、远处淋巴结，初诊时远处转移不足 5%。早期与延迟淋巴结手术的对照数据是全篇最硬的一组数字：微转移阶段行淋巴结手术者 3 年生存率 84%，等到淋巴结可触及时再手术者为 35%；两组结外侵犯发生率分别为 20% 与 95%。分期的全部意义就在于赶在可触及之前找出那部分隐匿转移。

cN0：按原发灶风险分层决定是否外科分期

无创手段查不出微转移，CT、MRI 与 PET 对这一人群均不推荐常规使用。风险分层依据 T 分期、分级与淋巴管、神经侵犯：

• 低危：pTis、pTa 与 pT1a G1，转移风险低到不值得外科分期，监测即可。
• 中危：pT1a G2，淋巴结微转移概率约 6% 到 8%。体弱且能严格随访者，可讨论以监测替代外科分期，弱推荐。
• 高危：pT1b G2 的转移风险已升至 22% 到 30%；T1b 及以上全部按高危处理，应做外科分期，强推荐。

外科分期的首选是 DSNB，强推荐。经验中心的数据为敏感性 92% 到 96%，假阴性率 4% 到 8%，并发症率 6% 到 14%；一项荟萃分析给出的汇总假阴性率为 12%，且高容量中心的假阴性率更低。哨兵淋巴结阳性者行同侧补充根治性清扫。DSNB 不可及且转诊不可行时，或患者充分知情后仍倾向于接受更高并发症风险，可选开放或视频内镜下腹股沟清扫。改良模板清扫的历史数据是并发症率 35% 到 49%、假阴性率 15% 到 20%，定位低于 DSNB。DSNB 之前先行腹股沟超声加可疑淋巴结细针穿刺，强推荐：超声加穿刺的敏感性只有 39%，特异性 100%，阴性结果不能排除转移；阳性结果可使 10% 到 13% 的患者免去 DSNB 并提前进入治疗性清扫。

cN+：活检确认，再查盆腔与全身

触及可疑淋巴结者中，转移占 45% 到 80%。指南要求先经影像引导活检证实淋巴结转移再启动治疗，强推荐；同时以 18F-FDG PET/CT 或胸腹 CT 分期盆腔并排除远处转移，强推荐。可疑淋巴结肿大不要先用抗生素试图消退，指南明确指出这会延迟分期与治疗。影像的分辨力要心里有数：CT 检出盆腔淋巴结的敏感性只有 20% 到 38%；在腹股沟穿刺已证实阳性的人群中，PET/CT 检出盆腔转移的敏感性为 91%，特异性为 100%。

原发灶处理：保器官是默认方向，截除留给 T3 与复发

PeIN 与 Ta：先环切，再谈外用与激光

PeIN 多位于龟头与包皮黏膜面，包皮环切应作为首要外科处理。环切后龟头黏膜在 3 到 6 个月内角化，残余 PeIN 与硬化性苔藓可能自行消退。

非手术选项有两类，条文均为弱推荐：

• 外用治疗：5-氟尿嘧啶或咪喹莫特用于活检证实的 PeIN。常用方案为 5-氟尿嘧啶软膏留置 12 小时、每 48 小时一次、疗程 4 到 6 周；咪喹莫特每周 3 次、疗程 12 周。系统综述数据为咪喹莫特反应率 40% 到 100%、复发率 20%，5-氟尿嘧啶反应率 48% 到 74%、复发率 11%，因不良反应停药者占 12%。疗效须在停药间隔后临床评估，存疑时活检；治疗失败提示可能存在未被发现的浸润病变，不要重复外用。
• 激光消融：二氧化碳激光或 Nd:YAG 激光可用于活检证实的 PeIN、Ta 与 T1 病变。反应率 52% 到 100%，复发率 7% 到 48%。

广泛 PeIN、外用或消融后复发者行手术切除。龟头表面重建术全层去除龟头上皮后以断层皮片或颊黏膜修复，复发率 0 到 20%；一个值得记住的数字是，为假定 PeIN 行龟头表面重建的患者中，多达 20% 在术后病理中发现浸润癌。这正是切除标本相对消融与外用的优势，全层标本能完成局部分期。

T1 到 T2：器官保留手术、放疗与激光的取舍

局限于龟头与包皮的病变（PeIN、Ta、T1 到 T2）应提供器官保留手术与重建技术，前提是患者能配合严格随访，强推荐。术式按病变范围递进：包皮病变行根治性包皮环切；龟头与冠状沟小病变行广泛局部切除；范围再大者行部分或全部龟头切除加修复。

切缘宽度的证据口径如下：

• 多数病变在大体边缘外扩展不超过 5 mm，切除边缘 5 到 10 mm 的复发率可接受。
• 一项 supraregional 中心研究显示，切缘距肿瘤小于 1 mm 时局部复发率才明显上升。
• 低危小病变可采用最小切缘；体积大或高级别病变，局部复发可能影响生存，应与患者讨论放宽切缘或改行部分截除。

术中冰冻只在切除完整性存疑时使用，弱推荐，不作常规。放疗是另一条保器官路径，适用于经活检证实的 T1、T2 病变，强推荐：外照射最低剂量 60 Gy（EQD2），可联合近距离治疗增量；近距离治疗仅限直径小于 4 cm 的病变，局部控制率 70% 到 90%，阴茎保留率 70% 到 88%，5 年保留率 87%，10 年 70%。代价要讲清：外照射与近距离治疗后尿道狭窄发生率 20% 到 35%，龟头坏死 10% 到 20%，近距离治疗的尿道口狭窄在旧系列高达 40%，当代系列为 6.6%。激光用于浸润性病变只宜限于 T1：389 例汇总的 5 年无复发率均值 69.4%，低于手术切除，且钻取活检加消融存在低估分期的风险。

保器官与截除的总体账，指南系统综述给出的 5 年无复发率是：器官保留手术病例系列 82%、非随机研究 76.7%；截除手术病例系列 83.9%、对照研究 93.3%。低危人群中保器官术后局部复发可达约 30%，现有系列未见生存受损；高危人群中保器官术后局部复发与较差生存相关联。龟头切除的汇总数据为 1681 例、5 年无复发率 78.0% 到 95.8%，移植物丢失率 1.5% 到 23.5%，尿道口狭窄 2.8% 到 14.3%。

T3 到 T4 与不可切除病变

海绵体明确受累（cT3）的标准处理是部分阴茎截除，可同期行尿道中央化与新龟头成形；切除后无法站立排尿者行全阴茎切除加会阴尿道造口，均为强推荐。局部复发大或累及海绵体者行截除手术，弱推荐。保器官术后小复发且未累及海绵体者，可再次行保器官补救手术，弱推荐。

不可切除的局部晚期病变，先行诱导化疗，起效者转手术；拒绝手术者可选同步放化疗，弱推荐。诱导方案的汇总客观缓解率 53% 到 57%，病理完全缓解率 4% 到 10%，毒性不低。同步放化疗只有单项观察性研究，40 例中缓解率 73%、完全缓解 39%，指南未就此给出支持性推荐。

区域淋巴结治疗：清扫是主体，化疗与放疗按层级介入

cN1 与 cN2：根治性清扫是标准

cN1 患者提供同侧筋膜保留腹股沟清扫或开放根治性清扫，尽量保留大隐静脉，强推荐。cN2 行开放根治性清扫，强推荐。筋膜保留清扫的两组数据可供对照：201 例系列 3 年无病生存率 92.1%，并发症率 29.3%；421 例多中心系列 pN1 与 pN2 的 3 年肿瘤特异性生存率分别为 86% 与 83%，总并发症率 36%。根治性清扫的并发症负担要如实告知：当代大系列为 21% 到 55%，常见并发症包括伤口感染 2% 到 43%、皮瓣坏死 3% 到 50%、淋巴水肿 3.1% 到 30%、淋巴囊肿 1.8% 到 26%、浆液肿 2.4% 到 60%。视频内镜与机器人清扫的荟萃分析显示轻、重并发症与伤口感染更少，住院时间约短 4 天，淋巴结产出与开放手术相当；鉴于 cN1 到 cN2 人群的证据非常有限，指南的定位是仅限临床试验，强推荐。

大体积可活动淋巴结或双侧病变（cN2）且适合顺铂加紫杉类化疗者，新辅助化疗可作为先行手术的替代选项，弱推荐。腹股沟与盆腔的淋巴结手术处理应在确诊后 3 个月内完成，新辅助化疗者除外，弱推荐。淋巴结处理每延迟 3 到 6 个月，无病生存即可能受损。

盆腔淋巴结：预防性清扫看腹股沟病理

盆腔转移不会跳过同侧腹股沟淋巴结单独出现。腹股沟病理与盆腔转移的对应关系是：阳性淋巴结 1 到 2 枚且无结外侵犯时，盆腔阳性率 0 到 6.5%；阳性 3 枚以上时升至 33% 到 67%；结外侵犯同样是强预测因子。条文据此给出预防性同侧盆腔清扫的指征，同侧阳性 3 枚以上或结外侵犯，弱推荐。盆腔清扫的阳性淋巴结分布以髂外组 50% 与闭孔组 36.6% 为主；预防性清扫人群中，盆腔阳性者的 5 年疾病特异性生存率 17%，阴性者 62%。诊断时盆腔已有临床转移者，按 cN3 路径在腹股沟清扫同期行盆腔清扫。

cN3：先化疗，后巩固手术

固定腹股沟包块或影像证实的盆腔淋巴结肿大属 cN3。直接手术先行的做法并发症率 65% 到 77%，住院 8.5 到 23 天，单纯减瘤手术的中位肿瘤特异性生存期只有 6 个月，指南不鼓励。路径是新辅助化疗优先，弱推荐；影像缓解率约 53%，病理完全缓解率约 12.8%。化疗起效且可切除者应行巩固手术，强推荐；化疗中未进展且可切除者也可手术，弱推荐。手术时机为化疗结束后 5 到 8 周，范围按根治性清扫界限执行，常需连同受累皮肤整块切除；cN3 不得使用视频内镜清扫，强推荐。化疗起效后接受巩固手术的人群 5 年生存率约 56.9%。

围手术期全身治疗与放疗的证据边界

新辅助化疗的方案证据集中在顺铂加紫杉类。TIP 方案（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）二期研究 30 例，客观缓解率 50%，病理完全缓解 10%，中位总生存期 17.1 个月。TPF 方案（多西他赛、顺铂、氟尿嘧啶）客观缓解率 38.5%，未达主要终点，毒性显著，23% 患者因毒性停药。十项研究的荟萃分析汇总客观缓解率 53%。条文定位：适合化疗的 cN3 患者，新辅助化疗优先于直接手术，弱推荐；cN2 大体积可活动或双侧病变者可作替代选项，弱推荐。

辅助化疗的证据明显弱于新辅助。七项研究的荟萃分析显示辅助化疗与观察相比总生存无差异，风险比 0.95。一项针对已切除盆腔淋巴结阳性者的回顾性分析提示辅助化疗组总生存占优，风险比 0.40。条文只要求与高危患者，特别是病理盆腔淋巴结阳性（pN3）且未接受新辅助化疗者，平衡讨论辅助化疗的风险与获益，弱推荐。

辅助放疗的争议点在剂量。指南汇总的证据是：照射野内失败风险在剂量低于 50 Gy 时翻倍；结外侵犯需要 54 Gy，肉眼残留需要 57 到 60 Gy，传统剂量对微小病变可能不足。条文对 pN2、pN3 患者提供辅助放疗，可联合或不联合增敏化疗，弱推荐。不能或不愿手术者行根治性放疗，不适合多药化疗的 cN3 患者可行放疗，均为弱推荐。术前同步放化疗的定位由 InPACT 研究正在验证。

免疫治疗在围手术期尚无条文定位。一项中国单臂二期研究以特瑞普利单抗、尼妥珠单抗联合 nab-TIP 新辅助治疗 29 例局部晚期患者，24 例接受巩固手术者中 14 例病理完全缓解，2 年总生存率 72.4%；指南将其列为探索性证据，组分贡献无法拆分。

转移性疾病：铂类一线，免疫治疗初露头角

远处转移的一线处理为铂类为基础的化疗，三联（TPF、TIP）与双联（PF、紫杉醇加卡铂）均可，双联毒性较低，弱推荐。一线化疗的中位总生存期约 7.2 个月；PF 方案缓解率 32%，中位总生存期 8 个月；长春氟宁单药缓解率 27%，中位总生存期 8.4 个月。二线缺乏有效方案，各研究中位总生存期不超过 6 个月。铂类治疗中进展者应提供临床试验机会，包括一期与篮子试验，强推荐。放疗用于晚期症状控制，强推荐。

免疫检查点抑制剂的数据初步而一致地偏低：

• PERICLES 研究，阿替利珠单抗治疗晚期阴茎癌，客观缓解率 16.7%，1 年无进展生存率 12.5%，中位总生存期 11.3 个月，部分患者缓解持久。
• ORPHEUS 研究，瑞替利单抗客观缓解率 16.7%，中位无进展生存期 2.0 个月，中位总生存期 7.2 个月。
• HERCULES 研究，顺铂加氟尿嘧啶联合帕博利珠单抗，客观缓解率 39.4%，中位无进展生存期 5.4 个月，中位总生存期 9.6 个月。

HPV、肿瘤突变负荷与 PD-L1 尚不能作为免疫治疗的筛选标志物。靶向方面，泛 HER 抑制剂达可替尼单药的客观缓解率 32.1%，错配修复缺陷或高肿瘤突变负荷者可按瘤种无关路径考虑帕博利珠单抗等药物，具体以所在地区可及性为准（未核实国内注册状态）。

随访与中心化：复发集中在头三年

局部与区域复发多在原发治疗后 2 到 3 年内出现：局部复发 52.3% 发生在 2 年内，79.5% 在 3 年内；区域与远处复发在 2 年后出现者不足 5%。随访总时长至少 5 年，安排按治疗方式分列：

• 保器官治疗后：1 到 2 年每 3 个月，3 到 5 年每 6 个月，医生查体或患者自查。
• 截除术后：1 到 2 年每 3 个月，3 到 5 年每年一次。
• 腹股沟监测或 pN0 者：第 1 年每 3 个月，第 2 年每 6 个月，可考虑前两年加做腹股沟超声随访；pN0 者第 3 年起腹股沟无需再随访。
• pN+ 者：1 到 2 年每 3 个月，3 到 5 年每 6 个月，同期行胸腹盆 CT 或 18F-FDG PET/CT 监测。

5 年后可停止常规随访，前提是患者已学会自查并能在发现局部变化时立即就诊。区域复发率在单纯监测人群中最高，为 9%；侵入性分期阴性者为 2.3%；淋巴结术后未行辅助治疗者达 19%，区域复发需及时行根治性清扫并联合围手术期化疗或放化疗。

2026 版用整节篇幅讲中心化，条文为强推荐：疑似或确诊患者全部转诊高容量专家中心，无法直接转诊时至少在治疗前与中心讨论。支撑数据来自人群登记：荷兰全国登记 3160 例中，参考中心 5 年相对生存率 86%，地区医院 76%，多因素调整后地区医院治疗仍是独立不良预后因素，风险比 1.22。随访的另一半内容是支持性照护：心理支持与咨询、性功能和排尿功能影响的术前告知、淋巴水肿的每次门诊评估与早期转诊，均为强推荐。

临床落地提示

1. 分期先行再谈保器官：活检分级与淋巴管、神经侵犯决定腹股沟分期强度，pT1b 起按高危处理，不要在淋巴结路径未定时先承诺保器官方案。
2. cN0 高危不要用影像代替外科分期：CT、MRI、PET 都查不出微转移，DSNB 是默认选项；本院做不了 DSNB 时转诊，次选才是开放或内镜清扫。
3. 可疑淋巴结先穿刺或活检证实，不要先用抗生素观察消退，指南明确指出这会拖延分期与治疗。
4. 淋巴结手术抢时间：腹股沟与盆腔处理在确诊后 3 个月内完成（新辅助化疗者除外）；cN3 化疗结束后 5 到 8 周手术，不要错过巩固窗口。
5. 切缘按风险分级：低危小病变切缘大于 1 mm 的复发风险可接受，常规留 5 到 10 mm 已足够；高级别或大体积病变放宽切缘或改截除，切除完整性存疑时加术中冰冻。
6. 随访前两年加密并教会自查：局部复发多由患者自己发现；pN+ 患者同步用 CT 或 PET/CT 监测全身，淋巴结术后患者每次门诊评估淋巴水肿并尽早转诊专科。

参考来源

1. EAU-ASCO Guidelines on Penile Cancer（2026 年版）全文网页版，uroweb.org/guidelines/penile-cancer。第 3 章流行病学、病因与病理，第 4 章分期与分类系统，第 5 章诊断评估与分期，第 6 章疾病管理，第 7 章随访与生活质量。
2. EAU-ASCO Pocket Guidelines on Penile Cancer（2026）。含 cN0 管理流程图、cN1 到 cN3 区域淋巴结管理流程图与各章推荐条文汇总。
3. UICC/AJCC TNM Classification of Malignant Tumours 第 9 版（2025），阴茎癌分期部分，内容同第 8 版，经 EAU-ASCO 指南第 4 章引述。

（本文依据 EAU-ASCO 阴茎癌指南 2026 年版整理，2023 年版为首个 EAU-ASCO 联合版；条文强度与证据等级以指南原文为准。）