EAU 睾丸癌指南解读：标志物定分期，预后分组定化疗强度

本文解读欧洲泌尿外科学会（EAU）《睾丸癌指南》2025 年版。2025 年版是 2024 年版的重印加局部修订，改动落在三处：I 期复发危险因素一节重写，睾丸病理检查移入线上附录，I 期精原细胞瘤一节重构。全文的决策骨架保持原样。诊断阶段，肿瘤标志物按分期指标来测，睾丸切除前后的数值都要留。治疗阶段，强度由国际生殖细胞癌协作组（IGCCCG）预后分组决定。睾丸癌占泌尿系肿瘤约 5%，患者以青壮年为主，非精原细胞瘤的发病高峰在 30 岁年龄段。治愈后的预期寿命以数十年计，指南在每个环节都要同时权衡治愈率与远期毒性。

要点速览

• 诊断必做三项，均为强推荐：双侧睾丸超声、包含颈部与锁骨上淋巴结的全面体检、根治性睾丸切除前后的血清 AFP、β-hCG 与 LDH。
• 分期影像用胸腹盆增强 CT。PET-CT 与骨扫描不用于初始分期，强推荐。
• 标志物按半衰期解读：AFP 半衰期 5 至 7 天，hCG 1 至 3 天。睾丸切除后标志物持续升高或不降，按转移性疾病处理。
• TNM 分期带 S 分级，界值与 IGCCCG 分组共用同一套数字：AFP 以 1000 与 10000 ng/mL 为界，β-hCG 以 5000 与 50000 IU/L 为界，LDH 以 1.5 倍与 10 倍正常值上限为界。
• IGCCCG 分预后好、中、差三档。预后好组一线用 BEP 3 周期或 EP 4 周期，预后中组用 BEP 4 周期，预后差组只见于非精原细胞瘤，同样用 BEP 4 周期，第 1 周期后按标志物下降幅度决定是否强化。
• I 期精原细胞瘤首选主动监测，强推荐。辅助治疗只给卡铂 AUC 7 单次给药，辅助放疗不作常规。
• I 期非精原细胞瘤按淋巴血管侵犯分层：无侵犯者监测优先，有侵犯者讨论 BEP 1 周期，复发率可由约 50% 降到 2% 至 3%。
• 化疗后残留肿块分两套路径：精原细胞瘤先观察，大于 3 cm 者用 FDG-PET 评估活性；非精原细胞瘤残留大于 1 cm 且标志物正常者手术切除，强推荐。
• 一线化疗后复发用 VIP、TIP 或 GIP 方案四周期挽救，长期缓解约 50%。挽救治疗后仍有残留肿块者继续手术。
• 随访按三组人群给出最低频率表，腹盆影像可用 MRI 替代 CT。5 年之后转入生存者照护计划。

诊断与分期：标志物是分期的一部分

初始评估清单

疑似睾丸癌的初始评估，指南给出的条文如下：

• 治疗开始前与所有患者讨论精子冻存，强推荐。
• 所有疑似患者做双侧睾丸超声，探头频率高于 10 MHz，强推荐。
• 体格检查包括锁骨上、颈部、腋窝与腹股沟淋巴结、乳腺与睾丸，强推荐。
• 睾丸切除前后都测血清肿瘤标志物，并结合半衰期动力学解读，强推荐。
• 行睾丸切除并做病理检查以确诊并定 pT 分期。广泛转移危及生命时，先化疗，后补睾丸切除，强推荐。
• 向所有单侧或双侧睾丸切除患者提供睾丸假体，强推荐。
• 良性可能性大且适合剜除的肿瘤，与患者讨论保留睾丸手术加术中冰冻检查，强推荐。
• 对侧睾丸 GCNIS 高危者（睾丸体积小于 12 mL、隐睾病史），讨论对侧睾丸活检，强推荐。
• 鼓励患者自我检查，并告知其一级男性亲属同样自我检查，弱推荐。

小病灶的良性比例值得记住：直径小于 5 mm 的病灶中 87% 为良性，小于 10 mm 者 70% 为良性。阴囊 MRI 的敏感度与特异度高于超声，成本限制了它的常规使用，只在超声结论不明确、考虑保留睾丸手术时使用。

标志物的定位

AFP、β-hCG 与 LDH 在这部指南里同时承担四项工作：辅助诊断、构成分期、划分预后、监测疗效与复发。数值特点如下：

• 非精原细胞瘤中约 90% 有 AFP 或 β-hCG 升高，39% 两者同时升高。
• 纯精原细胞瘤可有 hCG 升高，比例可达 30%。
• 精原细胞瘤患者的 AFP 显著升高时，要考虑肿瘤内含非精原成分。
• 标志物正常不能排除病变存在，这是三项指标共同的短板。

睾丸切除后必须复测。术前升高的标志物按半衰期回落，完全正常化可能需要数周。逾期不降或继续升高提示转移性疾病；反过来，标志物正常化也不能排除转移。新型标志物 miR-371a-3p 的判读准确性在多项研究中高于传统三项，指南的立场是检测标准化与预后验证尚未完成，暂不进入常规临床。

影像分期

确诊患者的分期影像为胸部、腹部与盆腔增强 CT，强推荐。碘造影剂过敏等受限情形下，腹盆部改用 MRI。脑部影像有明确的触发条件，满足任一项做脑 MRI，无 MRI 时用脑增强 CT，强推荐：

• 多发肺转移；
• hCG 数值高，正文特别点名高于 5000 IU/L 的情形；
• IGCCCG 预后差组；
• 出现神经系统症状。

TNM 与 S 分级

分期采用 UICC 第 8 版 TNM，并带 S（血清标志物）分级。纯精原细胞瘤的 T1 按肿瘤最大径 3 cm 再分 T1a 与 T1b。S 分级只有三档，界值如下：

• S1：LDH 小于 1.5 倍正常值上限，且 AFP 小于 1000 ng/mL，且 hCG 小于 5000 IU/L，三项同时满足。
• S2：LDH 1.5 至 10 倍正常值上限，或 AFP 1000 至 10000 ng/mL，或 hCG 5000 至 50000 IU/L，任一项落入即归入。
• S3：LDH 大于 10 倍正常值上限，或 AFP 大于 10000 ng/mL，或 hCG 大于 50000 IU/L，任一项落入即归入。

就诊时的期别构成：精原细胞瘤 75% 至 80%、非精原细胞瘤 55% 至 64% 为临床 I 期。睾丸切除后标志物持续升高构成临床 IS 期，这一人群约占非精原细胞瘤的 5%。

IGCCCG 预后分组

IGCCCG 分组只用于转移性生殖细胞肿瘤，分组依据是原发部位、非肺内脏转移有无与化疗前标志物水平。标志物须在化疗给药当天、给药之前测定。1997 年的原始分组已在当代队列中再验证，更新后的五年无进展生存（PFS）与总生存（OS）一并写在现行表 3 里。

非精原细胞瘤预后好组，五项全部满足，五年 PFS 90%，五年 OS 96%：

• 睾丸或腹膜后原发；
• 无非肺内脏转移；
• AFP 小于 1000 ng/mL；
• β-hCG 小于 5000 IU/L；
• LDH 小于 1.5 倍正常值上限。

非精原细胞瘤预后中组，满足任一项，五年 PFS 78%，五年 OS 89%：

• 睾丸或腹膜后原发且无非肺内脏转移；
• AFP 1000 至 10000 ng/mL，或 β-hCG 5000 至 50000 IU/L，或 LDH 1.5 至 10 倍正常值上限。

非精原细胞瘤预后差组，满足任一项，五年 PFS 54%，五年 OS 67%：

• 纵隔原发；
• 有非肺内脏转移；
• AFP 大于 10000 ng/mL，或 β-hCG 大于 50000 IU/L，或 LDH 大于 10 倍正常值上限。

精原细胞瘤只分两组。预后好组要求 AFP 正常、无非肺内脏转移，原发部位不限，β-hCG 与 LDH 任意，五年 PFS 89%，五年 OS 95%。预后中组与好组的区别只有一条：出现非肺内脏转移，五年 PFS 79%，五年 OS 88%。精原细胞瘤没有预后差组。再验证研究另外确认，年龄增长与肺转移是独立的负向预后因素，现行分组表尚未把这两项纳入。

I 期精原细胞瘤：监测优先

睾丸切除后约 15% 的 I 期精原细胞瘤患者复发，监测系列报道的五年复发率为 12% 至 20%，最大系列（1500 余例）为 17%。复发多在腹膜后，多在头两年。总生存与采用哪种术后策略关系不大，各策略下都接近 100%，监测队列的肿瘤特异生存超过 99%。指南据此把主动监测定为首选，前提是随访资源可及且患者能依从，强推荐。

复发危险因素的证据在 2025 版重写。传统两因素是肿瘤大小与睾丸网侵犯，两项系统评价的共同结论是证据质量偏低，不足以单独驱动辅助治疗决策。两组新数据给出了更细的分层：

• 多中心回顾系列 1016 例加 285 例验证队列：肿瘤大小（小于 2 cm、2 至 5 cm、大于 5 cm）、睾丸网侵犯与淋巴血管侵犯三项组合分层，其中肿瘤大于 5 cm 且睾丸网侵犯与淋巴血管侵犯同时存在的高危组只占 2.3%，五年复发概率 44%。
• 丹麦前瞻系列 924 例（中央病理复核）：睾丸门部侵犯、淋巴血管侵犯、睾丸切除前 β-hCG 与 LDH 升高为独立预测因素，六层模型的五年复发概率从无危险因素者的 6% 到四项全有者的 62%。

管理条文的强度很明确：

• 充分告知全部选项及其复发率与急慢性副作用，强推荐。
• 首选主动监测，强推荐。
• 考虑辅助化疗时，给卡铂 AUC 7 单次给药，强推荐。随机试验显示卡铂单次与辅助放疗的无复发生存相近（95% 比 96%），长期随访未见总死亡与心血管死亡增加。
• 复发风险极低（无任何危险因素）者不做辅助治疗，强推荐。
• 辅助放疗不作常规，强推荐。放疗只留给高度选择的患者：无法监测且有化疗禁忌。
• 风险适应试验的数据可作谈话参考：897 例试验中，无或只有一个传统危险因素者监测、两个因素齐备者给卡铂，中位随访 5.6 年时监测组复发 4%、卡铂组复发 2%。

I 期非精原细胞瘤：淋巴血管侵犯一条线

I 期非精原细胞瘤约 70% 仅靠睾丸切除治愈。淋巴血管侵犯（LVI）是最强且可重复性最好的复发预测因子：历史数据中 LVI 阳性者复发约 50%，阴性者约 15%。监测队列的累计复发约 30%，按 LVI 分层的五年条件复发风险为高危 42%、低危 17%，其中 92% 的复发出现在头两年。丹麦 400 余例（中央病理复核）提示肿瘤大小、睾丸门部软组织侵犯与胚胎癌成分也是候选因素，不同组合下复发风险从 5% 以下到 85% 以上。

按 LVI 分层的条文如下。

临床 IA 期（pT1，无血管侵犯），低危：

• 患者愿意且能够依从时，提供主动监测，强推荐。
• 不愿或不适合监测的低危患者，提供 BEP 1 周期辅助化疗，强推荐。

临床 IB 期（pT2 至 pT4），高危：

• 提供 BEP 1 周期辅助化疗，或提供监测，并讨论各自利弊，强推荐。
• 不愿接受辅助化疗者，提供监测，强推荐。
• 保留神经的腹膜后淋巴结清扫（RPLND）只留给高度选择的患者，即有辅助化疗禁忌且不接受监测者，强推荐。

支撑 BEP 1 周期的数字：多个系列中复发率 2% 至 3%；490 例社区前瞻队列中 LVI 阳性与阴性者的五年复发率分别为 3% 与 2%，中位随访 8 年无 3.3 年后的复发。随机 III 期试验比较 BEP 1 周期与 RPLND，两年无复发生存 99.5% 比 91%，化疗占优。RPLND 术后的病理 II 期患者，可在监测与辅助化疗（最多 2 周期）之间选择。含体细胞型恶性成分的畸胎瘤是例外，这一亚型 nodal 转移比例高，初始 RPLND 的地位保留。

临床 IS 期单独交代：睾丸切除后标志物每周复测，先超声排除对侧睾丸肿瘤；标志物明确持续上升者按预后好组转移性生殖细胞肿瘤治疗，数值稳定者 4 至 6 周后重新分期再定。

低容量 II 期：精原与非精原分开走

精原细胞瘤 IIA/B 期有两条成熟路线。放疗剂量按期别给：IIA 期 30 Gy，IIB 期 36 Gy，五年无复发生存分别为 92% 与 90%。化疗用 BEP 3 周期，博来霉素有顾虑时换 EP 4 周期，复发率 IIA 期 0% 至 8%、IIB 期 8% 至 14%，总生存 99%。指南条文是把按 IGCCCG 分组的顺铂化疗或放疗作为选项提供给患者，并告知两者的长期副作用，弱推荐。放疗的远期代价集中在照射野内的第二肿瘤与肠道毒性，风险约为 1.8 至 2.0 倍。腹膜后淋巴结小于 2 cm 且标志物正常者，先观察 6 至 8 周复查影像，转移证据确凿（活检、淋巴结增大增多或标志物随后上升）才启动治疗。原发 RPLND 与各类降阶梯方案（PET 引导减量、卡铂联合受累野放疗）仍属研究范畴，只在专科中心的前瞻队列或临床试验内实施。

非精原细胞瘤 IIA/B 期按标志物分流：

• 标志物升高者：按转移性预后好或预后中组处理，BEP 3 或 4 周期，强推荐。多数属预后好组，用 BEP 3 周期。
• 标志物正常、临床 IIA 期者：由专科中心经验丰富的外科医生行保留神经 RPLND，是推荐的初始治疗，弱推荐。术后可降期为病理 I 期者约占 20%，这部分人免于后续治疗。
• 病灶小（IIA 期小于 2 cm）且标志物阴性者：可先在 6 周后重复分期再做最终决定，弱推荐。

转移性疾病：一线化疗按预后分组

临床 IIC 期以上的一线治疗由组织学与 IGCCCG 分组共同决定，方案与周期数在指南表 4 中按组固定，证据等级均为 1b：

• 预后好组（精原与非精原相同）：BEP 3 周期，或 EP 4 周期。
• 预后中组（精原与非精原相同）：BEP 4 周期，或 VIP 4 周期。
• 预后差组（仅非精原）：BEP 4 周期，或标志物下降良好时 VIP 4 周期；标志物下降不良者考虑剂量强化。

条文层面的对应表述：非精原细胞瘤预后中组用标准 BEP 4 周期，强推荐；预后差组在标志物下降良好时用 BEP 4 周期，强推荐；预后差组应在第 1 周期标准治疗后评估标志物下降幅度，下降不良时考虑化疗强化，弱推荐。精原细胞瘤 IIC 期及以上按 IGCCCG 给一线化疗，预后好组 BEP 3 周期，预后中组 BEP 4 周期，强推荐。化疗期间的血栓预防没有统一条文：转移性生殖细胞肿瘤患者接受顺铂化疗属静脉血栓高危，预防用药的获益与出血风险逐例权衡，弱推荐；中心静脉置管是唯一可干预的危险因素，能避免则避免，弱推荐。

化疗后残留肿块：两种病理两套处理

精原细胞瘤残留

残留肿块先以影像与标志物监测。最大径大于 3 cm 的残留灶做 FDG-PET 评估活性，检查时间不早于化疗结束后 2 个月，炎症与纤维化反应会造成假阳性。PET 的阴性预测值高于 90%，阳性预测值只有 23% 至 69%，新近数据低至 11% 至 38%，单凭 PET 阳性启动积极治疗要谨慎。PET 阳性而体积不增者，6 周后复查 PET 再定。只有影像学进展（肿块增大、增强或 PET 摄取）才是挽救治疗的指征，β-hCG 持续升高或进展者直接进入挽救化疗，无 hCG 进展的进展病灶先活检证实组织学再化疗。需要 RPLND 时转诊专科中心，化疗后精原残留灶纤维化致密，切除难度高。

非精原细胞瘤残留

一线 BEP 后残留灶的成分构成大致固定：活癌约 7%，畸胎瘤约 33%，单纯坏死纤维化约 40%，其余为畸胎瘤伴体细胞型恶性成分等少见类型。目前没有影像或风险模型能准确预测残留成分，FDG-PET 不用于这一场景的再分期。处理条文如下：

• 残留灶最长径大于 1 cm 且标志物正常或正常化者，手术切除，强推荐。手术时机在末次化疗周期后 6 至 8 周内。
• 影像完全缓解者不行 RPLND。
• 残留小于 1 cm 者处理有争议：可选择化疗后 RPLND，也可密切监测，监测的复发风险为 6% 至 9%，逐例讨论。
• 挽救化疗或大剂量化疗后的残留灶活性风险更高，即使小于 1 cm 也应手术。
• 标准术式为双侧模板保留神经 RPLND。残留小于 5 cm 且化疗前后影像均为单侧淋巴结转移时，可考虑同侧模板切除，对侧受累风险约 1% 至 3%。只切肿块本身的 lumpectomy 做法不被接受。
• 切除标本为坏死或畸胎瘤者不再追加治疗。活癌完整切除且占肿块体积小于 10%、初始为预后好组者，复发率很低，辅助化疗无获益；活癌未完整切除的特定亚组（如初始预后差）可给常规剂量顺铂方案 2 周期，并注意博来霉素的累积剂量。

多部位残留的手术顺序从体积最大处开始。腹膜后标本为纤维坏死时，同侧肺部病灶同为纤维坏死的概率可达 90%，但双肺病灶之间组织学不一致可达 20%，对侧病灶以监测加必要时活检处理。

挽救治疗与晚期复发

一线顺铂化疗后复发或难治者，含顺铂联合挽救化疗的长期缓解率约 50%，结果由国际预后因素研究组（IPFSG）评分等预后因素决定。标准挽救方案是三药组合 4 周期，21 天为一周期，在顺铂与异环磷酰胺基础上加第三药，三种组合并列：

• VIP：依托泊苷、顺铂、异环磷酰胺；
• TIP：紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂；
• GIP：吉西他滨、异环磷酰胺、顺铂。

三者之间没有随机对照比较。血液学毒性有致死风险，须在 G-CSF 支持下由经验丰富的肿瘤内科医生执行。挽救化疗后残留肿块手术仍是争取治愈的手段，含紫杉类挽救方案的系列报道中，挽救化疗后手术者的 10 年生存改善达 70%。挽救化疗后病灶仍进展但可切除者，desperation surgery 可让一部分患者长期无病。晚期复发（治疗后 2 年以上）的处理以手术为主导，病灶不可完全切除时先活检定组织学再定挽救方案，只应在有晚期复发管理经验的中心处理。脑转移的预后单独交代：初诊即有脑转移者 3 年总生存 48%，以复发形式出现脑转移者 3 年总生存 27%（523 例国际数据库），一线以化疗为主，复发脑转移在化疗后加巩固放疗。

随访：三组人群三张表

治愈后随访分三组给出最低推荐，表格源自 ESMO 共识会议。未达完全缓解者与预后差组不在表内，由专科中心个体化随访。腹盆复查在有经验的中心可用 MRI 替代 CT，理由是减少累积辐射；FDG-PET-CT 不用于常规监测。

I 期精原细胞瘤（监测或卡铂、放疗辅助治疗后）：

• 标志物与就诊：第 1 至 3 年每年 2 次，第 4 至 5 年每年 1 次。
• 腹盆 MRI 或 CT：第 1 年 2 次，第 2 年 2 次，第 3 年在 36 个月时 1 次，第 5 年在 60 个月时 1 次。
• 胸片：不安排。

I 期非精原细胞瘤（主动监测）：

• 标志物与就诊：第 1、2 年每年 4 次，LVI 阳性者的少数共识意见为 6 次；第 3 年 2 次；第 4 至 5 年每年 1 至 2 次。
• 腹盆 MRI 或 CT：第 1 年 2 次，第 2 年在 24 个月时 1 次，LVI 阳性者的多数意见为 18 个月时加 1 次；第 3 年在 36 个月时 1 次，第 5 年在 60 个月时 1 次，后两项的共识比例为 50%。
• 胸片：第 1、2 年每年 2 次；LVI 阳性者第 3 年 1 次、60 个月时 1 次。

晚期疾病辅助治疗或治愈性化疗后完全缓解者（不含预后差组与未缓解者）：

• 标志物与就诊：第 1、2 年每年 4 次，第 3 年 2 次，第 4 至 5 年每年 2 次。
• 腹盆 MRI 或 CT：第 1 年 1 至 2 次，第 2 年在 24 个月时 1 次，第 3 年在 36 个月时 1 次，第 5 年在 60 个月时 1 次。
• 胸片：第 1 年 1 至 2 次，第 2 至 5 年每年 1 次。初诊时有肺转移者加做胸部 CT，时点与腹盆影像同步。
• 切除的残留灶含畸胎瘤者，随访继续由泌尿肿瘤医生负责。

5 年后复发约占 0.5%，多由症状触发就诊发现。随访目标在 5 年后转向迟发毒性：筛查并处理高血压、高血脂与睾酮缺乏，专科随访结束时给出书面生存者照护计划，写明迟发毒性、生活方式建议与复发风险。

临床落地提示

1. 睾丸切除前先把 AFP、β-hCG、LDH 留下来，术后第一周内按半衰期复测。错过术前基线，S 分级与 IGCCCG 分组同时失去依据，后续所有化疗周期数都无从定起。
2. IGCCCG 界值贴在化疗医嘱旁边：AFP 1000 与 10000、β-hCG 5000 与 50000、LDH 1.5 倍与 10 倍上限。定组用化疗当天给药前的标志物，门诊旧结果不作数。
3. I 期谈话把三组数字摆全：精原细胞瘤监测的五年复发率 12% 至 20%，非精原 LVI 阳性者约 50%，BEP 1 周期后降到 2% 至 3%。同时讲明各策略总生存都接近 100%，监测组的代价是复发后需要多周期挽救化疗，依从性差的人不适合监测。
4. 化疗周期数按组执行：预后好 3 个 BEP 或 4 个 EP，预后中 4 个 BEP，预后差 4 个 BEP 并在第 1 周期后复查标志物下降幅度。下降不良者的强化方案证据只支持改善无进展生存，总生存无获益，谈话时要分开讲。
5. 残留肿块先分病理再定动作：精原大于 3 cm 等满 2 个月做 PET，PET 阳性不等于立即治疗；非精原大于 1 cm 在末次化疗后 6 至 8 周内手术，术式是模板清扫，只切肿块的做法不被接受。
6. 随访执行满 5 年，腹盆复查优先考虑 MRI 以压低累积辐射。第 5 年结束时把高血压、血脂、睾酮三项筛查与复发症状教育写进生存者照护计划，再转出专科随访。

参考来源

1. European Association of Urology. EAU Guidelines on Testicular Cancer. 全文网页版，uroweb.org/guidelines/testicular-cancer。含诊断评估（第 5 章）、疾病管理（第 6 章）与随访（第 7 章）条文。
2. European Association of Urology. EAU Guidelines on Testicular Cancer 2025（2024 年 4 月有限更新，EAU 年会 Madrid 2025 发布版全文）。含 TNM 分期表、IGCCCG 预后分组表 3、一线治疗表 4、挽救方案表 5 与随访表 8 至 10。
3. IGCCCG Update Consortium. 转移性生殖细胞肿瘤预后分组再验证研究，J Clin Oncol 2021。为表 3 更新后五年 PFS 与 OS 数据的来源。

（本文依据 EAU《睾丸癌指南》2025 年版整理，条文强度与证据等级以指南原文为准。）