AUA/SUFU 膀胱过度活动症指南解读：告别阶梯治疗，按偏好与耐受选方案

2024 年 4 月 23 日，美国泌尿外科学会（AUA）与尿动力学、女性盆腔医学与泌尿生殖重建学会（SUFU）发布新版特发性膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）指南，期刊版同年 7 月刊于《Journal of Urology》（Cameron AP 等，J Urol. 2024;212(1):11-20）。新版指南以一次新的系统评价为基础成文：证据检索覆盖 2013 年 1 月至 2023 年 11 月的 MEDLINE、EMBASE 与 Cochrane Library，最终纳入 159 项研究，形成 33 条推荐。这 33 条推荐里，改变临床日常动作幅度最大的一条写在框架层面：旧版沿用多年的一线、二线、三线阶梯顺序被整体取消，治疗改为按侵入程度分组的八类方案并列呈现，由医患共同决策挑选，可单用，也可叠加。

要点速览

• 适用对象为特发性非神经源性 OAB，男性与有前列腺者首次被系统纳入，指南专设两条 BPH 合并 OAB 的推荐（条文 32、33）。
• 初始评估保持精简：病史与膀胱症状全面评估、体格检查、尿常规三项为必做（条文 1）；常规不做尿动力、膀胱镜与尿路影像（条文 5）。
• 治疗按侵入程度分为八类并列，取消阶梯顺序，患者可同时从多类中选择（条文 9、14）。
• 膀胱训练面向全部患者，强度为强推荐、证据等级 A（条文 11）；行为治疗同样面向全部患者（条文 12）。
• 口服药只有两类，抗毒蕈碱药与 β3 受体激动剂，强推荐、证据等级 A（条文 16）；专家组结论为两类疗效相当，按不良反应谱选药。
• 开抗毒蕈碱药之前应讨论痴呆与认知损害风险（条文 18）；临床实践中通常先试 β3 受体激动剂。
• 药物或行为治疗反应不佳或不能耐受时，应提供骶神经调控、胫神经刺激与膀胱内肉毒毒素注射，中等推荐、证据等级 A（条文 25）；经共同决策，微创治疗也可以不经药物试验直接选用（条文 24）。
• 膀胱内注射 onabotulinumtoxinA 的证据剂量为 100 U；注射前测残余尿，注射后约 2 周复评（条文 26、27）。
• 口服药启动后 4 至 8 周评估疗效与不良反应（条文 20），避免患者长期停留在无效用药状态。

定义与适用人群

指南采用国际尿控协会（ICS）的 OAB 定义：尿急，通常伴尿频与夜尿，有或无急迫性尿失禁，在无尿路感染或其他明确病理的情况下出现。尿急是核心症状，定义为突发的、难以延迟的强烈排尿欲望。本指南处理的是特发性非神经源性 OAB；卒中、帕金森病、多发性硬化相关的下尿路症状属于神经源性下尿路功能障碍，走另一部 AUA/SUFU 指南。

人群流行病学数据来自指南背景部分：

• 人群研究中 OAB 患病率男性为 7% 至 27%，女性为 9% 至 43%。
• 急迫性尿失禁在女性中持续多于男性。
• 症状患病率与严重程度随年龄上升。
• 每年约 37% 至 39% 的病例自发缓解，多数患者症状持续数年。

指南同时指出，有前列腺的人群患 OAB 的频率与无前列腺者接近，临床上却常被漏诊漏治，排尿症状容易被整体归到前列腺头上。「难治性 OAB」一词因缺乏共识定义被新版弃用，讨论疗效不佳时应写明对哪一类治疗反应不足。

初始评估

必做项目（条文 1 至 4）

初次门诊评估包括三项，均为临床原则级条文：

• 病史采集，全面评估膀胱症状；
• 体格检查；
• 尿常规，排除镜下血尿与感染。

病史环节还要问清储尿期症状与排空情况，审查在用药物，重点看利尿剂与可致糖尿的降糖药；体格检查包含定向的解剖与合并症评估，并观察步态与体位转移，借此识别可能加重急迫性尿失禁的活动能力损害。尿常规提示感染或血尿时加做尿培养。

可选项目有三项：

• 残余尿测定，用于排除排空不全或尿潴留，合并排尿期或排空期症状时尤其适用（条文 3）；有尿潴留史、前列腺增大、神经系统疾病、既往尿失禁或前列腺手术史、长期糖尿病者也应测定。残余尿升高时可进一步做无创尿流率、尿动力或膀胱镜。
• 症状问卷与排尿日记，用于确诊、排除其他疾病、量化困扰程度与评估疗效（条文 4）。排尿日记记录 24 至 72 小时的液体摄入与每次排尿、漏尿的时间和情境。问卷方面，Bristol 女性下尿路症状问卷仅在女性中验证；LURN-SI-29 及其简版 LURN-SI-10 覆盖排尿、储尿与失禁症状，适用于全部性别。
• 远程医疗可用于初次评估，前提是患者理解本次不做体格检查，尿常规在本地实验室完成或调阅近期结果（条文 2）；远程初评后疗效不佳者，应转线下就诊补齐体格检查、残余尿与尿常规。

不常规做与有条件做的进阶检查（条文 5、6）

初始评估阶段不常规做以下三项检查：

• 尿动力学检查；
• 膀胱镜检查；
• 尿路影像检查。

理由写在讨论部分：尿动力上没有可确诊 OAB 的特征性表现，膀胱镜下同样没有诊断性所见。诊断存疑时三项都可做。适合做尿动力的情形包括混合性尿失禁、梗阻性排尿症状、残余尿升高、疑似神经源性下尿路功能障碍。膀胱镜适用于评估时存在血尿、反复尿路感染、梗阻性排尿，或有压力性尿失禁吊带手术史的女性。反复尿路感染、血尿或神经源性病变可成为上尿路影像的指征，按各自指南执行。

共病评估与药物审查（条文 7）

条文 7 要求评估可能加重尿频、尿急与急迫性尿失禁的合并状况，并向患者解释处理这些状况对膀胱症状的作用，强度为专家意见。指南表格与讨论中列出的状况包括：

• 肥胖
• 便秘
• 盆腔器官脱垂
• 绝经生殖泌尿综合征
• 糖尿（glucosuria）
• 阻塞性睡眠呼吸暂停
• 焦虑与抑郁
• 烟草使用
• 良性前列腺增生
• 利尿剂的使用状态
• 糖尿病

共病优化在新版框架里单列为八类治疗之一，与药物、微创同级。绝经相关部分，指南背景提到阴道雌激素有改善症状的证据，全身雌激素没有，两者需要在门诊谈清楚。鉴别诊断方面，排尿日记可把大量饮水造成的尿频（每次尿量正常或偏大）与 OAB 分开；膀胱疼痛综合征同样有尿频尿急，鉴别点在膀胱或盆腔疼痛这一项。

治疗框架：八类方案与共同决策

新版指南把治疗选项按侵入程度分为八类，类与类之间没有先后顺序：

• 失禁管理策略：纸尿裤、尿垫、吸水内裤、皮肤屏障霜、外置集尿装置等，用于减少漏尿的后果，本身不治疗失禁；
• 行为治疗：定时排尿、尿急抑制、液体管理、避免咖啡因与酒精等膀胱刺激物；
• 共病优化：处理上一节所列的合并状况；
• 无创治疗：盆底肌训练、生物反馈、经皮胫神经刺激、电磁治疗等，由护士或相关卫生专业人员提供；
• 药物治疗：β3 受体激动剂与抗毒蕈碱药；
• 微创治疗：膀胱内肉毒毒素注射、骶神经调控、经皮胫神经刺激、针刺、植入式胫神经刺激；
• 有创治疗：尿流改道、膀胱扩大成形术；
• 留置导尿：留置尿管或耻骨上膀胱造瘘管。

共同决策被写成独立条文（条文 9，临床原则）：结合患者表达的价值观、偏好与治疗目标，帮助患者在各种治疗方式之间做出知情选择，不治疗也是可选项。讨论部分专门区分了共同决策与单纯发放宣教材料：前者是医患对话，医生给出针对该患者的证据与推荐，患者讲明偏好，双方再一起定方案。条文 14 允许叠加，单一疗法效果不足时可在行为、无创、药物与微创治疗中组合两类以上；组合超过两类时逐项加入、逐项判断贡献，无改善者停用。

非侵入治疗：行为治疗与无创治疗

条文 10 要求与所有急迫性尿失禁患者讨论失禁管理策略，专家意见级。讨论部分注明，目前没有随机对照试验比较过各种失禁管理产品的效果或满意度，讲清利弊后由共同决策挑选。

行为治疗部分有三条：

• 条文 11：向全部 OAB 患者提供膀胱训练，强推荐，证据等级 A。膀胱训练是行为治疗中证据最充分的一项，依据包括 2023 年 Cochrane 系统评价。
• 条文 12：向全部患者提供行为治疗，临床原则。具体内容包括液体管理、减少咖啡因、体力活动与运动、饮食调整与正念等，安全性好，疗效取决于患者的接受度与依从性。
• 条文 13：可向全部患者提供选定的无创治疗，临床原则。讨论中点名的有盆底肌训练、经皮胫神经刺激、经阴道电刺激与瑜伽；各类无创治疗的疗效证据强弱不一，多数需要长期坚持才能维持效果，开始前要把这一点讲在前面。

条文 15 给补充剂类产品划了线：应告知患者，目前证据不足以支持营养补充剂、维生素、补充剂类产品或草药用于 OAB 治疗，专家意见级。讨论部分给出的理由是没有任何一项做过样本量足够的随机对照试验。

药物治疗

两类药物的定位（条文 16、17）

条文 16 为强推荐、证据等级 A：应向 OAB 患者提供抗毒蕈碱药或 β3 受体激动剂，以改善尿急、尿频与急迫性尿失禁。证据显示两类药相对安慰剂均能减少急迫性尿失禁次数、排尿次数与尿急发作，并改善生活质量、治疗满意度与工作效率；专家组同时注明，各研究的效果量估计差异较大，OAB 药物试验中的安慰剂效应很强。在症状控制上，没有证据显示哪一类更优，专家组结论为两类疗效相当。

条文 17 承接这一结论：应向患者交代全部口服药选项的不良反应，治疗选择依据不良反应谱，在共同决策中确定，临床原则级。两类药之间、各个抗毒蕈碱药之间，不良反应谱的差别大于疗效的差别，这是选药的主要抓手。

老年与认知风险（条文 18）

条文 18 是新版药物部分着墨最重的一条，临床原则级：对正在服用或拟处方抗毒蕈碱药的患者，应讨论发生痴呆与认知损害的潜在风险。讨论部分给出的证据构成如下：

• 有证据提示抗毒蕈碱药与新发痴呆之间存在关联，关联可能呈累积性与剂量依赖性；
• 一项纳入 11 项队列研究与 3 项病例对照研究的荟萃分析发现，抗毒蕈碱药与全因痴呆及阿尔茨海默病的风险升高相关；
• 长期使用抗毒蕈碱药时，各年龄段患者都要考虑认知风险；
• 引用的 SUFU 白皮书结论支持临床实践中通常先试 β3 受体激动剂，再考虑抗毒蕈碱药。

这意味着老年患者与已有多重用药的患者，处方顺序与旧版相比发生了实际变化：β3 受体激动剂从备选变成了通常的先行选项，抗毒蕈碱药则要在开药前多一道认知风险谈话，并记入病历。

谨慎使用情形（条文 19）

抗毒蕈碱药在以下患者中应极其谨慎使用，临床原则级：

• 窄角型青光眼患者；
• 胃排空受损患者；
• 有尿潴留病史的患者。

讨论部分把胃排空这一项展开，糖尿病、既往腹部手术、阿片类药物使用、硬皮病、甲状腺功能减退、帕金森病与多发性硬化等可能影响胃排空的情形同样要纳入考量。有尿潴留病史或潴留风险者，用药前测残余尿，并与患者讨论膀胱排空变差的风险与获益。

复评、换药与联合（条文 20 至 22）

• 条文 20：启动药物治疗后应评估疗效与不良反应的出现，专家意见。专家组给出的时间窗是启动后 4 至 8 周；多数临床研究在 4 周时评估，药物效应到这一时点多已显现。讨论部分用了一个直白的说法，复评的目的是避免患者停留在「药物炼狱」里，即长期忍受微乎其微的改善或明显的不良反应而无人调整。未达预期改善者应被提供更换治疗。
• 条文 21：不良反应不能耐受或改善不足时，可换用同类中的另一种药，或换到另一类药，临床原则。讨论部分同时提醒，支持同类内换药的数据有限；β3 受体激动剂的常见不良反应发生率较低，换到 β3 往往耐受性更好且疗效得以维持。
• 条文 22：单药改善不足时，可加用另一类药物联合治疗，条件推荐，证据等级 B。支撑联合方案的两项大型随机试验是 BESIDE 与 SYNERGY，评价的均为索利那新与米拉贝隆的组合；专家组认为联合用药的原则可推广到两类药中的其他药物。

口服药的具体剂量（如米拉贝隆、维贝格龙的常用剂量）未在本解读所依据的指南期刊版与条文页中载明，标注未核实，处方时以药品说明书为准。

微创治疗

微创治疗的位置有两点变化。条文 23（临床原则）写明，对不能或不愿接受行为、无创或药物治疗的患者，可直接提供微创治疗。条文 24（专家意见）进一步写明，共同决策下可提供微创治疗，无需先试行为、无创或药物治疗。讨论部分给出背景：行为与药物治疗长期依从性差、失败率高，患者在逐级尝试中耗损耐心，许多人没走到后续治疗就已失访。旧版的阶梯要求被这两条正面拆掉了。

条文 25 是微创部分的核心条文，中等推荐，证据等级 A：对药物或行为治疗反应不佳、或出现不能耐受的不良反应的患者，应提供以下三种治疗，可单选或组合讨论：

• 骶神经调控（SNS）；
• 经皮胫神经刺激（PTNS）；
• 膀胱内 onabotulinumtoxinA 注射。

关键数据与操作要点，指南讨论部分的说法如下：

• 膀胱内肉毒毒素：有强证据支持 100 U 膀胱内注射改善对抗毒蕈碱药、β3 受体激动剂反应不佳或不能耐受患者的症状。对不能服用或拒绝口服药的患者，绕过抗毒蕈碱药直接行肉毒毒素注射是合理做法。
• 胫神经刺激：PTNS 的局限在于需要患者反复到门诊接受治疗；两款植入式胫神经刺激器已获 FDA 批准，目的即在于减少这部分就诊负担（具体疗程参数未核实，以指南全文与产品说明为准）。
• 骶神经调控：与 PTNS、经皮胫神经刺激一样，在药物或其他治疗反应不佳或不能耐受的人群中，SNS 已显示可减少排尿次数、夜尿、尿急发作与失禁次数。

肉毒毒素注射配套两条残余尿条文：

• 条文 26：注射前测残余尿，临床原则。注射前要向患者交代排空不全、可能需要清洁间歇导尿的风险。纳入证据的随机试验以残余尿大于 100 至 200 mL 为排除标准，专家组据此提出，残余尿超过这一范围者行注射应谨慎。
• 条文 27：注射后症状改善不足或加重者测残余尿，临床原则。评估时点约为注射后 2 周，判断症状改善并排除尿潴留；无改善者加做尿常规，阳性时做尿培养，因为尿路感染或排空不全都可能是症状持续的原因。

条文 28 处理微创治疗后的口服药去留，专家意见：微创治疗反应良好者停用口服药，疗效不能维持时再重新启用。条文 29 给药物与微创都反应不佳的患者留了下一步：可做尿动力，进一步评估膀胱功能并排除其他疾病，临床原则。

有创治疗与留置导尿

条文 30（专家意见）：对受症状严重困扰、已尝试全部其他治疗仍无反应的极少数患者，可提供膀胱扩大成形术或尿流改道。实施前要全面讨论短长期手术并发症、清洁间歇导尿的可能需求，并说明这一人群缺乏生活质量结局数据。

条文 31（专家意见）：仅当 OAB 治疗禁忌、无效或患者不再希望继续治疗时，才在共同决策下推荐长期留置尿管或耻骨上造瘘管。讨论部分对两种导尿方式做了区分：长期留置尿管可造成尿道创伤乃至尿道蚀损；耻骨上造瘘管尿道损伤可能性较低，是长期留置的首选方式，同时要交代其置管相关的肠穿孔、血管损伤等风险。

BPH 合并 OAB

条文 32（专家意见）：BPH 合并令人困扰的 OAB 的患者，可在共同决策下初始即选用无创治疗、药物治疗或微创治疗。讨论部分补充，前列腺出口减容手术同样是选项；以 OAB 症状为主的 BPH 患者接受经尿道前列腺切除、钬激光前列腺剜除或光选择性前列腺汽化后，最大尿流率、残余尿与逼尿肌过度活动均有显著改善，但术前要谈明术后新发或加重 OAB 症状的可能。

条文 33 为条件推荐，证据等级 B，药物部分有三组可选方案：

• 单药：抗毒蕈碱药或 β3 受体激动剂；
• 联合：α 受体阻滞剂加抗毒蕈碱药；
• 联合：α 受体阻滞剂加 β3 受体激动剂。

讨论部分给出一条实用的安全信息：抗毒蕈碱药会使残余尿量轻度增加，但在合并 BPH 出口梗阻的人群层面，未见尿潴留风险显著上升；残余尿本已升高者，用药时仍要专门讨论潴留风险。

随访安排

随访在条文层面有三处落点：

• 远程随访被正式认可（条文 8，专家意见）：远程医疗适合评估疗效、调整或续配药物、考虑更换治疗；接受肉毒毒素注射、PTNS 或需要尿动力、膀胱镜等进一步评估者须线下就诊。
• 药物复评时点为启动后 4 至 8 周（条文 20），复评内容同时包括疗效与不良反应两项，未达预期者当场提供更换方案。
• 微创治疗后的节点：肉毒毒素注射后约 2 周评估（条文 27）；微创有效者停口服药、疗效回落时重启（条文 28）；药物与微创均不佳者转入尿动力评估（条文 29）。

2024 版相对旧版的关键变化

• 取消阶梯治疗。旧版按一线、二线、三线排顺序，新版改为八类方案按侵入程度分组并列，允许同时选用多类（指南表 3）。
• 指南定位变了。AUA 在说明中写明，本版以一次新的系统评价为基础成文，检索窗口为 2013 年至 2023 年，159 项研究支撑 33 条推荐；专家组构成于 2022 年组建，同行评议收到 57 位评议人的 1039 条意见。
• 有前列腺者被纳入。旧版框架下男性 OAB 讨论不足，新版纳入前列腺人群，数据允许时对男性单独分析，并新增 BPH 合并 OAB 的两条推荐。
• 共病优化单列一类。肥胖、便秘、盆底功能障碍、利尿剂使用等非泌尿因素对症状的影响被系统写入框架，旧版没有这一层。
• 抗毒蕈碱药的危害讨论显著加重。痴呆与认知风险成为独立条文（条文 18），β3 受体激动剂成为通常的先试选项；旧版药物条文没有这样的笔墨分配。
• 微创治疗可以前置。条文 24 明确微创治疗无需以药物或行为治疗试治为前提，与保险方的阶梯治疗要求形成对照，指南未来方向部分专门讨论了这一冲突。
• 远程医疗进入正文。初次评估与随访各有一条远程医疗条文（条文 2、8），旧版没有。
• 植入式胫神经刺激进入微创清单。这是旧版成文后新获批的器械类别，两款产品已获 FDA 批准。

临床落地提示

1. 初诊动作收窄到三项加一张尿常规：病史与症状评估、体格检查、尿常规。尿动力、膀胱镜、影像留给诊断存疑或治疗反应不佳时再用，条文 5 与条文 6 的分界就在这里。
2. 给患者排一张共病清单逐项过：体重、便秘、利尿剂、血糖与糖尿、绝经状态、睡眠呼吸暂停、吸烟。条文 7 把这些状况的处理写进了治疗框架，处理共病与开 OAB 药物是并行的两件事。
3. 开抗毒蕈碱药之前先谈认知风险并落在病历里。老年患者与多重用药者先试 β3 受体激动剂；窄角型青光眼、胃排空受损、尿潴留病史三项命中任何一项，抗毒蕈碱药都要极其谨慎。
4. 处方时当场约好 4 至 8 周的复评。复评只看两件事，症状改善够不够、不良反应能不能忍；不够就换药或跨类联合，不要让患者在同一片药上耗过一个季度。
5. 患者明确拒绝长期服药时，直接把微创治疗摆上桌。条文 24 给了不经药物试治选用微创的依据；谈 SNS、PTNS 与肉毒毒素时，把就诊频率与治疗负担一并比较，这三项的差别很大一部分在负担上。
6. 肉毒毒素注射按固定动作执行：注射前测残余尿并谈清洁间歇导尿的可能，剂量用证据支持的 100 U，注射后约 2 周复评，症状没改善先查残余尿与尿常规，再谈下一步。

参考来源

1. Cameron AP, Chung DE, Dielubanza EJ, et al. The AUA/SUFU guideline on the diagnosis and treatment of idiopathic overactive bladder. J Urol. 2024;212(1):11-20. doi:10.1097/JU.0000000000003985. PMID: 38651651.
2. American Urological Association. The AUA/SUFU Guideline on the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Overactive Bladder（指南条文页）. https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/idiopathic-overactive-bladder
3. Cameron AP, Chung DE, Dielubanza EJ, et al. The AUA/SUFU guideline on the diagnosis and treatment of idiopathic overactive bladder. Neurourol Urodyn. 2024;43(8):1742-1752.（与 J Urol 版同期刊载）

（本文依据 2024 年版 AUA/SUFU 特发性膀胱过度活动症指南整理，条文强度与证据等级以指南原文为准。）