體外碎石會不會傷腎？小孩子能做嗎？

站內《碎石方法一：體外衝擊波碎石是怎麼回事》講過原理和適合的結石，《體外碎石後還疼、還尿血，正常嗎？一次沒碎完要碎幾次？》講過術後頭幾天的反應。這篇只回答兩個問題：衝擊波會不會把腎打壞，小孩子做安全嗎。

衝擊波會碰到腎組織，先看急性損傷的賬

衝擊波聚焦在結石上，焦點周圍一小片腎組織同樣會承受壓力，組織里的小血管可能破裂。輕微損傷的表現很常見：歐洲泌尿外科學會（EAU）指南匯總的肉眼血尿發生比例約為 17.2%，疼痛約為 12.1%，多數在一到兩天內消退。

真正算得上組織損傷的是腎血腫，也就是腎臟內部或包膜下出血。同一份彙總給出的比例是：

• 有症狀的腎血腫約佔 0.21%，表現為腰痛加重、血尿變深，檢查時能明確看到
• 沒有症狀、靠影像才發現的腎血腫約佔 1.2%

絕大多數血腫靠臥床觀察和複查就能自己吸收，少數出血量大時需要輸血，極少數需要介入栓塞止血。下面幾類人出血風險更高，治療前要主動和醫生說清：

• 血壓沒有控制好的人，高血壓是目前證據最一致的血腫危險因素
• 正在吃抗凝藥或抗血小板藥的人，以及凝血功能本身有異常的人
• 尿路感染還沒有控制的人，這類情況要先治感染再談碎石

孕婦不做體外碎石，結石附近有動脈瘤的人也不做，這兩條寫在指南的禁忌名單裡。醫生壓低風險的辦法也具體：能量從低往高逐步升，控制總衝擊次數，同一部位不無限重複打。打不動就及時換方法，本身就是對腎的保護。

長期賬：高血壓、糖尿病和腎功能，證據怎麼說

網上流傳的說法是，碎石做多了以後容易得高血壓和糖尿病。這個說法源於早年幾項回顧性研究，後來的研究結果互相矛盾，有的查出關聯，有的完全查不出。

EAU 指南現行口徑寫得很剋制：衝擊波碎石與高血壓、糖尿病之間的關係尚不明確，資料互相矛盾，目前沒有證據支援碎石會造成長期不良後果這一假設。矛盾的一個重要原因是，結石患者本身合併代謝問題的比例就高，不做碎石，發病率同樣偏高。一項隨訪 10 年的佇列裡，治療後肌酐和腎小球濾過率與治療前相近，高血壓與糖尿病的增幅與普通人群相符。

這筆賬的正確讀法有兩條。第一，單次規範治療，目前沒有已證實的長期腎損害，血尿和酸脹屬於短期反應。第二，反覆多次治療的長期資料仍然有限，所以醫生控制次數、兩次治療留出間隔，是有依據的謹慎，具體間隔見術後護理那一篇。

孩子能做，而且常排在優先位置

兒童結石的答案是能做。在 EAU 與歐洲兒童泌尿外科學會的兒童尿石症口徑裡，體外衝擊波碎石仍是多數兒童腎結石和輸尿管結石的優先選項之一，理由是孩子體壁薄，衝擊波到結石的路徑短，碎石效率不比成人差。

清石效果可以按位置和大小估算：

• 腎盂和輸尿管上段的結石，清石率約為 90%
• 腎下盞的結石，清石率約為 50% 到 62%，位置低，碎塊難往上排出
• 按大小分，小於 1 釐米約為 90%，1 到 2 釐米約為 80%，超過 2 釐米約為 60%

一組兒童與成人的對照研究裡，2 釐米以內單髮結石的清石率兒童為 84%，成人為 87%，相差不大；兒童每次治療平均用約 950 次衝擊，成人約 1260 次，兒童用的次數更少，能量也更低。所以臨床分工大致是：2 釐米以內、位置不在下盞的兒童結石先考慮體外碎石；超過 2 釐米，或下盞超過 1 釐米的，多和家長談經皮腎鏡等其他方法。

孩子做碎石，要多算麻醉和隨訪兩筆賬

孩子做這個治療，和成人有兩點實際差別，決定之前要一併權衡。

第一筆是麻醉賬。成人治療時清醒著躺住就可以，孩子很難在敲擊感下保持不動，定位一偏，衝擊波就打不準。多數孩子每次治療需要鎮靜或全身麻醉，治療需要重複時，麻醉也要跟著重複。結石越大，需要復打的可能越高，這筆賬要在第一次治療前就和醫生談清總次數的大致預期。

第二筆是長期隨訪賬。家長最擔心腎還在長，會不會被打得長不大。現有資料偏安心：一項納入 70 名兒童的研究，治療時平均 6.5 歲，隨訪平均 5.2 年，最長 17.5 年，沒有一人出現高血壓或糖尿病，腎臟生長正常，1 例腎臟偏小的原因查明是結石梗阻。另一項 84 名兒童的前瞻隨訪裡，腎小球濾過率在治療後即刻有所下降，3 個月時回到治療前水平。這類研究樣本量都不大，隨訪最長不到 20 年，結論只能說目前未見生長受損，術後定期複查不能省。

紅旗訊號：出現這些情況立即就醫

做完體外碎石後，出現下面任何一條，不要等複查日期：

• 發熱超過 38 攝氏度，伴腰痛或寒戰，提示碎塊堵住尿路合併感染，處理原則見站內《結石堵住了還發燒，為什麼醫生說很危險、要急診處理？》
• 腰痛突然明顯加重，止痛藥壓不住，或尿量明顯減少、完全排不出尿
• 血尿越來越深，出現大塊血塊，或伴頭暈、乏力，要警惕腎血腫出血量偏大
• 孩子出現反覆嘔吐、精神差、尿量明顯減少，當天就聯絡醫院

複診與隨訪：做完之後盯什麼

1. 治療後約 2 周做影像複查，看結石碎開沒有、排淨沒有、有沒有形成石街，複查專案見術後護理那一篇
2. 治療後按醫囑複查血壓、尿常規和腎功能，查肌酐與腎小球濾過率。打過多次，或本來就有高血壓的人，這一項尤其要落實
3. 兒童多加一項隨訪內容：按兒童泌尿門診的節奏複查腎臟超聲、血壓和尿檢，同時留意身高與腎臟大小的記錄，前後能對比
4. 結石排淨後轉入防復發隨訪，排出的碎塊留一小塊做成分分析，後續節奏見站內《結石治好後，多久複查一次》

最後落到一件具體的事上：治療前把血壓量好、把正在吃的抗凝和抗血小板藥列全，交給醫生看。這兩件小事，比擔心很多年以後的事更能決定這一次治療傷不傷腎。

參考來源

• EAU 尿石症指南併發症彙總：體外衝擊波碎石肉眼血尿約 17.2%、疼痛約 12.1%、石街約 4%、膿毒症約 0.15%；有症狀腎血腫約 0.21%、無症狀腎血腫約 1.2%；衝擊波碎石與高血壓、糖尿病的關係尚不明確，資料互相矛盾，無證據支援其造成長期不良後果
• EAU 與歐洲兒童泌尿外科學會兒童尿石症口徑及兒童碎石綜述：腎盂與輸尿管上段清石率約 90%、下盞約 50% 到 62%；按結石大小分層清石率小於 1 釐米約 90%、1 到 2 釐米約 80%、超過 2 釐米約 60%
• 兒童與成人對照研究（單發、2 釐米以內腎及輸尿管上段結石）：清石率兒童 84%、成人 87%，兒童每次平均衝擊次數與能量均低於成人
• El-Nahas 等 BJU International 2012 兒童長期隨訪：70 名兒童，隨訪平均 5.2 年，無高血壓與糖尿病新發，腎臟生長未受影響
• 兒童前瞻隨訪研究（84 名兒童，腎動態顯像測腎小球濾過率）：治療後即刻下降，3 個月回到治療前水平，長期隨訪未見生長中腎臟受損