肌酐突然升高：急性腎損傷是怎麼回事

體檢或住院抽血，有人會碰到這樣的結果：肌酐比上一次明顯高了，醫生說這是急性腎損傷。急性腎損傷指的是腎功能在短時間內急劇下降，時間短到以小時或天計算，化驗上表現為血肌酐快速上升，不少人同時出現尿量減少。它是由多種原因引起的一組臨床綜合徵，共同點是來得急。病因找到並及時去除之後，相當一部分人的腎功能可以恢復到原來的水平，少數會留下後遺問題，所以早發現、早處理很關鍵。

它和慢性腎臟病不一樣

• 時間尺度：急性腎損傷在數小時到數天內發生，慢性腎臟病是數月到數年緩慢進展
• 可逆程度：急性腎損傷的病因去除後，腎功能常有恢復的機會；慢性腎臟病已經形成的損害難以逆轉，治療目標以延緩進展為主
• 處理重點：急性腎損傷先找誘因、除病因，慢性腎臟病重在長期管理
• 兩者可以疊加：原本有慢性腎臟病的人，遇到感染、脫水等打擊時更容易出現急性加重，肌酐在原有基礎上再往上跳一截

原因分三大類

按問題發生的部位，原因習慣上分成三類。分類的意義在於順著線索找病因，三類的處理方向並不相同。

腎前性：流到腎臟的血不夠

這一類腎臟本身沒有壞，只是灌注不足。常見情形有：

• 腹瀉、嘔吐、高熱出汗，進食進水明顯減少，身體裡的有效血容量下降
• 消化道出血、創傷等造成的失血
• 心功能差，心臟泵出的血不夠，腎臟分到的血流隨之減少
• 血壓驟降，比如嚴重感染時，或者降壓過猛

處理核心是儘快恢復血容量、穩住血壓，灌注跟上之後，腎功能往往能回升。

腎性：腎臟本身受了損傷

• 腎毒性藥物：某些抗菌藥、非甾體抗炎止痛藥等可能直接損傷腎組織，用藥期間出現肌酐升高，要想到這一條
• 造影劑：做增強 CT 等檢查使用造影劑之後，少數人會出現造影劑相關的腎損傷，檢查前評估腎功能、檢查前後適當補水是常規的預防辦法
• 嚴重感染：感染引發全身炎症反應時，腎臟常被連帶損傷
• 腎小球疾病：腎小球腎炎等腎臟本身的疾病急性發作

這一類的關鍵是識別損傷來源，及時停用可疑藥物，並針對具體病因治療。

腎後性：尿排不出去，壓力傳回腎臟

尿液生成之後排不出去，壓力一路傳回腎臟，濾過隨之下降。常見情形有：

• 結石堵住輸尿管，尤其是雙側輸尿管同時梗阻，或者獨腎患者僅有的一側被堵
• 攝護腺增生導致尿瀦留，膀胱長期脹滿，壓力向上波及腎臟
• 盆腔腫瘤等從外部壓迫輸尿管或尿道

這一類是泌尿外科最常接手的急性腎損傷，治療核心就是解除梗阻：放輸尿管支架、做腎造瘻引流，或者導尿解除瀦留。尿流通暢之後，肌酐常常很快回落。

有哪些表現

• 早期常常沒有不舒服，很多人是在抽血化驗時才發現肌酐已經升高
• 尿量減少，喝水不少，尿卻排不出多少
• 水腫，先出現在眼瞼和腳踝，嚴重時全身浮腫
• 噁心、吃不下飯、乏力，整個人提不起精神
• 氣短，活動後明顯，嚴重時平躺都喘

表現和損傷程度並不完全平行，沒有症狀不能排除問題，化驗才是主要依據。

處理原則：先找原因，再對因處理

• 儘快就診，醫生會結合病史、用藥情況、尿量變化和超聲等檢查，判斷屬於哪一類
• 脫水引起的，先補液糾正容量不足
• 懷疑藥物相關的，停用可疑的腎毒性藥物，並把正在吃的全部藥物如實告訴醫生，包括保健品和自行購買的止痛藥，由醫生決定停哪些、換哪些
• 梗阻引起的，優先解除梗阻
• 少數病情嚴重的人，比如血鉀過高、酸中毒明顯、全身水腫合併氣促，醫生可能安排臨時透析過渡，幫身體撐過最危險的階段，給腎臟爭取恢復時間
• 不要自行服用利尿劑，也不要用所謂利尿排毒的偏方，尿量少的原因各不相同，亂用藥可能讓損傷加重

恢復期：肌酐降了，隨訪不能停

急性腎損傷的恢復需要時間，出院不等於結束。按醫生安排複查肌酐和尿量，看的是恢復的軌跡：是一路回落到原來的水平，還是停在某個數值不再改善。恢復不完全的人，日後發展成慢性腎臟病的機會更高，更需要規律隨訪。恢復期的飲水量和飲食按醫生指導調整，不要因為尿量開始恢復就大量進補高蛋白食物，也不要自行服用各種補腎保健品。不要看到肌酐開始下降就自行停掉複查，恢復期也不要自行加用止痛藥等可能傷腎的藥物。

出現這些情況儘快就醫

• 尿量持續減少，或者一整天幾乎沒有尿
• 下肢水腫快速加重，體重短期內明顯上升
• 氣促加重，夜間不能平臥睡覺
• 噁心嘔吐明顯，完全吃不下東西
• 意識模糊、嗜睡，或者明顯的心慌胸悶

參考來源

• KDIGO 急性腎損傷臨床實踐指南
• 急性腎損傷診斷與治療相關專家共識