NCCN 膀胱癌指南解读：从 NMIBC 分层到 ctDNA 指导的术后治疗

NCCN 膀胱癌指南覆盖从非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）到转移性尿路上皮癌的完整病程，更新频率通常每年两到三版。2026 年 JNCCN 刊出的本指南精选文章把笔墨集中在 NMIBC 的临床表现、检查与处理上，这也是膀胱癌患者的最大人群；与此同时，Version 2.2026 的更新摘要里出现了两个跨阶段的新条目，一头连着 BCG 初治的免疫联合，一头连着膀胱切除术后的 ctDNA 分流。本文以现行 Version 3.2026（2026 年 8 月 6 日）全文为准，JNCCN 精选文章对应 Version 1.2026；Version 2.2026 的两个跨阶段新条目已在 Version 3.2026 全文的更新摘要中逐字确认，Version 3.2026 又把围手术期 EV 加帕博利珠单抗扩展到顺铂适合人群，并按 IBCG 与 FDA 文件修订了 BCG 无应答的定义。膀胱癌是美国第六常见癌种，2026 年估计新发 84,530 例、死亡 17,870 例，中位诊断年龄 73 岁，合并症评估贯穿全程决策。

要点速览

• 现行版本为 Version 3.2026（2026 年 8 月 6 日）；JNCCN 精选文章（对应 Version 1.2026）本期聚焦 NMIBC；本篇已于 2026 年 11 月 11 日对照官方全文复核
• NMIBC 采用低危、中危、高危三层分层，与 EAU 的四层（含极高危）不同，治疗与随访强度挂在分层上
• TURBT 的质量要求写进流程：切除标本须含膀胱肌层以便判断浸润，检查环节包括 CT 尿路成像等上尿路评估，强化膀胱镜在有条件时可使用
• 全部患者要问家族史，发病年龄偏小或有 Lynch 综合征相关肿瘤个人史、家族史者，考虑胚系多基因检测与遗传咨询转诊
• BCG 无应答高危 NMIBC：首选临床试验或根治性膀胱切除；保膀胱选项已明显扩容，包括序贯吉西他滨加多西他赛、吉西他滨膀胱内缓释系统、nogapendekin alfa 联合 BCG、nadofaragene firadenovec；帕博利珠单抗仅限特定情形，且要警惕全身与潜在持续性毒性
• Version 2.2026 两处新增：BCG 初治高危 NMIBC 可选 BCG 联合度伐利尤单抗（特定情况下可用）；膀胱切除术后一年内 ctDNA 分子残留阳性者，阿替利珠单抗列为 1 类推荐（限 FDA 批准的检测）
• 围手术期 EV 加帕博利珠单抗：顺铂不耐受或拒绝顺铂者仍是其唯一首选；Version 3.2026 起，顺铂适合人群也新增这一方案并列首选（术前 4 周期，术后 EV 5 周期加帕博利珠单抗 13 周期）

指南定位与版本说明

与前列腺癌篇相同的读法提醒适用于本指南：推荐按 1、2A、2B、3 类标注证据与共识程度，算法页与原则页配合使用。膀胱癌指南的管辖范围大于多数人的第一印象，除膀胱原发肿瘤外，还包括上尿路尿路上皮癌与尿道癌的相关路径，但本文只解读膀胱部分。指南把膀胱癌的临床谱系分成三段，每段的治疗目标写得清清楚楚：NMIBC 的目标是减少复发、防止进展，同时压低治疗的不良反应；肌层浸润非转移者的目标是根治，这一阶段最需要外科、内科与放疗的多学科配合；转移性疾病的目标是延长生存并维持生活质量。分段看目标，是读懂后面所有条目的前提，因为同一项技术放在不同段落里，取舍标准完全不同。版本节奏上，2026 年内先有 Version 1.2026 与 JNCCN 精选文章，Version 2.2026 在年中更新药物条目，Version 3.2026 于 2026 年 8 月 6 日发布，符合 NCCN「结构稳定、药物滚动」的常见形态。本篇已于 2026 年 11 月 11 日对照 Version 3.2026 官方全文复核，仍未能核到的细节列于文末。

诊断与检查：路径的入口

最常见的首发表现是镜下或肉眼血尿，也可表现为尿频、尿急等刺激症状。评估从诊室膀胱镜开始，有条件的机构可使用强化膀胱镜；发现病变后安排 TURBT 确诊并判断膀胱内病变范围，膀胱镜前后可留取尿细胞学。吸烟是首要危险因素，初诊评估就应筛查吸烟状态并启动戒烟干预。

影像上，指南推荐在 TURBT 之前、后勤可行的前提下完成腹盆腔 CT 或 MRI，以便更好地刻画病变形态与可疑浸润深度；上尿路评估不可省略，一般首选 CT 尿路成像，替代方案包括肾脏超声或平扫 CT 加逆行肾盂造影、输尿管镜等组合。TURBT 本身要同时完成诊断与治疗两个目标：切除全部肉眼肿瘤，取样须包含膀胱肌层以判断有无浸润，并配合麻醉下双合诊；对明显非浸润性的小乳头状多发肿瘤，双合诊可以省略。指南还把遗传风险写进了常规流程：膀胱癌有明确的遗传成分，Lynch 综合征患者中尿路上皮癌患病率不低，因此所有患者都要认真采集家族史，符合年龄偏小、本人或家族有 Lynch 相关肿瘤等线索者，考虑胚系多基因组合检测并转诊遗传咨询。这一点与 EAU 的处理习惯有别，值得中国读者注意，国内门诊对尿路上皮癌患者做系统性家族史询问与胚系分流，目前还远不是常规。

NMIBC：三层分层与各自的处理

NMIBC 的治疗目标是在减少复发、防止进展与控制治疗不良反应之间取平衡。NCCN 按低危、中危、高危三层组织路径，判定要素与 EAU 大同小异：分期（Ta、T1、原位癌）、分级、肿瘤数目与大小、既往复发史与是否合并原位癌。但两家切法不同：EAU 在高危之上再切出极高危一组并明确导向早期膀胱切除讨论，NCCN 不单设极高危，「何时谈切除」更多由高危层内的具体特征与 BCG 治疗反应来触发。读本站 EAU NMIBC 解读（/guides/eau-nmibc/）时对照这一节，分层哲学差异最清楚。

低危组处理最简，TURBT 后单次即刻膀胱灌注化疗加上定期膀胱镜随访即可，不做常规维持灌注。中危组在灌注化疗与 BCG 之间选择，结合复发风险、耐受与药物可及性权衡；Version 2.2026 的脚注还给复发性低级别中危、希望避免手术的患者留了一个新选项，丝裂霉素反向热凝胶制剂。高危组以 BCG 诱导加维持为骨架，带原位癌者尤其如此；BCG 维持按 SWOG 排程，诱导每周一次共 6 周，之后在第 3、6、12、18、24、30、36 个月各做 3 周维持，指南给出的理想疗程是中危 1 年、高危 3 年。Version 2.2026 在高危初治里新增了一个选项：BCG 联合度伐利尤单抗，列为「特定情况下可用」，依据是 POTOMAC 研究。这是免疫检查点抑制剂第一次进入 BCG 初治人群的 NCCN 推荐表，类别不高，但方向值得注意，BCG 的伙伴正在从无到有。

BCG 无应答：保膀胱选项的扩容

BCG 无应答高危 NMIBC 的标准立场没有变：根治性膀胱切除仍是最可靠的根治手段，临床试验与切除并列为首选去向。真正的变化在保膀胱一侧，近几年获批的药物让「拒绝或不适合切除」不再只剩反复灌注化疗。Version 1.2026 的精选文章列出的其他推荐治疗包括：膀胱内化疗，其中以序贯吉西他滨加多西他赛最具代表性；吉西他滨膀胱内缓释系统（TAR-200）；IL-15 受体激动剂 nogapendekin alfa inbakicept 联合 BCG；腺病毒载体基因治疗 nadofaragene firadenovec，适用于高危 BCG 无应答伴原位癌、伴或不伴乳头状肿瘤者。帕博利珠单抗可以考虑，但限定在特定情形，指南同时提醒其全身毒性风险更高且可能持续，使用要谨慎。Version 3.2026 还按 IBCG 与 FDA 的共识文件修订了 BCG 无应答的定义：充分 BCG 治疗后 6 个月内复发高级别疾病、6 个月时仍持续高级别疾病（含诱导后 3 个月出现分期或分级进展）、原位癌在充分治疗后 12 个月内持续或复发，三种情形都计入无应答，引用这一人群的试验数据时先对齐新定义。

对中国读者的落地提醒：上述保膀胱新药截至本文写作时均未在中国获批上市，国内 BCG 无应答患者的现实选项仍是根治性膀胱切除、临床试验与膀胱内化疗等既有手段，引用 NCCN 这条路径时先核对可及性，不要把美国药房的清单直接讲成患者的治疗承诺。

随访：强度按层递增

NMIBC 的随访以膀胱镜为核心，辅以尿细胞学，密度随风险层级递增：低危者间隔最长，高危与原位癌患者最密，且要定期评估上尿路：高危 NMIBC 的上尿路影像节奏在指南中写明为基线、12 个月各一次，其后每 1 至 2 年一次，持续至 10 年。随访的意义不只是发现复发，风险层级本身也会随复发情况变化，层级一变，处理与随访表都要跟着改。根治性膀胱切除术后的随访则是另一套，包括影像、尿道与上尿路监测、尿流改道相关并发症与代谢问题，具体排程本文未逐条核对全文，临床执行时回指南原文查表。

肌层浸润与围手术期：EV 加帕博利珠单抗覆盖双人群

肌层浸润性膀胱癌的基本框架未变：以含顺铂新辅助化疗联合根治性膀胱切除为主要路径，保留膀胱的综合治疗留给严格挑选的患者。2026 年的显著变化在围手术期维恩妥尤单抗（EV）加帕博利珠单抗。先是顺铂不耐受或拒绝顺铂的人群：该方案在 KEYNOTE-905（EV-303）研究中取得病理完全缓解率 57%、降期率 66%、事件风险下降约 60%、死亡风险下降约 50% 的结果，2025 年获批后成为这一人群唯一的首选方案，排程为术前 3 周期、术后 EV 6 周期加帕博利珠单抗 14 周期。Version 3.2026 又依据 KEYNOTE-B15（EV-304）研究把同一方案扩展到顺铂适合人群，与含顺铂化疗并列首选，排程为术前 EV 加帕博利珠单抗 4 周期、术后 EV 5 周期加帕博利珠单抗 13 周期；算法页对不耐受人群的措辞也同步改为「不论顺铂适合与否」。这个人群过去在围手术期几乎无药可用，算是近年膀胱癌治疗里补上的一块大短板；但也要注意，EV 的皮肤、神经与代谢毒性谱与化疗完全不同，围手术期使用对团队的毒性管理能力提出了新要求。

Version 2.2026 的另一处新增在术后：根治性膀胱切除术后一年内，经 FDA 批准的个体化肿瘤知情多重 PCR-NGS 检测确认 ctDNA 分子残留阳性者，阿替利珠单抗列为 1 类推荐。这条推荐把 IMvigor011 研究的逻辑写进了路径，即术后辅助免疫不再无差别给予，先用 ctDNA 分出真正高危的人群再决定。把分子残留检测结果直接写进 1 类推荐，在 NCCN 膀胱癌指南里是第一次，检测的可及性与标准化会成为它落地的真正瓶颈。

转移性尿路上皮癌的一线格局自 2023 年起以 EV 加帕博利珠单抗为骨架，本轮未见方向性变化，本文不展开，可与本站 EAU 肌层浸润性膀胱癌解读（/guides/eau-mibc/）对照阅读。

与 EAU 的对照

• 分层：EAU 四层（低、中、高、极高危），NCCN 三层；EAU 对极高危有明确的早期切除讨论义务，NCCN 把切除时机更多挂在 BCG 反应上
• BCG 失败的分类学：EAU 的定义体系（难治、复发、不耐受、无应答）更细，NCCN 直接以 BCG 无应答为路径入口组织治疗选项
• 新药纳入速度：NCCN 明显更快，TAR-200、基因治疗等美国获批药物随即入表；EAU 的更新需经其证据综合流程，节奏慢一拍，但对证据质量的评述更充分
• 遗传维度：NCCN 在初诊流程里就写入 Lynch 综合征筛查与胚系检测分流，EAU 的相关内容相对靠后

临床落地提示

• 引用 NMIBC 分层先分清体系：EAU 四层与 NCCN 三层的组名相同、内涵有别，跨指南引用疗效数据时先对齐定义
• BCG 无应答患者谈保膀胱之前，先讲清两件事：切除仍是根治确定性最高的选项，以及 NCCN 清单上的新药在国内的可及性现状
• 肌层浸润患者，围手术期 EV 加帕博利珠单抗已覆盖顺铂适合与不耐受双人群（适合人群与含顺铂化疗并列首选），术前评估要新增皮肤、周围神经与血糖方面的基线记录
• 根治术后患者可讨论 ctDNA 监测的价值与局限：阳性者辅助免疫有 1 类推荐支持，阴性者避免过度治疗的逻辑成立，但检测本身的标准化与费用需要先讲清
• 高危 NMIBC 初治谈 BCG 时，可提及联合度伐利尤单抗的新选项及其「特定情况下可用」的低类别，不夸大为标准方案

未核实清单

• 保留膀胱综合治疗（三联疗法）的入选标准与随访细节未在本轮展开核对
• 上尿路尿路上皮癌与尿道癌路径不在本文范围，其 NCCN 推荐未核
• 根治性膀胱切除术后的随访排程（影像、尿道与代谢监测的具体间隔）未逐条转录，正文只写框架

修订记录

• 2026-11-11：对照 NCCN 官方全文（Version 3.2026，2026-08-06）复核修订。版本标注由 Version 2.2026 更正为 Version 3.2026；Version 2.2026 的两处新增（BCG 初治高危加用度伐利尤单抗、术后 ctDNA 阳性阿替利珠单抗 1 类）在全文更新摘要中逐字确认；围手术期 EV 加帕博利珠单抗按 Version 3.2026 改为双人群口径，补入顺铂适合人群的 KEYNOTE-B15（EV-304）排程与不耐受人群的 KEYNOTE-905 排程；补入 BCG 维持的 SWOG 排程与理想疗程、高危 NMIBC 上尿路影像随访节奏、Version 3.2026 修订的 BCG 无应答定义与中危组丝裂霉素反向热凝胶脚注；销去原未核实清单中全文未逐页核对与排程间隔未核对两条

参考来源

• NCCN Clinical Practice Guidelines: Bladder Cancer, Version 3.2026（2026-08-06）官方全文（2026-11-11 复核）
• Galsky MD, et al. Enfortumab Vedotin and Pembrolizumab in Cisplatin-Eligible Bladder Cancer. N Engl J Med. 2026（KEYNOTE-B15/EV-304）
• Flaig TW, et al. Bladder Cancer, Version 1.2026, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2026;24(5). doi:10.6004/jnccn.2026.0022
• NCCN Clinical Practice Guidelines: Bladder Cancer, Version 2.2026 更新摘要（2026-06-22）
• NCCN 2026 年会膀胱癌更新综述，The ASCO Post
• NCCN Guidelines for Patients: Bladder Cancer（基于 Version 1.2026）