CUA 泌尿系感染指南解读：分类决定用药，经验治疗先看国内耐药曲线

泌尿系感染是门诊最常见的感染性疾病之一，也是抗菌药物处方最容易失守的场景：症状像、时间紧、培养结果要等，经验用药的惯性就这样形成。问题在于，中国的耐药曲线已经把许多沿用多年的经验方案掏空了。《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022 版）》第 14 章《泌尿系感染诊断治疗指南》是中华医学会泌尿外科学分会（CUA）口径的现行专科文本。本文拆读它的分类框架与治疗原则，并重点标明一处中外差异：同一套分类框架下，经验药物的选择必须服从本地耐药数据，欧美指南的一线名单不能直接搬进中国门诊。

要点速览

• 本章为全书第 14 章（原书第 636 至 680 页）；其前身可追溯至《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015 版）》，2022 版整书将其吸纳更新，截至本轮检索未见分会就该章单独发布更新版
• 分类是全章的纲：单纯性、复杂性、无症状菌尿、复发性与导管相关感染分开处理；男性尿路感染按复杂性对待；复杂性、复发性与治疗失败者先送尿培养再用药
• 无症状菌尿的立场与 EAU 一致：除妊娠期与泌尿外科手术前等少数情形外不治疗；国内临床对体检菌尿的过度治疗仍普遍存在，是本章最有现实针对性的一条
• 耐药现实（CHINET 2024 年全国监测）：大肠埃希菌对环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均超过 50%，对头孢曲松的耐药率为 52.2%，对亚胺培南、美罗培南的耐药率约 2%；以喹诺酮为默认经验药的习惯与数据已经脱节
• 抗菌药物分级管理制度是本章落地的制度背景：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三级管理，碳青霉烯类等特殊使用级药物需经抗感染专家会诊审批，指南推荐必须在这套框架内执行

指南定位与版本说明

CUA 指南历经 2014 版、2019 版，2022 版于 2022 年 12 月在分会年会上发布，由 CUA、中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）与中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会（CACA-GU）共同组织编写，黄健、张旭主编，科学出版社出版。感染章节的直接前身是 2015 年的中国专家共识，那份共识确立的分类与处理框架被本章继承并按新数据修订。

读这一章要带两个外部坐标。其一是国家卫健委《抗菌药物临床应用指导原则》与抗菌药物分级管理制度，它们决定医生实际能开什么、开之前要走什么程序。其二是 CHINET 中国细菌耐药监测网的年度数据，它是国内经验治疗唯一可靠的流行病学依据。指南给出原则，监测数据校准选择，两者缺一不可。

分类框架：先分清，再开药

本章的分类与本站 EAU 泌尿系感染解读（/guides/eau-uti/）同构，临床动作按类别分开：

• 单纯性感染：非妊娠、绝经前女性，无泌尿系统结构与功能异常，急性膀胱炎与急性肾盂肾炎在此框架内处理，以短程口服治疗为主
• 复杂性感染：合并梗阻、结石、留置导尿、糖尿病、免疫抑制或男性感染等情形，先处理解剖与引流问题，抗菌治疗需覆盖更广并依据培养调整
• 无症状菌尿：有菌无症状，原则上不治疗；妊娠期与行泌尿外科手术（尤其涉及黏膜损伤的操作）前是公认的例外，需要筛查与处理
• 复发性感染：一年内发作 3 次以上或半年内 2 次以上，先查诱因（残余尿、结石、行为因素），再谈长期低剂量预防与性交后预防等策略，本站另有 AUA 女性复发性尿路感染解读（/guides/aua-recurrent-uti/）可对照
• 导管相关感染：能拔管先拔管，能换管先换管，抗菌药物解决不了定植问题

分类的价值在拦截：把无症状菌尿拦在治疗之外，把复杂性感染拦在「三天口服药打发」之外，多数用药错误在分类这一步就已经避免。

经验治疗：中国的耐药曲线说了算

这是本章与国际指南分歧最大、也最不能含糊的部分。EAU 与 IDSA 的单纯性膀胱炎一线名单（呋喃妥因、磷霉素、匹美西林等）立论于欧美相对温和的耐药环境；中国的环境是另一组数字。CHINET 2024 年监测覆盖全国多家医院临床分离株，其中大肠埃希菌对哌拉西林、甲氧苄啶-磺胺甲唑、环丙沙星与左氧氟沙星的耐药率均超过 50%，对头孢曲松的耐药率为 52.2%，提示产 ESBL 菌株在临床分离株中已占相当比例；对碳青霉烯类的耐药率仍低（亚胺培南 2.0%、美罗培南 2.3%），但克雷伯菌属的碳青霉烯耐药率已超过 20%，防线并不宽裕。

落到处方上，结论有三条：

• 喹诺酮类不能再作为国内尿路感染的默认经验药。门诊「尿频尿痛先开左氧氟沙星」的惯性，在耐药率过半的地区等于掷硬币，且会继续推高耐药
• 单纯性膀胱炎应回到呋喃妥因与磷霉素氨丁三醇这类老药：两者对大肠埃希菌保持较好活性、尿药浓度高、对肠道菌群附带损伤小，在国内均可及，被冷落的原因是价格低与习惯，而非疗效
• 复杂性感染、肾盂肾炎与疑似 ESBL 感染，经验覆盖要按重症程度与本地数据升级至 β 内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类，同时受分级管理约束，特殊使用级药物走会诊审批程序

需要同时说明监测数据的边界：CHINET 以大型教学医院的住院与门诊分离株为主，社区单纯性膀胱炎的真实耐药率通常低于这一组数字。用 CHINET 校准方向（远离喹诺酮、重视培养）是稳妥的，用它逐字推算本地每家门诊的失败率则会 overshoot，本院与本地区的药敏汇总才是最终依据。

特殊情形的处理要点

• 妊娠期：筛查并治疗无症状菌尿，药物选择受胎儿安全性约束，疗程后复查培养确认清除
• 男性感染：一律按复杂性处理，疗程不少于 7 天，前列腺受累时疗程显著延长，并评估梗阻因素
• 留置导尿者：无症状不治疗、不常规更换导管抗感染；出现全身感染征象时，先换管再留取培养送检
• 泌尿外科手术前：菌尿筛查与处理是预防术后感染性并发症的标准动作，与无症状菌尿「不治疗」原则并不矛盾，区别在即将人为打开尿路黏膜屏障

复发性感染：预防策略的层次

复发性尿路感染是本章中与患者生活质量关系最直接的一节，处理顺序值得单独强调。第一层是诱因排查：绝经后雌激素缺乏、残余尿增多、膀胱结石、性交相关因素与排尿习惯，逐项过一遍，多数患者能找到可干预项。第二层是非抗菌预防：增加饮水、排尿习惯调整，以及绝经后女性局部雌激素治疗，后者在 EAU 指南中有明确的证据位置。第三层才是抗菌预防：持续低剂量与性交后单次预防两种模式，按发作频率与诱因选择，疗程中定期复评，避免无限期续用。国内临床的问题集中在顺序颠倒：诱因未查、非抗菌措施未试，就直接进入长疗程抗菌预防，既推高个体耐药，也让真正需要排查的解剖因素（结石、梗阻、残余尿）被掩盖。本章把预防写在分类框架之后，顺序本身就是立场。

与 EAU 的对照

• 分类框架与无症状菌尿立场：两家一致，可以互引
• 经验药物名单：EAU 名单的成立前提是欧洲的耐药谱，进入中国处方前必须用 CHINET 与本院数据重排，这是本章存在的核心意义
• 预防策略：EAU 对非抗菌预防（蔓越莓制品、D-甘露糖等）的证据评估更细，结论总体克制；国内临床对中成药抗感染的期待更高，证据定位应如实告知患者

临床落地提示

• 复杂性、复发性、男性与妊娠期感染：抗菌药物之前先留尿培养，这个顺序不要颠倒
• 门诊单纯性膀胱炎处方自查：默认选项里若还有喹诺酮，按本地耐药数据重新排序
• 治疗 48 至 72 小时无改善，先回头核对分类与培养结果，而不是在同一类药物内换一种继续
• 体检或术前发现的菌尿，先问「属于哪一类」，再决定治不治；不治疗的决定同样要写进病历并说明理由
• 碳青霉烯类等特殊使用级药物的启用与停用都留痕：指征、会诊意见、降阶梯时间点

未核实清单

• 2022 版泌尿系感染章节（原书第 636 至 680 页）的逐条推荐意见与各场景具体药物、剂量与疗程未能取得原文逐项核对，本文对该章节的转述以分类框架与公开可核的国内共识、监测口径为限，具体条目措辞以原书为准
• CHINET 2024 年数据为全国汇总口径，各地区、各级别医院差异明显，本文只用其校准经验治疗方向，未推算任何单一机构的耐药率
• 本章对真菌性尿路感染、泌尿系结核等特殊感染的条目未展开，两者在全书另有专章或在本章内独立成节
• 章节执笔专家名单以原书版权页为准，本文未列

参考来源

• 黄健，张旭，主编. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022 版）[M]. 北京：科学出版社，2022（ISBN 978-7-03-073300-9），第 14 章 泌尿系感染诊断治疗指南：636-680
• 尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015 版）[J]. 中华泌尿外科杂志，2015（本章分类框架的前身文件）
• CHINET 中国细菌耐药监测网. 2024 年 CHINET 中国细菌耐药监测结果（大肠埃希菌对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率均 >50%，对头孢曲松耐药率 52.2%，对亚胺培南、美罗培南耐药率约 2%）
• 国家卫生健康委员会. 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）与抗菌药物分级管理制度相关文件