CUA 上尿路尿路上皮癌指南解读：中国人群占比更高，保肾边界更要划清

上尿路尿路上皮癌（UTUC）在西方人群中是少见肿瘤，占全部尿路上皮癌的 5% 至 10%，多数指南按小病种处理。在中国，它的分量明显不同：构成比更高，性别构成相反，病因里多了一条马兜铃酸的线。《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022 版）》第 6 章《上尿路尿路上皮癌诊断治疗指南》是中华医学会泌尿外科学分会（CUA）口径的现行专科文本。本文拆读这一章的框架与中国人群注脚，并划清它与 EAU 指南、与 CSCO 尿路上皮癌指南、与本指南膀胱癌章节之间的分工，避免三套文件在同一患者身上互相打架。

要点速览

• 本章为全书第 6 章（原书第 272 至 291 页），是全书篇幅较短的肿瘤章节；其前身为 2018 年发布的《上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识》，2022 版整书将其吸纳为正式章节
• 中国图景与西方不同：2018 年全国 32 家大型医院住院患者调查显示，UTUC 占尿路上皮癌的 9.3% 至 29.9%，平均 17.9%，明显高于西方的 5% 至 10%；近 20 年 2 561 例国内病例汇总中女性占 52.6%，与西方男性占优的构成相反
• 病因注脚是中国特色最浓的一条：含马兜铃酸中草药暴露与 UTUC 发生明确相关，相关亚组女性更多、多灶更常见、合并肾功能损害比例高（国内综述汇总可达约 59%），病史询问必须覆盖中草药服用史
• 治疗框架与 EAU 同构：危险分层决定保肾还是根治，高危以根治性肾输尿管全长切除加膀胱袖状切除为标准，低危走保肾路径，强适应证（孤立肾、双侧病变、肾功能不全）逐例讨论保肾；EAU 现行版另给部分高危患者留了择期保肾通道（详见分层一节），CUA 本章对应措辞未核原书；术后单次膀胱灌注与铂类辅助化疗各有其位
• 三套文件的分工要分清：本章管诊断与外科框架，本站 CUA 膀胱癌解读（/guides/cua-bladder-cancer/）管膀胱侧的灌注与随访，晚期系统治疗的最新药物排序查 CSCO 尿路上皮癌年度指南（本站解读 /guides/csco-urothelial-cancer/），不要用本章的框架条目去替代年度指南的药物条目

指南定位与版本说明

CUA 指南历经 2014 版、2019 版，2022 版于 2022 年 12 月在分会年会上发布，由 CUA、中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）与中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会（CACA-GU）共同组织编写，黄健、张旭主编，科学出版社出版。UTUC 在 2014 版整书中并无独立章节，2018 年先以中国专家共识形式单独发布，2022 版正式立章。这一沿革本身说明国内对该病的重视程度是随病例积累逐步升格的。

本章的定位是诊断与外科决策：谁该保肾，谁该根治，术后膀胱灌注与随访怎么排。系统治疗部分在本章内只给原则位置，细目让给 CSCO 年度指南，这个分工在三篇解读之间是统一的，读者按问题类型取文件即可。

中国人群的特点：占比、性别与马兜铃酸

先把三个数字的性质说清，它们都是构成比而非人群发病率，来源是住院病例与多中心汇总，不能直接外推为普通人群风险：

• 构成比更高：2018 年 32 家大型医院住院患者调查中，UTUC 占尿路上皮癌的比例在各中心间为 9.3% 至 29.9%，平均 17.9%；台湾地区历史数据更高，曾达 20% 至 25%
• 性别构成相反：国内近 20 年 2 561 例汇总中女性 1 347 例（52.6%）、男性 1 214 例，女性略多于男性；同批汇总还显示中国患者总体级别偏高、分期相对偏低，女性患者的肿瘤恶性程度低于男性
• 合并肾功能损害常见：国内综述汇总，马兜铃酸相关人群中合并慢性肾病的比例约为 59%，这直接影响后文含铂化疗的可行性

马兜铃酸是串起这三点的线索。它经尿路排泄，损伤肾小管的同时在上尿路尿路上皮留下特征性突变（COSMIC 22 号突变特征），中国科学院与国内团队的基因组研究证实，携带该特征的 UTUC 亚组中草药暴露比例高、女性与多灶病变更多、肾功能更差，而预后反而相对较好。临床动作落到一条：UTUC 患者的病史询问必须包含中草药与含马兜铃酸制剂的服用史，这既是病因判断，也提示对侧上尿路与肾功能的长期监测强度。

诊断与危险分层

诊断链条与 EAU 一致：CT 尿路成像为影像基准，尿细胞学与原位杂交类检测作辅助，输尿管镜活检在影像不确定或考虑保肾时提供分级依据。分层的目的只有一个，决定保肾的资格。本站 EAU UTUC 解读（/guides/eau-utuc/）列有现行版分层条目的细目，本章框架与之同构：单发、体积小（以 2 cm 为界）、低级别（细胞学与活检双低）、影像无浸润证据者归低危；多灶、大肿瘤、高级别、肾积水或影像提示浸润者归高危。保肾的资格按 EAU 现行版是三层结构：低危者保肾为首选（强推荐）；孤立肾、双侧病变、严重肾功能不全等强制性指征者，虽属高危也可逐例讨论（强推荐）；此外还有两条择期通道，肿瘤局限于远端输尿管的高危患者可选远端输尿管切除加输尿管膀胱再植（弱推荐，长期肿瘤学结局与根治相近、肾功能保留更好，但复发率更高、监测须加密），以弱标准为主、低级别、影像无浸润特征的高危患者也可逐例提出输尿管镜激光消融或节段切除。CUA 本章对高危保肾的逐条措辞未取得原书核对（见文末清单），如与上述 EAU 口径有出入以原书为准；无论走哪条通道，前提都是把复发监测的密度与补救手术的预案写在前面。

还要承认 UTUC 分层的固有局限：上尿路腔内活检取材细小，术前分级与术后病理之间存在可观的升级率，影像对肌层浸润的判断也不够灵敏。换句话说，按现有工具划出的「低危」里混着一部分实际为高危的肿瘤。这是保肾路径必须绑定严密监测与快速补救通道的结构性原因，也是各家指南对保肾指征从严掌握的共同背景，新辅助治疗讨论热度上升同样与此有关：既然术前分期容易低估，就在手术前先用系统治疗对冲一部分风险。

两个争议点如实交代。其一，术前输尿管镜活检是否增加术后膀胱复发，早年回顾性数据提示相关，2025 年东亚与欧洲多中心数据倾向认为并未增加，尚无最终定论，活检指征仍应从严。其二，区域淋巴结清扫的模板范围与生存获益，模板清扫在高危患者中被多数学者接受，但证据等级有限，本章与 EAU 均未给出强制口径。

治疗框架：根治、保肾与围术期

• 根治性手术：高危患者的标准是肾输尿管全长切除加膀胱袖状切除，远端输尿管与膀胱袖的处理质量直接影响局部复发，腹腔镜与机器人路径在国内主流中心已是常规
• 保肾治疗：低危患者可选输尿管镜下消融、节段性输尿管切除等路径；高危患者仅限强制性指征与分层一节所述的择期情形逐例考虑。代价是更高的局部复发率与终身内镜监测，适合性评估要把患者的复查依从性算进去
• 术后单次膀胱灌注：根治术后单次膀胱灌注化疗可降低膀胱内复发，这一条证据明确，各家指南口径一致，国内执行率仍有提升空间
• 围术期系统治疗：高危患者术后铂类辅助化疗有 POUT 研究支持；新辅助化疗在肾功能允许者中是合理选择，但中国 UTUC 人群合并肾功能损害比例高，顺铂适用性受限更明显，卡铂替代与免疫治疗的 sequencing 按 CSCO 年度指南的最新排序执行，本章不替代其药物条目
• 随访：膀胱镜监测膀胱内复发、对侧上尿路影像与肾功能随访构成主线，马兜铃酸暴露者的对侧监测不应因年限拉长而放松

随访的强度有数据支撑：根治术后膀胱内复发在多项系列报告中占两至四成，多发生在术后 2 年内，这是膀胱镜随访不能松的直接理由；对侧上尿路复发比例低得多，但马兜铃酸暴露者的双侧病变背景使其不能按普通人群的低强度处理。

与 EAU、CSCO 及膀胱癌章节的分工

• 与 EAU：分层框架同构，手术原则的大方向一致，但保肾适用范围的细目以 EAU 现行版最宽（低危、强制性指征与两条择期通道并列，见分层一节），且 EAU 更新更快；CUA 本章的增量在中国人群数据与病因注脚，跨指南引用时先对齐版本年份
• 与 CSCO：CSCO 尿路上皮癌指南把膀胱与上尿路写在同一本年度指南里，药物排序（ADC、免疫与化疗的 sequencing）以其为最新；本章的系统治疗条目只作框架指引
• 与本指南膀胱癌章节：两章同属尿路上皮肿瘤，但灌注方案、随访密度与手术原则各按部位成文，NMIBC 的 BCG 排程等问题查膀胱癌章节，不要从本章类推

临床落地提示

• UTUC 病史模板加一栏：中草药及含马兜铃酸制剂服用史，阳性者同步评估肾功能与对侧上尿路
• 保肾同意书谈话要量化：复发率更高、监测是终身的、复发后仍可能回到根治手术，三条讲明再签字
• 根治术后单次膀胱灌注列入术后医嘱模板，避免因交接遗漏而错过时间窗
• 含铂方案决策前先算顺铂适用性（肾功能、听力、神经病变、心功能），国内这批患者被肾功能一票否决的比例不低，替代路径提前与患者交代
• 术后随访表同时排膀胱镜与对侧上尿路影像，两项分开排、分开核对完成情况

未核实清单

• 2022 版上尿路尿路上皮癌章节（原书第 272 至 291 页）的逐条推荐意见与证据等级未能取得原文逐项核对，本文对该章节的转述以框架与公开可核的国内文献口径为限；分层条目的细目引自 EAU 现行版对照，本章如有个别界值差异以原书为准；其中高危患者保肾的适用范围，正文已按 EAU 现行版口径改准（2026-11-11 修订），CUA 本章是否同样设有择期保肾通道，未核原书前不下断言
• 32 家医院调查与 2 561 例汇总均为住院病例构成比，本文已在正文中注明其性质，未将其表述为人群发病率
• 本章对 Lynch 综合征筛查的具体推荐措辞、转移性 UTUC 的系统治疗条目未逐项核对，正文只作分工指引，未展开
• 章节执笔专家名单以原书版权页为准，本文未列

参考来源

• 黄健，张旭，主编. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022 版）[M]. 北京：科学出版社，2022（ISBN 978-7-03-073300-9），第 6 章 上尿路尿路上皮癌诊断治疗指南：272-291
• 上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识（2018 版）（本章的前身文件）
• EAU Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinoma（现行版，uroweb.org）：保肾手术的择期与强制性指征（第 7.2.1.b 节）与对应推荐条
• The Evolution of Clinicopathological Diagnostic Features of Upper Tract Urothelial Carcinoma in China: A Summary of 2561 Cases in the Last 20 Years. Front Oncol. 2022
• 2018 年中国 32 家大型医院住院患者调查（UTUC 占尿路上皮癌 9.3% 至 29.9%，平均 17.9%；经国内共识与临床决策文献引述）
• 中国科学院. 研究揭示马兜铃酸突变特征可用于识别上尿路尿路上皮癌低风险亚型，2020（AA 突变特征亚组的暴露、性别、多灶与肾功能特征）

修订记录

• 2026-11-11：按读者复核意见修订保肾适用范围的表述。此前正文把保肾限定为低危与强适应证两类，并将其表述为与 EAU 同构的框架；经回查 EAU 现行 UTUC 指南原文（第 7.2.1.b 节），EAU 在低危（保肾为首选，强推荐）与强制性指征（逐例讨论，强推荐）之外，还为部分高危患者留有择期保肾通道：肿瘤局限于远端输尿管者行远端输尿管切除（弱推荐），以及条件有利的高危患者逐例评估输尿管镜激光消融或节段切除。正文要点速览、分层、治疗框架与对照四处已按此改准；CUA 本章对应措辞未取得原书核对，差异以原书为准（见未核实清单）