CUA 肾癌指南解读：保肾优先的手术框架与免疫治疗共识

肾癌在中国的负担仍在上升。国家癌症中心数据显示，2022 年我国肾癌新发病例约 7.37 万例、死亡约 2.4 万例；据国内共识文件，约三成患者初诊时已是局部进展期或转移性肾癌，局限性病例术后 5 年内仍有相当比例出现远处转移。《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022 版）》把肾细胞癌放在全书第一章，由中华医学会泌尿外科学分会（CUA）牵头编写。这部指南的骨架是外科的：局限期怎么保肾、癌栓怎么处理、随访怎么排；晚期药物部分则由分会后续的专科共识续接。本文按这个结构拆读，并与本站 EAU、NCCN 的同病种解读对照。

要点速览

• 肾细胞癌为 2022 版指南第 1 章（原书第 1 至 38 页）；全书由 CUA、中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会（CACA-GU）共同组织编写，黄健、张旭主编
• 国内肾癌文件呈「指南加质控」双轨：除 CUA 指南与国家卫生健康委《肾细胞癌诊疗指南（2022 年版）》外，国家癌症中心另有《中国肾癌规范诊疗质量控制指标（2022 年版）》，以 20 项指标管过程质量，这是国外指南没有的配套
• 局限性肾癌的外科取向明确：技术上可行时 T1a 优先保留肾单位手术，T1b、T2 乃至部分 T3 在选择病例中也可考虑保肾；切缘阴性优先于切除的正常实质厚度
• 主动监测适用于高龄、合并症多的小肾肿瘤，与等待观察严格区分；消融（射频、冷冻）留给不适合手术者
• 术后辅助是本领域近年的争议中心：传统辅助手段无总生存获益的结论在先，帕博利珠单抗辅助治疗的高危人群证据在后，CUA 章节成书时点的具体表述未能核到原文，临床决策需并行查 CSCO 年更与国内获批状态
• 晚期系统治疗的最新专科文件是中华医学会泌尿外科学分会肾癌协作组制定的《肾癌免疫治疗中国专家共识》，覆盖局部进展与转移性肾癌的免疫治疗推荐、外科与免疫治疗的衔接、靶免联合的不良反应管理

指南定位与版本说明

肾癌条线在国内有四套文件，关系先理清。CUA 指南章节是外科主导的全程框架，诊断、手术与随访最细。国家卫生健康委《肾细胞癌诊疗指南（2022 年版）》是规范性文件，内容与 CUA 口径同源。CSCO 肾癌诊疗指南逐年更新，晚期药物排序以它为准。第四套最具中国特色：国家癌症质量控制中心肾癌专家委员会制定的《中国肾癌规范诊疗质量控制指标（2022 年版）》，以 CUA 2019 版指南等为依据，设 20 项质控指标，覆盖规范诊断、手术、系统治疗与预后评估，要求初治前完成完整的临床 TNM 分期等过程节点。也就是说，中国肾癌的规范化不只写在指南里，还落到质控指标上，医院评审与病历质控时会直接引用。读 CUA 章节时把这一层背景带上，才能理解它为什么在分期完整性与手术规范上着墨尤多。

需要如实交代的是，本章逐条推荐未能取得原书全文逐项核对，本文对局限性肾癌手术框架的陈述以国内两套 2022 年文件共有的通行口径与公开可核来源为限，具体条目措辞以原书为准，未核事项集中列在文末。

诊断与分期

肾癌多由体检影像偶然发现，分期评估以腹部多期增强 CT 为核心，结合胸部影像排查转移，病理以手术标本为准，经皮穿刺活检只在结果会改变处理决策时考虑（拟主动监测、消融或系统治疗先行等情形）。分期采用 AJCC 第 8 版 TNM。遗传性肾癌综合征（如 VHL 病）在年轻、双侧或多发病例中要主动排查并转遗传咨询，这一环节国内大中心已成常规，小医院仍常遗漏，指南的提醒有现实针对性。质控指标把「初治前完整临床 TNM 分期率」列为首项，正是针对分期不全就上台的常见问题。

局限性肾癌：保肾优先的手术框架

外科取向可以归纳为一句话：在肿瘤学安全的前提下尽量保肾。临床 T1a 期、技术上可行的患者，推荐保留肾单位手术；T1b、T2 期乃至部分 T3 期肿瘤，在病例选择合适时也可考虑保肾术式。技术细则上有两个国内文件一致的口径：其一，需要切除的肿瘤周围正常肾实质厚度不是关键，前提是最终标本切缘阴性；其二，根治性肾切除术后只剩单侧肾脏，慢性肾功能不全与心血管事件风险随之上升，这是保肾取向的长期收益依据，决策时应把预期肾功能与肿瘤风险放在同一张桌子上谈。手术入路（开放、腹腔镜、机器人）按肿瘤复杂度与术者经验选择，指南不以入路本身分高下。

不手术的路径同样有明确位置。主动监测适用于高龄、合并症多、预期寿命有限的小肾肿瘤患者：以定期腹部影像监测肿瘤大小，进展时再延迟干预；它与等待观察是两个概念，后者针对合并症严重、不适合主动治疗者，出现症状再对症处理，不做定期影像监测，两者在病历书写时不要混用。热消融（射频、冷冻）适用于不适合手术的小肿瘤患者，定位是替代而非与保肾手术竞争。栓塞只保留姑息位置，用于不适合手术且有大量血尿或腰痛的患者，常规根治术前栓塞无获益。

腔静脉癌栓是肾癌外科的标志性难题。约一成肾癌患者伴肾静脉或下腔静脉瘤栓，国内通行采用 Mayo 五级分类分级；手术风险与并发症率高，要求术前完整评估、预案细化，并由有经验的团队实施。中国大中心在这一领域积累了成规模的经验，包括机器人辅助下高位（IV 级）癌栓的完全微创处理，已在分会学术场合系统交流。对基层的实际含义是转诊指征：高位癌栓与合并心房癌栓的病例，应转诊至有癌栓团队的中心，不要在本地勉强上台。

术后辅助：证据拐点上的谨慎

局限性肾癌术后辅助治疗的证据史需要如实摆出来。长期结论是：术后辅助放疗、化疗、细胞因子与靶向药物均不能降低复发与转移，T1 至 T2、N0M0 患者术后以随访观察为主，可参加临床试验，不常规使用辅助治疗；国内《肾细胞癌术后辅助治疗中国专家共识（2020）》同样明确，现有证据不支持细胞因子辅助治疗。拐点出现在免疫辅助：KEYNOTE-564 研究确立帕博利珠单抗用于高危透明细胞肾癌术后辅助的地位后，各指南陆续改写条目，CSCO 2022 版把中高危人群的帕博利珠单抗辅助推荐由 III 级提升至 II 级。CUA 2022 版章节成书时点恰在这一改写的进程中，其对辅助免疫的具体人群界定与推荐强度，本轮未能核到原文，不在正文中替它表态。临床落地时以两点为准：高危界定回 KEYNOTE-564 的入组标准核对（T2 合并 4 级或肉瘤样、T3、T4、淋巴结阳性或 M1 术后无瘤状态），用药以国内获批适应证与医保目录的最新状态为准。不利证据也要留档：多项同期辅助研究（免疫单药或联合）未达主要终点，辅助免疫不是高危患者的无条件选项，获益人群之外的使用缺乏依据。

晚期系统治疗与 CUA 免疫治疗共识

晚期与转移性肾癌以系统治疗为主，原发灶与转移灶的姑息手术、放疗为辅。一线选择按 IMDC 危险分层展开的框架与国际一致：低危人群中靶向单药仍有位置，中高危以免疫联合（双免疫或靶免联合）为骨架；后线序贯靶向与免疫再挑战的取舍按既往用药史个体化。本站 NCCN 肾癌解读（/guides/nccn-kidney-cancer/）梳理了 2026 年 NCCN 的多处类别调整，可与国内文件对照读，国内排序以 CSCO 当年版为准。

分会层面的最新续接文件是《肾癌免疫治疗中国专家共识》，由中华医学会泌尿外科学分会肾癌协作组制定。它处理三组指南整书里来不及展开的问题：局部进展期与转移性或不可切除肾癌的免疫治疗推荐如何落到国内可及药物上；外科与免疫治疗的衔接，包括减瘤性肾切除在免疫时代的定位与围手术期用药时序；靶免联合治疗的不良反应管理。这份共识与 2024 年由 CSCO 肾癌专家委员会、中国抗癌协会泌尿系统肿瘤专业委员会发布的《晚期肾透明细胞癌系统性治疗中国专家共识（2024 版）》互为补充，后者以 10 个争议临床问题为纲、经多学科投票形成，引用时注意制定主体不同，不要把两份共识混为一谈。国产证据方面，特瑞普利单抗联合阿昔替尼的 RENOTORCH 研究提供了中国人群的 III 期数据，该联合方案已在国内获批晚期肾癌一线适应证，是靶免联合清单里中国数据最完整的一组。

随访

术后随访按复发风险分层安排影像与实验室检查：低危者以腹部影像低频监测为主，高危者加密胸腹影像并延长年限。中国患者的实际失访率不低，随访计划应写明每次复查的时间窗与项目并交代给患者本人，不能只留在出院小结里。随访的另一半是肾功能与心血管风险的长期管理，尤其在根治性切除术后人群中，这部分常被肿瘤随访挤占，指南框架里两者是并行的。

与 EAU、NCCN 的对照

• 手术框架：保肾优先、切缘优先、监测与消融的定位，三家与 CUA 趋同，本站 EAU 肾癌解读（/guides/eau-rcc/）可对照读；差异主要在表述密度，EAU 的主动监测条目更细，CUA 的癌栓与质控语境更贴近国内执行
• 辅助治疗：EAU 与 NCCN 已按 KEYNOTE-564 改写条目，CUA 章节的对应表述待核（见未核实清单），过渡期以 CSCO 年更衔接
• 系统治疗排序：NCCN 按 FDA 节奏滚动调整类别，国内以获批与医保状态过滤后形成 CSCO 排序，两份清单的差异多来自可及性而非证据判断
• 质控指标：把分期完整率、手术规范等写成可考核指标，是中国文件独有的执行层，国外指南无对应物

临床落地提示

• 初治前先把临床 TNM 分期做完整：这既是质控指标首项，也是一切后续分层的前提
• T1a 患者先评估保肾可行性再谈根治；预期术后肾功能差者，保肾的权重进一步上调
• 高位腔静脉癌栓（Mayo III 级以上）转诊至有癌栓团队的中心处理
• 术后辅助免疫只用于符合高危界定的人群，逐项对 KEYNOTE-564 入组标准，不要按「分期偏晚」模糊套用
• 晚期一线方案在 CSCO 当年版清单内按 IMDC 分层与可及性选定；靶免联合启动前把不良反应管理路径（尤其肾功能与内分泌毒性）预先告知患者

未核实清单

• 2022 版肾细胞癌章节（原书第 1 至 38 页）的逐条推荐与证据等级未能取得原书全文逐项核对，本文手术框架按国内 2022 年两套文件共有的通行口径陈述，具体条目以原书为准
• 该章节对术后辅助免疫治疗（帕博利珠单抗）的人群界定与推荐强度未核到原文，正文只陈述证据沿革与 CSCO 口径，未替该章节表态
• 该章节的术后随访表（各风险层的影像频次与年限）未逐项核对，正文只写原则
• 《肾癌免疫治疗中国专家共识》的确切刊载卷期以期刊原文为准，本文只引其制定主体与覆盖范围

参考来源

• 黄健，张旭，主编. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022 版）[M]. 北京：科学出版社，2022（第 1 章 肾细胞癌诊断治疗指南）
• 国家卫生健康委员会. 肾细胞癌诊疗指南（2022 年版）[EB/OL]. 2022（本文引用国内通行口径处与 CUA 章节并行）
• 国家癌症质量控制中心肾癌专家委员会. 中国肾癌规范诊疗质量控制指标（2022 年版）[J]. 中华肿瘤杂志，2022，44(12)：1256-1261
• 中华医学会泌尿外科学分会肾癌协作组. 肾癌免疫治疗中国专家共识
• 晚期肾透明细胞癌系统性治疗中国专家共识专家组，中国临床肿瘤学会肾癌专家委员会，中国抗癌协会泌尿系统肿瘤专业委员会. 晚期肾透明细胞癌系统性治疗中国专家共识（2024 版）[J]. 中华肿瘤杂志，2024，46(9)：844-854
• Han B, Zheng R, Zeng H, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 2024;4(1):47-53