AUA 肾与输尿管结石手术指南解读（2026）：按大小与部位选术式，排石治疗升为强推荐

AUA 的结石手术指南时隔十年换代。2016 版由 AUA 与 Endourological Society 联合发布，2026 版改由 AUA 单独署名，2025 年 11 月经 AUA 理事会批准，刊于 J Urol 2026 年第 215 卷，分三篇发表（113-123、124-131、132-141 页）。证据检索覆盖 2000 年 1 月至 2025 年 5 月，方法学换用 GRADE 框架，适用人群同时包括成人与儿童。本文依据 J Urol 刊载的 2026 版全文梳理决策条文，与同批上线的 AUA 结石药物管理指南解读 是一套：手术篇管取石，药物篇管防石。

要点速览

• 药物排石（MET）升格：远端输尿管 ≤10 mm 结石应提供 α 受体阻滞剂排石约 30 天（强推荐，证据等级 A 级）；中段与近端 ≤10 mm 可提供（有条件推荐，B 级）。2016 版里 MET 只是可选项，这是本版最显眼的强度变化。
• 输尿管结石的术式分界：远端 ≤10 mm 需手术时可做输尿管镜（URS）或体外冲击波（SWL）（有条件推荐，B 级）；近端 <2 cm 同样二选一（有条件推荐，B 级）；SWL 两次失败后应改行 URS；>2 cm 输尿管结石或逆行路径失败者走经皮顺行入路（专家意见）。
• 肾结石按大小与下极位置排布：>1 cm 下极结石应告知患者 PCNL 的无石率高于 SWL 与 URS（强推荐，A 级）；>1 cm 下极或 >2 cm 非下极结石不应把 SWL 作为一线（专家意见）；>2 cm 结石 PCNL 为一线（中度推荐，B 级）；1 至 2 cm 结石在设备可用时可优先 mini-PCNL，其无石率高于 URS（有条件推荐，B 级）。
• 无症状非梗阻性肾结石可主动监测，也可预防性手术（有条件推荐，C 级）；同侧腰痛且无其他痛源的非梗阻结石可提供择期手术（有条件推荐，C 级），但要先讲清证据有限、术后疼痛可能不缓解。
• 术前红线：干预前应查尿常规和（或）尿培养；未治疗的菌尿或真菌尿未清除前不应做确定性取石手术（临床原则）。预防性抗生素用于 URS 与 PCNL；SWL 前对术前无尿路感染证据者可不常规使用，有感染或培养阳性时先评估处理。
• 梗阻合并疑似感染是急诊：紧急引流，输尿管支架与肾造瘘均可（证据等级 A 级），先引流后取石。
• 术后细节有条文：不复杂的 URS 术后不必常规留置支架；SWL 后应给 α 受体阻滞剂以提高无石率并减轻疼痛（强推荐，B 级）；术后镇痛尽量少用阿片类。

指南定位与版本说明

本版与 2016 版的关系是整体取代。编写组由 Pearle MS 与 Matlaga BR 共同领衔，成员包括腔内泌尿外科、内分泌、营养与患者代表，检索刻意只收 2000 年以后的文献，目的是让证据基础落在现代内镜与碎石技术上。旧版按 12 个「标准患者」组织条文的写法被放弃，新版按术前评估、输尿管结石、肾结石、技术与特殊人群的顺序展开。条文的强度用语回到 Strong、Moderate、Conditional 三档加临床原则与专家意见，与 AUA 近年其他指南一致。

与本站 EAU 尿石症指南解读 对照：两家在 >2 cm 结石 PCNL 一线、下极结石的尺寸分界上结论一致；差异在 MET 的强度，EAU 近年版本对 MET 的表述趋于克制，AUA 2026 版凭新做的荟萃分析（49 项研究、8000 余例，远端结石组）把远端 MET 顶到强推荐加 A 级，这是目前主要指南里对 MET 最积极的口径，临床引用时值得单独点明出处。

术前评估：感染没控住不开台

评估条文不长，但有一条是硬停线。病史、查体与实验室检查按手术风险与合并症个体化（临床原则）；术前检测肾功能与血红蛋白对贫血或肾功能不全者尤其重要，SWL 与 PCNL 前对有出血倾向者加查凝血。影像方面，成人可选用横断面影像指导术式选择（有条件推荐，C 级），其中非增强 CT 对结石大小、体积、位置、数目、密度与皮肤结石距离的评估最可靠；做 PCNL 前应有 CT（中度推荐，C 级）。怀疑患肾功能明显受损时评估分肾功能（专家意见），结果可能把方案从取石改成观察或肾切除。

尿液检查是另一条线：干预前查尿常规和（或）尿培养，培养阳性时按药敏治疗，目标是术前尿液无菌化；感染性结石患者可能做不到完全无菌，指南对此留了说明，但原则不变：未治疗的菌尿或真菌尿不清，不做确定性手术（临床原则）。这一条与术后脓毒症的因果链最短，值得写进科室术前核查表。

输尿管结石：先排石，再选术式

≤10 mm 结石的第一步是排石试验。远端结石的 MET 证据来自指南自做的荟萃分析：任何一种 α 受体阻滞剂（坦索罗辛、阿夫唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、西洛多辛）都提高自排率，同时减少疼痛发作、镇痛需求与非计划就医。中段与近端结石的同类分析没有显示出显著的自排获益，分层结果还要考虑中段的研究很少，编写组基于远端证据的强度与药物安全性，仍给出可提供的有条件推荐，引用这条时要把「近端证据不显著」一并交代，这是不利面，不能只报结论。

需要手术时，远端 ≤10 mm 与近端 <2 cm 都是 URS 与 SWL 并列（有条件推荐，B 级），选择依据是共同决策：URS 的单次无石率在荟萃分析中更高，SWL 的代价是再治疗率；麻醉需求、并发症谱与术后是否留置支架都要摆进谈话。SWL 失败后的升级路径写明了：首次 SWL 未完全清石可再做一次或转 URS，两次 SWL 仍失败则应做 URS（有条件推荐，C 级）；首次 SWL 后完全没有碎石迹象时不要机械地重复同一种方式，梗阻持续者优先选能及时解除梗阻的手段。>2 cm 的输尿管结石，或逆行 URS 与 SWL 都处理不了的，走经皮顺行入路（专家意见）。

肾结石：尺寸与下极位置决定第一术式

症状性结石里有两条容易误读。其一，同侧腰痛合并非梗阻肾结石、排除其他痛源后可提供择期手术（有条件推荐，C 级），条文后附的讨论很坦率：结石与疼痛的因果关系本身不确定，术后疼痛持续的可能要预先讲清。其二，无症状非梗阻结石可在主动监测与预防性手术之间选（有条件推荐，C 级）；自然史数据分散得很厉害，观察队列里自排率报 8% 至 84%，生长率 11% 至 49%，需要干预者 12% 至 55%，这种离散度本身就是共同决策要谈的内容。反复或持续尿路感染合并非梗阻肾盏结石者，可提供择期取石以降低感染复发（有条件推荐，C 级），鸟粪石按感染性结石的积极清除原则处理，不在本条范围。

术式分界按尺寸走。下极 <1 cm：SWL、URS、经皮入路都可，共同决策后定（专家意见）。下极 >1 cm：应告知患者 PCNL 无石率高于 SWL 与 URS（强推荐，A 级）。非下极 >2 cm 与下极 >1 cm：不应把 SWL 作为一线（专家意见）。>2 cm：PCNL 一线（中度推荐，B 级），鹿角形结石尤其如此；患者若偏好 URS，要预先讲清可能需要多次手术。1 至 2 cm：mini-PCNL（鞘管 <22 Fr）在可用时可优先于 URS，无石率更高（有条件推荐，B 级），代价是手术时间可能更长；负压吸引 URS 的新数据提示无石率可追平 mini-PCNL，编写组认为高质量头对头研究不足，暂不下结论。3 cm 以内做 PCNL 时标准通道与 mini-PCNL 均可（有条件推荐，B 级）；告知口径是两者无石率相近，mini-PCNL 并发症少、疼痛轻、住院短，手术时间偏长（中度推荐，C 级）。

技术细节里有三条可直接用：下极 <2 cm 结石做 URS 激光碎石时，可行的话先把结石移位到上极再打（中度推荐，B 级），移位后清石率 95% 至 98%，原位处理为 74% 至 84%；SWL 从低能量起步逐步升能（ramping）以降低出血风险（有条件推荐，C 级），慢速冲击波策略提高清石率并减少并发症（C 级）；PCNL 穿刺引导可用超声、透视或两者联合（有条件推荐，B 级）。

通用条文与特殊人群

跨部位条文集中在第三篇。URS 与 SWL 的总体比较里，URS 无石率更高，对成人与儿童均推荐优先考虑 URS（强推荐，B 级）。激光碎石可用钬激光或铥光纤激光（C 级），打法上粉末化与碎块化加取石篮均可（B 级）。抗凝不停药或出血素质未纠正的患者可以做 URS（有条件推荐，C 级），这是本版给高出血风险患者留的通道。PCNL 术中氨甲环酸有荟萃分析支持减少输血，条文要求同时讲清禁忌证（活动性血栓栓塞病史、癫痫史等）与个体化权衡。

留置支架的口径比旧版更省：不复杂的 URS 术后不必常规置管（C 级）；SWL 不应为了提高清石率而置管。梗阻合并疑似感染者紧急引流（C 级），引流方式在支架与肾造瘘之间选，两者等效的证据等级为 A 级，确定性取石推迟到感染控制后。

妊娠患者单列：一切药物与手术干预与产科协同（临床原则）；症状控制良好者可观察等待自排；需要干预时可选择 URS，或留置输尿管支架、肾造瘘并频繁更换（有条件推荐，C 级）；PCNL 在妊娠期一般属禁忌，不在本版推荐内。

与 2016 版的主要变化

• MET 从「可提供」升为远端强推荐（A 级），中近端维持可提供。
• mini-PCNL 从技术介绍变为正式条文，1 至 2 cm 结石给出优先于 URS 的定位。
• 铥光纤激光、一次性输尿管镜、负压吸引与测压装置进入证据讨论；吸引 URS 对大结石的定位是数据不足、暂不结论。
• 「临床无意义残余碎片」的说法被编写组明确质疑：新版要求术前术后对结石负荷做准确评估，输尿管结石的治疗失败定义为残余结石 >2 mm 或未完全清石。
• 证据方法学换用 GRADE，条文按临床场景重组，不再沿用旧版的标准患者编号。

落地提示

• 门诊对 ≤10 mm 远端输尿管结石的第一处方是排石加复诊安排，不是手术排期；中近端结石给 MET 时说明其证据弱于远端。
• 下极结石的谈话模板可以直接套条文尺寸线：<1 cm 三种方式都谈，>1 cm 先讲 PCNL 的无石率优势，再讲创伤代价。
• 术前核查加一项：尿培养结果与菌尿处理记录，未控感染的确定性手术直接延期。
• URS 术后默认不留置支架的适用范围是「不复杂」手术，术中损伤、残余负荷大、孤立肾等情形仍按术者判断留置，病历里写明理由。
• 引用本版时注明 2026 版已取代 2016 版，科室旧路径文件里的 AUA/Endourological Society 2016 出处应同步更新。

未核实清单

• 本文条文主要依据 J Urol 刊载的 Part I 全文逐条核对；Part II 与 Part III 的技术类条文（激光参数、吸引装置、氨甲环酸）按刊载文本与同刊推荐汇总转述，未逐条比对 AUA 官网未删节版（auanet.org/StonesSurgicalManagement）的条文编号，引用具体条号前请回官网全文确认。
• 预防性抗生素（URS 与 PCNL 前给、SWL 前可省略）、梗阻感染引流方式等少数条文的证据等级引自 J Urol 同期发表的推荐要点汇总，与条文正文的归属已交叉核对，未逐字比对未删节版措辞。
• 儿童结石的独立条文未逐条展开，本文仅在成人条文同文覆盖儿童处提及；儿童患者的术式选择请回指南全文的儿科条文确认。
• 2026 版英文全文的个别数值（移位清石率、观察队列自然史区间）按 Part I 刊载文本转录，正式引用建议回原文复核。

修订记录

• 2026-11-13：读者审稿指出要点速览把 SWL 预防性抗生素写成「SWL 前不需要」过于绝对。AUA 官方对该条（第 34 条）的口径是可省略预防性抗菌药，并非一律不用；无菌、无并发症的 SWL 也不因此改为常规用药。已改为限定表述：术前无尿路感染证据的 SWL 患者可不常规使用预防性抗菌药，有感染或培养阳性时先评估处理；未核实清单中的同处表述同步改准

参考来源

• Pearle MS, Matlaga BR, Antonelli JA, et al. Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones: AUA Guideline (2026). Part I: Evaluation and Treatment of Patients With Kidney and/or Ureteral Stones. J Urol. 2026;215(2):113-123
• Pearle MS, Matlaga BR, Antonelli JA, et al. Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones: AUA Guideline (2026). Part III: Treatment of Patients With Kidney and/or Ureteral Stones and Future Directions. J Urol. 2026;215(2):132-141
• Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I/II. J Urol. 2016;196(4):1156-1169（已被 2026 版取代）
• AUA 官网指南页：Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones（现行清单与全文）