电切病理写「高级别尿路上皮癌」，下一步怎么办？

电切手术做完，病理报告上写着高级别尿路上皮癌，很多人第一反应是慌，第二反应是上网查，越查越乱。站内《病理报告怎么看》讲过报告的通读方法，《膀胱肿瘤的分期与分级》讲过分期和分级的定义。这篇只回答一个问题：拿到这份报告之后，接下来一步一步要做什么。

高级别意味着什么，要和分期合起来看

高级别描述的是细胞形态：和正常尿路上皮差别大，生长和浸润的倾向更强。它单独不能决定治疗，必须和 T 分期合起来判读：

• Ta 高级别：肿瘤还在黏膜表面，没有向壁内浸润
• T1 高级别：已经浸润到黏膜固有层，还没有到达肌层
• 合并原位癌（CIS）：平坦贴附在黏膜上，本身按高级别对待

按欧洲泌尿外科学会（EAU）的风险分组，T1 高级别和原位癌直接归入高危组；Ta 高级别再叠加年龄超过 70 岁、肿瘤多发、直径超过 3 厘米这三项中的两项以上，同样归入高危组。高危组在没有接受卡介苗灌注的人群里，进到肌层的概率 1 年约 3.5%，5 年约 9.6%。少数人还会落进极高危组，5 年进展概率约 40%，判断条件见后面第四节。这组数字说明两件事：眼下多数人仍是非肌层浸润阶段，膀胱保得住；同时复发和进展的风险真实存在，后面的每一步都不能拖。

第一步：确认分期准不准，部分人要做二次电切

高级别病理出来后的第一个动作，是回头核对第一次电切的标本够不够。出现下面三种情况，医生通常会安排二次电切，时间在第一次手术后 2 到 6 周内：

• 病理分期是 T1
• 第一次电切没有切完整，或者报告写标本未见肌层组织
• 切除范围或深度存疑，单凭现有标本定不准分期

二次电切的目的有两个。一是把可能残留的肿瘤切干净，T1 肿瘤第一次电切后有残留并不少见。二是补取肌层组织，确认肿瘤到底有没有进肌层。如果二次电切发现已经是 T2，治疗路径整体换挡，后面讲的灌注方案不再适用，转入肌层浸润性膀胱癌的评估。所以这一步定不准，后面全都无从谈起。医生提出二次电切，不代表第一次手术做得不好，这是高级别和 T1 病例的标准流程。

第二步：膀胱灌注以卡介苗为主线，疗程按年算

分期确认仍是非肌层浸润之后，高危组的主线治疗是膀胱灌注卡介苗（BCG），站内《卡介苗灌注须知》讲过单次灌注的反应和注意事项，这里讲疗程框架：

• 诱导期：每周灌注 1 次，共 6 次，通常在术后伤口愈合后开始
• 维持期：之后在第 3、6、12、18、24、30、36 个月各连续灌注 3 次，每周 1 次
• 总时长：高危组全剂量灌注 1 到 3 年，第 2、3 年的获益要和副作用、就诊负担一起权衡，由医生和患者共同决定

只做 6 次诱导就停，复发风险压得不够，这也是卡介苗疗程和普通灌注化疗最大的差别。灌注化疗多用于中危组，高级别病例单靠化疗灌注通常不够。灌注期间出现发热、尿频尿痛加重等反应，按用药须知篇的口径处理，反应过重时医生会推迟当次灌注或调整剂量，不要自己停掉整个疗程。

第三步：哪些情况要认真谈膀胱全切

保膀胱是多数人的默认路线，但有一组人，医生会把根治性膀胱全切摆到桌面上一起讨论：

• T1 高级别合并原位癌，再叠加年龄、多发、大肿瘤三项中的任何一项
• T1 高级别不合并原位癌，但三项临床因素全部占齐
• 病理出现特殊亚型，或者报告写有脉管侵犯
• 原位癌长在前列腺部尿道

这些属于极高危组的特征，5 年进展概率约 40%，拖到进肌层再切，预后会明显变差。谈全切不等于马上要切，拒绝全切或者身体条件不适合手术的人，仍可走全剂量卡介苗 1 到 3 年的路线，前提是复查一档都不能松。另外，卡介苗治疗期间或治疗后再次出现高级别肿瘤，也要重新评估，继续灌注的意义不大时，同样要回到全切的讨论上。

红旗信号：出现这些情况立即就医

治疗和随访期间，出现下面任何一条，不要等下一次灌注或复查：

• 尿液明显发红，或者尿中出现血块、排尿受阻
• 发热超过 38.5 摄氏度，伴寒战或腰痛
• 灌注后尿频、尿急、尿痛持续加重，超过 2 到 3 天不缓解
• 下腹胀痛，尿量明显减少，或者完全尿不出来

灌注后的低热和尿路刺激症状在 1 到 2 天内多见，超过这个范围的高热和寒战要按感染处理，第一时间联系手术团队。

复诊与随访：头两年每 3 个月一次，之后终身随访

高危组的复查密度是所有分组里最高的，EAU 给出的节奏是：

1. 术后 3 个月做第一次膀胱镜，同时查尿细胞学，这次结果对后面风险的提示作用最大
2. 头 2 年每 3 个月复查一次膀胱镜和尿细胞学
3. 第 3 到 5 年改为每 6 个月一次
4. 满 5 年后每年一次，终身随访，10 年无复发后又再长的病例并不罕见
5. 上尿路影像每年查一次，肾盂和输尿管同属尿路上皮，高级别病例要连带监测

每次复查的病理、膀胱镜和细胞学报告按时间顺序收好。一旦复查发现新病灶，按新病理重新分层，灌注和手术方案跟着调整，这也是每次复发都要取病理的原因。

一句话收尾：高级别尿路上皮癌的下一步是固定的四步，2 到 6 周内该补的二次电切先补上，分期定准后走卡介苗诱导 6 次加维持 1 到 3 年，极高危特征齐全时认真谈全切，复查按头两年每 3 个月一次的节奏跟住。