根治性膀胱切除与尿流改道：肚子上挂袋，还是做新膀胱

膀胱切除之后，尿液需要一条新出路

肌层浸润性膀胱癌的标准手术是根治性膀胱切除。膀胱整个拿掉，男性同时切除前列腺，女性通常切除子宫和部分阴道前壁，盆腔淋巴结一并清扫。膀胱拿掉之后，肾脏照常产生尿液，两根输尿管还在，尿液必须有一条新通道离开身体，这一步叫尿流改道。改道方式要在手术前定下来，它跟着患者过日子，年限以十年计，值得在术前谈话里花时间谈清楚。目前临床常用的改道有两种：回肠流出道，也就是肚子上挂袋；还有原位新膀胱，尿液仍从尿道排出。

挂袋：回肠流出道是怎么回事

手术取一小段回肠，大约 15 厘米，一端接两侧输尿管，另一端从右下腹壁拉出来，在皮肤上做成一个造口。尿液从肾脏经输尿管进入这段肠管，直接流进贴在造口上的集尿袋，全天持续流淌，没有开关。这段肠管只起通道作用，不存尿，所以手术时间相对短，术后恢复通常也快一些。

日常生活是这样的：集尿袋攒到三分之一左右倒掉，贴皮肤的底盘一般几天换一次，夜间可以接一个大容量的夜用引流袋，睡觉不用起夜倒尿。洗澡可以带着袋子，也可以短时间摘下来冲淋。造口位置在手术前就先在皮肤上标记好，避开腰带压迫处和皮肤皱褶，穿衣不受影响，外人看不出来。漏尿多发生在底盘没贴牢、体重明显变化后造口形状改变的时候，造口护理门诊处理这类问题经验最多。长期随访里，造口旁疝和输尿管与肠管吻合口狭窄是这类改道比较常见的两个麻烦。

新膀胱：用肠管做一个储尿囊

新膀胱取的肠管长得多，约 50 到 60 厘米，去管化后缝合成一个球形储尿囊，上方接输尿管，下方接尿道，位置大致还原来的膀胱。尿液储在囊里，排尿仍从尿道口出来，体表没有造口，也不用挂袋。

排尿方式和原来不一样。新膀胱没有神经支配，人感觉不到尿意，只能按钟点排尿：术后初期每 2 到 3 小时一次，夜间要定闹钟；排尿时坐着，放松盆底，轻压下腹，排完稍等片刻再排一次，尽量排空。随着储尿囊在几个月里慢慢扩张，间隔可以拉长到 3 到 4 小时。夜间漏尿在头几个月很常见，之后多数人逐步好转，白天控尿一般恢复得更快。有一部分人残余尿排不干净，需要间歇导尿，自己把导尿管经尿道插进去放尿。做新膀胱之前，患者必须先接受这个可能性，并且学会操作。肠黏膜会吸收尿液里的部分成分，新膀胱储尿时间长，血液酸碱平衡和维生素 B12 需要定期复查。

谁适合做新膀胱

第一条是硬条件：肿瘤没有侵犯尿道，手术中尿道切缘的冰冻病理是阴性。这一条不满足，只能改挂袋，没有商量余地。

肾功能要足够好。尿液长时间接触肠黏膜，肾脏排泄能力差的人代谢负担过重，医生会用肌酐和肾小球滤过率划一条线，达不到就建议挂袋。肝功能严重异常、有克罗恩病等肠道疾病或短肠的人，同样不适合。

患者本人也要过关：手部活动和认知能力要能支持自己导尿，意愿上能接受术后几个月的排尿训练和夜间漏尿，也能按时回来复查。年龄本身不是门槛，七十多岁、身体状态好的人做新膀胱并不少见。

身体很弱、手术需要尽量缩短的人，还有一个更简单的选择：输尿管皮肤造口，两根输尿管直接接到腹壁，不用取肠管，手术创伤最小，代价是造口容易狭窄，挂袋也更小一些，医生会在谈话里一并说明。

两种改道的共同点

选了哪一种，都要终身随访。肾功能、电解质、维生素 B12、上尿路有没有积水和结石、尿路感染，都在复查清单里。出现发热伴腰痛，要想到肾盂肾炎，尽快就诊。肿瘤结局主要取决于分期和手术清扫的质量，目前没有证据显示挂袋和新膀胱哪一种能让患者活得更久，区别落在日常生活形态上。

术前谈话时可以问清的几件事

尿道切缘和我的肾功能，够不够做新膀胱的条件；如果术中冰冻结果不允许，备选方案是哪一种；造口标记做在什么位置，夜里怎么接袋；新膀胱的导尿训练由谁教，出院前能不能练会；术后多久复查一次，每次查什么。

签字之前，先去造口门诊摸一摸真实的集尿袋和底盘，看看实物；也可以请医生把新膀胱术后头三个月的排尿时间表写下来。手里有了具体的物件和日程，挂袋和新膀胱就不再是两个抽象名词，选择会踏实得多。